english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Kamica układu moczowego dotyka 1-5%, a w niektórych regionach świata nawet 10% populacji [1,2,3]. W 70-80% przypadków złogi są zbudowane z soli wapnia, głównie szczawianów (50-70%), rzadziej fosforanów (40%). U 10% są to kamienie struwitowe (fosforan magnezowo-amonowy), u 10-20% z kwasu moczowego [1,3]. Często złogi mają mieszaną budowę chemiczną.

W wielu przypadkach przyczyny kamicy nie zostają poznane. Jedną z ważnych, często nierozpoznanych przyczyn kamicy wapniowej, jest pierwotna nadczynność przytarczyc (PNP), która występuje aż u 1-3‰ populacji. Kamica moczowa jest jej typowym objawem. Chorobie tej poświęca się stosunkowo mało uwagi w piśmiennictwie i praktyce urologicznej. Radykalna peratyreoidektomia likwidując hiperkalciurię zwykle hamuje tworzenie złogów w drogach moczowych [4,5,6,7].

Celem pracy jest przedstawienie przypadku wieloletniej kamicy układu moczowego z ciężkim uszkodzeniem nerek i kości w przebiegu nierozpoznanej PNP.

Opis przypadku

Sześćdziesięcioletnią kobietę (nr hist. chor. 931 i 1056/07) przyjęto z oddziału chorób wewnętrznych do Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami we Wrocławiu z podejrzeniem PNP w celu diagnostyki rozsianych zmian osteolitycznych i złamania patologicznego szyjki kości udowej. Wywiad rodzinny, wieku dziecięcego i młodzieńczego nie miały istotnego znaczenia. Od 21 r.ż. występowały napady kolki nerkowej, powikłane zakażeniami dróg moczowych i nerek bakteriami Escherichia coli i Proteus mirabilis. Od 1991 r. co 2-3 lata usuwano kamienie z obu nerek metodą przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL). W kamieniach stwierdzono po 45% szczawianu i fosforanu wapnia oraz 10% struwitu. W 1992 r. po cholecystektomii wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia, prawdopodobnie z powodu dyselektrolitemii. W 1995 r. przebyła nefrektomię prawostronną wskutek roponercza i afunkcji nerki. Napady kolki nerkowej pojawiały się często, a co 2-3 lata złogi kruszono i usuwano operacyjnie. Od 2000 r. wzrosło stężenie kreatyniny (do 2,9 mg/dl), dołączyły się bóle kostne oraz zaburzenia chodu. Od 2004 r. stosowano l-tyroksynę z powodu hipotyreozy. W 2006 r. wystąpił zawał mięśnia sercowego, leczony zachowawczo. Po upadku w 2007 r. nastąpiło przezkrętarzowe złamanie szyjki kości udowej prawej. Stwierdzono osteoporozę, zmiany osteolityczne miednicy i skierowano na oddział internistyczny z podejrzeniem nowotworu. Tu stwierdzono hiperkalcemię, dwudziestokrotne podwyższenie stężenia parathormonu (PTH), normofosfatemię, hiperkreatyninemię i hiperurykemię. Na podstawie USG podejrzewano gruczolaka przytarczycy dolnej prawej (15 x 30 mm). Tomografia komputerowa (TK) wykazała zaawansowany uogólniony zanik kostny, ubytki w kościach miednicy, krzyżowej (średnicy do 5 cm), kręgu L5, główkach i szyjkach kości udowych, spojenia łonowego o gęstości 40-60 j.H, odpowiadające przerzutom lub guzom brunatnym. Z podejrzeniem PNP w sierpniu 2007 roku chorą przyjęto do Kliniki Endokrynologii.

Przy przyjęciu stwierdzono hiperkalcemię 6,0 mEq/l (n. 4,04- 5,1 mEq/l), hiperkalciurię do 27 mEq/24h (n. do 15 mEq/24h), stężenie PTH – 1839 pg/ml (n. do 72 pg/ml), hiperfosfatazję do 1800 U/l (n. do 275 U/l) przy prawidłowym stężeniu fosforanów we krwi i moczu, hiperkreatyninemię 2,64 mg/dl (n. do 1,04 mg/dl ), anemię, hipoproteinemię. Diureza dobowa do 4 litrów, ciężar właściwy moczu do 1,015, białkomocz, leukocyty, świeże erytrocyty luźno zalegały pole widzenia, liczne nabłonki płaskie, wyługowane erytrocyty. Z moczu wyhodowano Serratia marcescens – 106 komórek/ml. Zgodnie z antybiogramem zastosowano cefalosporyny. Ujawniono ciężką osteoporozę – T-score w całym kośćcu poniżej -5 SD, w lewej szyjce kości udowej poniżej -7 SD. Scyntygrafia przytarczyc 99mTc-MIBI wykazała w rzucie poniżej dolnego bieguna prawego płata tarczycy obszar mogący odpowiadać gruczolakowi przytarczycy. W USG stwierdzono nerkę lewą o wymiarze dwubiegunowym 11,4 cm i wrębiastych obrysach zewnętrznych, liczne ziarniste wzmocnienia echa w miąższu – zwapnienia. W kielichu środkowym wzmocnienie echa ze słabym cieniem akustycznym średnicy 0,4 cm, w kielichu górnym – 0,3-0,4 cm. W biegunie dolnym torbiel średnicy 1,7 cm. Układ zbiorczy w całości poszerzony. Konsultujący urolog zalecił zwiększenie podaży płynów, witaminę B6, zakwaszanie moczu Urinalem. Stężenia w surowicy hormonów przysadki, tarczycy, nadnerczy, płciowych, kalcytoniny oraz wydalanie z moczem metoksykatecholamin i aldosteronu były prawidłowe.

Po podaniu płynów, preparatów żelaza, koncentratu krwinek czerwonych usunięto przytarczycę dolną prawą z guzem – gruczolakiem przytarczycy. Stężenie PTH obniżyło się do 295 pg/ml, wystąpiła hipokalcemia (3,8 mEq/l), objawy tężyczkowe (mrowienia, drętwienia rąk, ust, skurcze mięśni). Podawano 10 g wapnia (dożylnie 20 ml 10% glukonolaktobionianu i doustnie 8 g węglanu) i 3 μg alfakalcidolu na dobę, jednak kalcemia była obniżona do 3,5 mEq/l, kalciuria do 3,04 mEq/24 h, a stężenie PTH sięgało 185 pg/ml. Po zwiększeniu dawek wapnia do 12 g/24 h, alfakalcidolu do 4 μg/24 h ustąpiła tężyczka, a kalcemia i kalciuria znormalizowały się, stężenie PTH – 99 pg/ml. Dwa tygodnie po zabiegu w czasie przenoszenia chorej nastąpiło złamanie drugiej szyjki kości udowej. TK potwierdziło obustronne złamanie szyjek kości udowych ze szpotawym ustawieniem w stawach biodrowych; głowy kości udowych głęboko zanurzone w panewkach stawowych, przyparte do stropu panewek ze zniszczeniem chrząstek. W szyjkach kości udowych widoczne 5 mm szczeliny złamania. Ortopeda zalecił postępowanie zachowawcze, a po normalizacji parametrów fosforanowo-wapniowych – leczenie operacyjne. Przez trzy miesiące hospitalizacji stosowano dobowo 12 g wapnia (łącznie ponad 1 kg) pod kontrolą kalcemii, kalciurii i PTH. Obecnie chora jest rehabilitowana w domu i nadal przyjmuje preparaty wapnia, alfadiol pod kontrolą endokrynologa.

Dyskusja

W 60% przypadków PNP występują objawy nerkowe, rzadziej współistnieją objawy kostne (11%) [4,5,6,7]. Opisywana chora miała wszystkie nerkowe następstwa PNP, to jest kamicę moczową, czynnościową moczówkę nerkową na tle hiperkalcemii, a także – rzadziej występującą – wapnicę (nefrokalcynozę). Moczówka nerkowa objawiała się upośledzeniem zagęszczania moczu, poliurią, nykturią i polidypsją wskutek obniżenia wrażliwości receptorów cewkowych na działanie adiuretyny („nerka hiperkalcemiczna”). Hiperkalciuria, szczególnie przy odwodnieniu, zmniejszeniu objętości i zastoju moczu, sprzyja tworzeniu licznych złogów, czasem odlewowych. Zwykle stwierdza się kamicę obustronną, nawrotową, powodującą częste kolki; zazwyczaj podejmuje się wielokrotne leczenie inwazyjne [4,5,6]. Może prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia, roponercza i do niewydolności nerek. Obserwowane tu złogi wapnia odkładające się w zrębie nerek, wokół cewek i w ich ścianach powodują wapnicę nerek, która wiedzie do ich niewydolności. U opisywanej chorej przez prawie czterdzieści lat występowała obustronna, nawrotowa kamica, której powikłania po dwudziestu siedmiu latach doprowadziły do nefrektomii. Następnie w pozostałej nerce kamica była wielokrotnie leczona metodą PCNL.

Rozwój niewydolności nerek zmienia zwykle obraz biochemiczny PNP, często uniemożliwiając jej rozpoznanie. Obniża się kalcemia wskutek nerkowego zmniejszenia produkcji witaminy D3, następuje retencja fosforanów. Trudno podówczas stwierdzić, czy niewydolność nerek jest skutkiem czy też przyczyną hiperparatyreoidyzmu. Czasem, jak u opisywanej chorej, kamicy układu moczowego w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc towarzyszą objawy kostne – osteoporoza, złamania, resorpcja podokostnowa, torbiele, guzy brunatne, rozsiane ogniska osteolityczne. Niekiedy współistnieją także objawy ze strony przewodu pokarmowego, mózgu, mięśni, stawów, sercowo-naczyniowe i oczne [1,2,6,7,8]. Przedstawiana pacjentka miała głównie nerkowe i kostne objawy PNP.

Wczesne rozpoznanie PNP mogłoby zapewne uchronić chorą przed nieodwracalnym uszkodzeniem nerek. Mimo stwierdzenia 90% związków wapnia w składzie kamieni nerkowych chorej, nie było w dokumentacji wyników oznaczeń wapnia, fosforanów i PTH we krwi. Skład kamieni i nawrotowość choroby winny skłonić do diagnostyki w kierunku PNP. Ponieważ objawy z dróg moczowych i nerek są najczęstszą manifestacją PNP, dlatego urologowi i nefrologowi przypada szczególna rola, gdyż pierwsi mogą rozpoznać PNP.

1. Bartoletti R, Cai T, Mondaini N et al: Epidemiology and risk factors in urolithiasis. Urol Int 2007, 79 (suppl 1), 3-7.
2. Trinchieri A: Epidemiology of urolithisis. Arch Ital Urol Androl 1996, 68, 203-249.
3. Ramello A, Vitale C, Marangella M: Epidemiology of nephrolithiasis. J Nephrol 2000, 13 (suppl 3); S45-S50.
4. Porat A, Sherwood LM: Disorders of mineral homeostasis and bone, w: Kohler PO (red): Clinical Endocrinology, A Wiley Medical Publication, John Wiley & Sons, New York, Chichester, Brisbane, Toronto, Singapore, 1986, pp 377-399.
5. Potts JT Jr: Choroby przytarczyc i inne zaburzenia przebiegające z hiperlub hipokalcemią, w Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (red): Interna Harrisona. Lublin,Wydawnictwo Czelej 2006, wyd. 14, t 3, str 3720-3751.
6. Lewiński A: Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej ze szczególnym uwzględnieniem patologii przytarczyc, w Pawlikowski M (red): Zarys endokrynologii klinicznej, Warszawa, PZWL, 1996, 104-133.
7. Mollerup CL, Lindewald H: Renal stones and primary hyperparathyroidism: natural history of renal stone disease after successful parathyroidectomy. World J Surg 1999, 23 (2), 173-175.
8. Netter FH, Kolb FO, Roth SI: Parathyroid disorders and metabolic bone disease, w: The Ciba Collection of Medical Illustrations. Endocrine System and selected metabolic diseases. New York, Ciba Pharmacutical Company, 1981, vol 4, pp 177-187.

Krzysztof Tupikowski
Klinika Urologii
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
tel./fax (071) 733 10 10/09
tupik@epf.pl