english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Uraz o typie nabicia na pal zdarza się, kiedy jakaś część ciała jest penetrowana przez sztywny obiekt i z powodu małej prędkości energia uszkadzająca nie jest duża. Rany tego typu okolicy krocza i odbytu prowadzą zwykle do uszkodzenia odbytnicy i/ lub pęcherza moczowego, a czasami cewki tylnej. Pomyłki diagnostyczne, a w konsekwencji nieodpowiednie leczenie takich ran, mogą prowadzić do powstania bardzo poważnych powikłań, takich jak: ropnie miednicy małej, zwężenia odbytu, nietrzymania stolca lub przetok odbytniczo-pęcherzowych [1]. Urazy tego typu ograniczone wyłącznie do pęcherza moczowego są rzadkie [2], a te, które spowodowały depozyt w postaci ciała obcego, są niezwykle rzadkie [3]. Dlatego też przedstawiamy przypadek izolowanej rany pęcherza moczowego o typie nabicia na pal zadanej prętem metalowym, który wciągnął do pęcherza moczowego nitki ze spodni dżinsowych.

Opis przypadku

Mężczyzna lat 23 przyjęty został w trybie pilnym na oddział urologii z powodu rany kłutej krocza zadanej drutem długości 50 cm i średnicy 5 mm, wykonanym ze stali zbrojeniowej, na który nadział się podczas pracy na budowie. Rana wlotowa znajdowała się na kroczu na lewo od odbytu u podstawy pośladka. Przy przyjęciu stan pacjenta był dobry, poruszał się o własnych siłach, a rana została doraźnie zaopatrzona opatrunkiem przez lekarza pierwszej pomocy. Ponadto lekarz ten założył cewnik Foleya nr 16, z którego otrzymał czysty mocz. Ze względu na podejrzenie wielonarządowego urazu odbytnicy i dróg moczowych przeprowadzono szereg badań diagnostycznych. Rentgenowskie badanie odbytnicy i esicy z kontrastem nie wykazało uszkodzenia jelita grubego, nie wykryto śladów krwi podczas badania przez odbyt. W komputerowej tomografii wykonanej trzy godziny po urazie stwierdzono po stronie lewej niewielki naciek wzdłuż mięśnia dźwigacza odbytu w dół aż do odbytu. Po stronie prawej ta sama okolica – bez patologii. Ściana pęcherza moczowego bez patologii za wyjątkiem okolicy okołopęcherzowej tkanki tłuszczowej w bezpośrednim sąsiedztwie lewego przypęcherzowego odcinka moczowodu, gdzie można było zaobserwować drobne pęcherzyki powietrza. Stercz był bez patologii. Cystografia zwykła i z wypłukaniem kontrastu (wash out) nie wykazały wycieku kontrastu poza pęcherz moczowy. Urografia dożylna wykazała brak zastoju w UKM obu nerek oraz drożność nieposzerzonych moczowodów do pęcherza. W badaniu moczu stwierdzono 50-70 erytrocytów świeżych, ale mocz pobrany był przez cewnik Foleya, założony przez lekarza pierwszej pomocy. Pacjent pozostał na oddziale do obserwacji. W drugiej dobie usunięto cewnik Foleya, a w trzeciej został wypisany w stanie dobrym do domu.

Miesiąc po urazie pacjent zgłosił się do przyklinicznej poradni urologicznej zaniepokojony tym, iż wydał podczas mikcji dwie nitki bawełniane (ryc. 1). W trybie pilnym wykonano cystoskopię, stwierdzając: pojemność pęcherza 300 ml, ujścia moczowodowe bez patologii, w trójkącie pęcherza dokładnie pomiędzy ujściami z niewielkiego obrzęku błony śluzowej wysterczała do pęcherza niebieska nitka o długości około 2 cm. Pacjenta przyjęto na oddział, a następnego dnia w znieczuleniu opisywaną nitkę z trudem usunięto kleszczykami (ryc. 2). Po wydobyciu nitki stwierdzono krater z niewielkim wałowatym obrzękiem śluzówki. Miejsce to skoagulowano kulką. Cewnik Foleya pozostawiono w pęcherzu do trzeciej doby. Pacjent wypisany został do domu bez dolegliwości, a kontrolne badanie ultrasonograficzne i cystoskopowe pęcherza moczowego wykonane po dwóch miesiącach nie wykazało patologii.

Dyskusja

Rany penetrujące, powodujące łączne uszkodzenie odbytnicy i pęcherza moczowego, powikłane mogą być przetokami odbytniczo- pęcherzowymi, ropniami i moczowkrwiakami miednicy małej. Zdarzają się one bardzo rzadko po izolowanych urazach pęcherza albo odbytnicy [4]. Dlatego też niezmiernie ważne jest ustalenie, czy nastąpił uraz izolowany czy wielonarządowy. U opisywanego chorego badania radiologiczne oraz konsultacja chirurga pozwalały wykluczyć ranę wielonarządową.

Rany penetrujące pęcherza moczowego w części zaotrzewnowej mogą przebiegać ze skąpymi objawami lub nawet bezobjawowo, dlatego istnieje możliwość ich przeoczenia. Tak też zdarzyło się u opisywanego chorego; ponadto ściana pęcherza moczowego została przebita od zewnątrz do wewnątrz i w chwili wycofania z pęcherza stalowego pręta mógł zaistnieć mechanizm zastawki zapobiegającej wyciekowi moczu. Jedynym dowodem na to, że pręt uszkodził ścianę pęcherza, okazały się nitki ze spodni dżinsowych, wciągnięte do światła pęcherza.

Cystografia jest wiarygodnym badaniem diagnostycznym uszkodzeń pęcherza moczowego i – mimo że jej dokładność oceniana jest na 95,9% – można przeoczyć rany penetrujące pęcherza moczowego [5]. W przypadku naszego chorego największe znaczenie miałoby odtworzenie lub zobrazowanie trajektorii wniknięcia stalowego drutu (np. zdjęcie rentgenowskie z ciałem obcym), niestety został on usunięty zanim wykonano badania diagnostyczne.

Komputerowa tomografia sugerowała możliwość uszkodzenia lewego moczowodu, ale nie zostało to potwierdzone, dokładniejszą w takim przypadku, urografią.

Krwiomocz, nawet jeżeli jest on tylko mikroskopowy, stanowi ważny objaw nasuwający podejrzenie uszkodzenia dróg moczowych, aczkolwiek nie jest to objaw stały [6]. U opisywanego chorego stwierdzono wprawdzie ertytrocyturię rzędu 50-70, ale badanie moczu zostało wykonane po założeniu do pęcherza cewnika Foleya, i dlatego uznano, iż może mieć związek z podrażnieniem błony śluzowej przez cewnik.

Wydaje jednak, że w każdym wypadku etytrocyturii, gdy w wywiadzie zaistniało podejrzenie urazu pęcherza, nawet jeżeli badania obrazowe tego nie potwierdziły, należy wykonywać cystoskopię.

1. Franko ER, Ivatury RR, Schwalb DM: Combined penetrating rectal and genitourinary injuries: a challenge in management. J Trauma 1993, 34, 347-353.
2. Martin HS, Kirk RM: Perforating bladder injury by impalement. Br J Clin Pract 1966, 20, 652-653.
3. Poulton TL, Wessells H: Delayed presentation of an intravesical foreign body 6 years after impalement injury. J Urol 2003, 169, 1792.
4. Crispen PL, Kansas BT, Pieri PG et al: Immediate postoperative complications of combined penetrating rectal and bladder injuries. J Trauma 2007, 62, 325-329.
5. Tanuma Y, Horita H, Kadono M: Extraperitoneal bladder rupture secondary to rectal impalement. Int J Urol 2001, 8, 634-636.
6. Liu XS, Wang X, Zhang YD: Diagnosis and treatment of penetrating wounds through the anorectum and urinary bladder or posterior urethra. Chin Med J 2006, 20, 339-341.

Wojciech Szewczyk
Kliniczny Oddział Urologii ŚUM
Plac Medyków 1
41-200 Sosnowiec
tel. (032) 368 25 11
aprajsner@dotcom-sc.com.pl