Wprowadzenie
Uraz o typie nabicia na pal zdarza się, kiedy jakaś część ciała
jest penetrowana przez sztywny obiekt i z powodu małej prędkości
energia uszkadzająca nie jest duża. Rany tego typu okolicy
krocza i odbytu prowadzą zwykle do uszkodzenia odbytnicy i/
lub pęcherza moczowego, a czasami cewki tylnej. Pomyłki diagnostyczne,
a w konsekwencji nieodpowiednie leczenie takich
ran, mogą prowadzić do powstania bardzo poważnych powikłań,
takich jak: ropnie miednicy małej, zwężenia odbytu, nietrzymania
stolca lub przetok odbytniczo-pęcherzowych [1]. Urazy
tego typu ograniczone wyłącznie do pęcherza moczowego
są rzadkie [2], a te, które spowodowały depozyt w postaci ciała
obcego, są niezwykle rzadkie [3]. Dlatego też przedstawiamy
przypadek izolowanej rany pęcherza moczowego o typie nabicia
na pal zadanej prętem metalowym, który wciągnął do pęcherza
moczowego nitki ze spodni dżinsowych.
Opis przypadku
Mężczyzna lat 23 przyjęty został w trybie pilnym na oddział
urologii z powodu rany kłutej krocza zadanej drutem długości
50 cm i średnicy 5 mm, wykonanym ze stali zbrojeniowej,
na który nadział się podczas pracy na budowie. Rana wlotowa
znajdowała się na kroczu na lewo od odbytu u podstawy
pośladka. Przy przyjęciu stan pacjenta był dobry, poruszał się
o własnych siłach, a rana została doraźnie zaopatrzona opatrunkiem
przez lekarza pierwszej pomocy. Ponadto lekarz ten
założył cewnik Foleya nr 16, z którego otrzymał czysty mocz.
Ze względu na podejrzenie wielonarządowego urazu odbytnicy
i dróg moczowych przeprowadzono szereg badań diagnostycznych.
Rentgenowskie badanie odbytnicy i esicy z kontrastem
nie wykazało uszkodzenia jelita grubego, nie wykryto śladów
krwi podczas badania przez odbyt. W komputerowej tomografii
wykonanej trzy godziny po urazie stwierdzono po stronie lewej
niewielki naciek wzdłuż mięśnia dźwigacza odbytu w dół aż
do odbytu. Po stronie prawej ta sama okolica – bez patologii.
Ściana pęcherza moczowego bez patologii za wyjątkiem okolicy
okołopęcherzowej tkanki tłuszczowej w bezpośrednim sąsiedztwie
lewego przypęcherzowego odcinka moczowodu, gdzie
można było zaobserwować drobne pęcherzyki powietrza. Stercz
był bez patologii. Cystografia zwykła i z wypłukaniem kontrastu
(wash out) nie wykazały wycieku kontrastu poza pęcherz moczowy.
Urografia dożylna wykazała brak zastoju w UKM obu nerek
oraz drożność nieposzerzonych moczowodów do pęcherza.
W badaniu moczu stwierdzono 50-70 erytrocytów świeżych, ale
mocz pobrany był przez cewnik Foleya, założony przez lekarza
pierwszej pomocy. Pacjent pozostał na oddziale do obserwacji.
W drugiej dobie usunięto cewnik Foleya, a w trzeciej został wypisany
w stanie dobrym do domu.
Miesiąc po urazie pacjent zgłosił się do przyklinicznej poradni
urologicznej zaniepokojony tym, iż wydał podczas mikcji dwie
nitki bawełniane (ryc. 1). W trybie pilnym wykonano cystoskopię,
stwierdzając: pojemność pęcherza 300 ml, ujścia moczowodowe
bez patologii, w trójkącie pęcherza dokładnie pomiędzy ujściami
z niewielkiego obrzęku błony śluzowej wysterczała do pęcherza
niebieska nitka o długości około 2 cm. Pacjenta przyjęto na oddział,
a następnego dnia w znieczuleniu opisywaną nitkę z trudem usunięto
kleszczykami (ryc. 2). Po wydobyciu nitki stwierdzono krater
z niewielkim wałowatym obrzękiem śluzówki. Miejsce to skoagulowano
kulką. Cewnik Foleya pozostawiono w pęcherzu do trzeciej
doby. Pacjent wypisany został do domu bez dolegliwości, a kontrolne
badanie ultrasonograficzne i cystoskopowe pęcherza moczowego
wykonane po dwóch miesiącach nie wykazało patologii.
Dyskusja
Rany penetrujące, powodujące łączne uszkodzenie odbytnicy
i pęcherza moczowego, powikłane mogą być przetokami odbytniczo-
pęcherzowymi, ropniami i moczowkrwiakami miednicy
małej. Zdarzają się one bardzo rzadko po izolowanych urazach
pęcherza albo odbytnicy [4]. Dlatego też niezmiernie ważne
jest ustalenie, czy nastąpił uraz izolowany czy wielonarządowy.
U opisywanego chorego badania radiologiczne oraz konsultacja
chirurga pozwalały wykluczyć ranę wielonarządową.
Rany penetrujące pęcherza moczowego w części zaotrzewnowej
mogą przebiegać ze skąpymi objawami lub nawet bezobjawowo,
dlatego istnieje możliwość ich przeoczenia. Tak też
zdarzyło się u opisywanego chorego; ponadto ściana pęcherza
moczowego została przebita od zewnątrz do wewnątrz
i w chwili wycofania z pęcherza stalowego pręta mógł zaistnieć
mechanizm zastawki zapobiegającej wyciekowi moczu. Jedynym
dowodem na to, że pręt uszkodził ścianę pęcherza, okazały się
nitki ze spodni dżinsowych, wciągnięte do światła pęcherza.
Cystografia jest wiarygodnym badaniem diagnostycznym uszkodzeń
pęcherza moczowego i – mimo że jej dokładność oceniana jest
na 95,9% – można przeoczyć rany penetrujące pęcherza moczowego
[5]. W przypadku naszego chorego największe znaczenie miałoby
odtworzenie lub zobrazowanie trajektorii wniknięcia stalowego
drutu (np. zdjęcie rentgenowskie z ciałem obcym), niestety został on
usunięty zanim wykonano badania diagnostyczne.
Komputerowa tomografia sugerowała możliwość uszkodzenia
lewego moczowodu, ale nie zostało to potwierdzone, dokładniejszą
w takim przypadku, urografią.
Krwiomocz, nawet jeżeli jest on tylko mikroskopowy, stanowi
ważny objaw nasuwający podejrzenie uszkodzenia dróg moczowych,
aczkolwiek nie jest to objaw stały [6]. U opisywanego
chorego stwierdzono wprawdzie ertytrocyturię rzędu 50-70, ale
badanie moczu zostało wykonane po założeniu do pęcherza
cewnika Foleya, i dlatego uznano, iż może mieć związek z podrażnieniem
błony śluzowej przez cewnik.
Wydaje jednak, że w każdym wypadku etytrocyturii, gdy
w wywiadzie zaistniało podejrzenie urazu pęcherza, nawet jeżeli
badania obrazowe tego nie potwierdziły, należy wykonywać
cystoskopię.