Leczenie operacyjne z zabezpieczeniem hemostazy
zaklemowaniem śródoperacyjnym tętnic biodrowych
wewnętrznych w przypadku olbrzymiego,
dopełniającego naczyniaka jamistego moszny i krocza Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/3.
autorzy
-
Adam Kwinta, Roman Rachtan, Tomasz Mrowiecki
- Ośrodek Diagnostyczno-Leczniczy „Chirurgia Jednego Dnia” Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie
słowa kluczowe
-
moszna naczyniak jamisty nietypowa operacja
streszczenie
- Naczyniaki głębokie moszny są niezwykle rzadko spotykane, w 90% przypadków zanikają u chorych do 7. roku życia. Leczenie operacyjne
- zwykle podejmuje się w wieku dziecięcym, dlatego tak rzadko stwierdza się ich obecność u osób dorosłych. Przedstawiono
- przypadek bardzo dużego naczyniaka jamistego moszny, który charakteryzował się mechanizmem okresowego dopełniania krwią. Ze
- względu na rozmiary i obawę krwotoku z naczyń żylnych o dużym kalibrze, guz usunięto chirurgicznie w czasowym zaklemowaniu
- tętnic biodrowych wewnętrznych.
Wprowadzenie
Naczyniaki jamiste moszny są rzadkimi guzami, które należy
brać pod uwagę przy diagnostyce różnicowej wodniaka jądra.
Zmiany rozwojowe układu naczyniowego cechuje olbrzymia
różnorodność, co sprawia, że trudno jest określić wyraźne granice
między poszczególnymi typami zaburzeń rozwojowych.
Najpowszechniej akceptowany podział, opierający się na patogenezie
zmian, wyróżnia następujące kategorie:
1. naczyniaki,
2. wady naczyniowe: a – wady tętniczo-żylne, b – wady
żylne [1].
Naczyniaki spotyka się u około 10% dzieci w okresie niemowlęcym,
trzy do pięciu razy częściej u dziewczynek, a spośród
nich 20% to naczyniaki mnogie. Są to najczęściej naczyniaki
powierzchowne. Naczyniaki głębokie moszny są niezwykle
rzadko spotykane i mają tendencję do zanikania w 90% przypadków
do siódmego roku życia chorego. Dlatego ich obecność
u osób dorosłych jest zjawiskiem niezwykle rzadkim, zwłaszcza
że operacje przeprowadza się częściej w wieku dziecięcym.
W niniejszej pracy opisano przypadek chorego z olbrzymim naczyniakiem
moszny; naczyniak zwiększał swoją objętość dając
duże dolegliwości bólowe. Nie można było podejrzewać wady
tętniczo-żylnej lub żylnej.
Opis przypadku
Chory i wywiad
Chory D. L. lat 71, nr hist. chor. 1997/07 (pobyt: od 16. 04.
do 04. 05. 2007 r.). Naczyniak moszny stwierdzono u chorego
w siódmym roku życia – rozpoznaznie związane z przebytym urazem
moszny, nie dawał przez lata większych dolegliwości. Od kilkunastu
miesięcy zauważył stopniowe powiększenie się zawartości
worka mosznowego. W ciągu ostatnich tygodni kilka epizodów
znacznego zwiększenia objętości moszny i uwypuklenie
tkanek miękkich krocza w kierunku odbytu, połączone z silnym
bólem, nieustępującym po zastosowaniu dostępnych środków
przeciwbólowych. Z powodu takiego ostrego epizodu bólowego
zgłosił się do Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie.
Badanie urologiczne
Chory cierpiący z silnymi bólami w zakresie moszny, krocza,
miednicy mniejszej, promieniującymi do wewnętrznej strony obu
ud. Stan miejscowy: moszna znacznie powiększona, wielkości
głowy noworodka, pod napiętą skórą rysują się znacznie powiększone
naczynia żylne. Oba jądra fizykalnie bez zmian; zepchnięte
przez guz do wylotów kanałów pachwinowych. Bolesne uwypuklenie
skóry krocza aż do odbytu. Per rectum: stercz powiększony,
gładki, elastyczny, tkliwy. Brzuch bez oporów patologicznych
i objawów otrzewnowych, perystaltyka prawidłowa.
Podano środki przeciwbólowe i wykonano doraźne badania
USG moszny – rozpoznano olbrzymi naczyniak moszny i krocza.
Chorego przyjęto do szpitala, zlecono wykonanie angio CT
jamy brzusznej i zakwalifikowano do operacji w trybie planowym.
Angio CT miednicy mniejszej (14. 04. 2007 r.): rozległy,
niejednorodny guz w worku mosznowym, obejmujący skórę,
ze zwapnieniami i niewielką ilością naczyń kontrastujących w fazie
tętniczej. Guz przylega bezpośrednio i częściowo otacza oba
jądra przemieszczone ku górze oraz zchodzi na krocze, gdzie
przylega od dołu do opuszki i nasady prącia. Penetracji do jamy
miednicy mniejszej nie ujawniono.
Opis operacji
Z cięcia środkowego otwarto jamę brzuszną i po nacięciu
tylnej blaszki otrzewnej wypreparowano tętnice biodrowe wraz
z podziałem. Tętnice biodrowe wewnętrzne zamknięto, tętnice
biodrowe wspólne pozostawiono na tasiemkach. Następnie
z cięcia na mosznie i kroczu do okolic odbytu wycięto w całości
naczyniak jamisty, który całkowicie zniszczył przegrodę moszny.
W jednym bloku wycięto z naczyniakiem płat skóry moszny,
będącej w nadmiarze. Jądra umieszczono w pozostałej części
moszny. Następnie usunięto jednoczasowo zaciski naczyniowe
z tętnic biodrowych wewnętrznych i skontrolowano hemostazę.
Okolicę krocza i moszny zdrenowano i zeszyto. Warstwowo zeszyto
powłoki jamy brzusznej.
Badanie histopatologiczne
Badanie histopatologiczne nr 31402 w dn. 27. 04. 2007 r.
wykonał dr hab. med. Janusz Ryś.
Guz o wymiarach 17 x 11 x 8 cm pokryty płatem skóry 11
x 6,5 cm. Na przekrojach guz zbudowany z licznych, poszerzonych
naczyń krwionośnych, wypełnionych skrzepami krwi. Histopat.:
Angiomatosis cutis, telae subcutaneae et telae musculariss.
Rozrost tworzą naczynia krwionośne typu jamistego.
Dyskusja
Po raz pierwszy naczyniaka moszny opisał Boullay w 1851
roku [2]. Keret i wsp. publikowali w 1990 roku opisy czterdziestu
trzech przypadków, a w 2002 roku Mitsuhashi ze wsp. opisali
trzeci przypadek tego schorzenia w Japonii u 65-letniego
pacjenta [2,3].
Występowanie naczyniaków zbudowanych z naczyń żylnych
lub limfatycznych opisywano w różnych narządach układu moczowo-
płciowego człowieka. Zmiany te lokalizują się w nerce,
pęcherzu moczowym, prąciu [4,5,6,7]. Naczyniaki męskich narządów
płciowych stanowią 1% wszystkich naczyniaków [8].
Opis powyższego przypadku autorzy przedstawiają ze względu
na rzadkość występowania samego naczyniaka jamistego
w obrębie moszny [8,9], jego rozmiary i niespotykane w dostępnym
nam piśmiennictwie okresowe dopełnianie guza krwią, które
wiązało się ze znacznym zwiększeniem jego objętości. Jeden
z tych epizodów, połączony z silnymi bólami, stał się powodem
hospitalizacji chorego w trybie pilnym z rozpoznaniem „ostrej
moszny”. Stopniowe powiększanie się rozmiarów guza opisywano
wcześniej i było ono związane ze stanem zapalnym lub
krwawieniem wywołanym ostrą trombocytopenią w przebiegu
zespołu Kasabach-Meritta [10,11]. Opisywany przez nas guz
spełnia kryterium naczyniaka, jako zmiany wrodzonej, której rozwój
zależy od wpływów hormonalnych. Za rozwój naczyniaków
ma odpowiadać estradiol-17-B [8,12]. Ze względu na wielkość
i ostry charakter dolegliwości u naszego chorego w grę wchodziło
jedynie leczenie chirurgiczne. Badanie angio-CT nie ujawniło
wprawdzie penetracji guza do miednicy mniejszej, ale rozmiary
guza 17 x 11 x 8 cm, przekrój naczyń żylnych (5-8 mm),
mechanizm dopełniania krwią, budzący podejrzenie obecności
przetok tętniczo-żylnych, niosły prawdopodobieństwo krwotoku
w trakcie operacji. Wobec tych szczególnych (jak dla operacji
na mosznie) warunków i kwalifikacji przypadku jako ostry, guz
usunięto po uprzednim czasowym zaklemowaniu tętnic biodrowych
wewnętrznych. Umożliwiło to bezkrwawe oddzielenie
guza od cewki moczowej i jąder (naczyniak zniszczył całkowicie
przegrodę moszny) oraz wykonanie dokładnej hemostazy przy
minimalnej utracie krwi.
piśmiennictwo
- Pietura R: Zaburzenia rozwojowe układu naczyniowego. Angiologia. PZWL. Warszawa 2004; 481-490
- Keret D, Kam I, Ben-Arich Y, Hashmonai M: Scrotal cavernous haemangioma with a family history of cutaneus angioma. J Soc Med 1990, 83, 402-403.
- Mitsuhashi M, Harima M, Kobayakawa H, Asakawa: Racemose hemangioma of the scrotum: a case report. Hinyokika Kiyo 2002, 48, 8, 503-506.
- Krakowski J, Latała J, Byrski L, Nowak J: Naczyniak jamisty z jednoczesną kamicą nerki. Urol Pol 1993, 46, 2, 58-59.
- Szydełko T, Apoznański W, Dembowski J i in: Jamisty naczyniak chłonny nerki. Urol Pol 1997, 2, 62.
- Szynaka P, Zoch-Zwierz WM, Owsiejczuk P: Naczyniak jamisty pęcherza moczowego u ośmioletniej dziewczynki. Urol Pol 2006, 1,63-65.
- Zaleska-Dorobisz U, Jaworski W, Koltowska A, Moroń K: Scrotal and retroperitoneal lymphangioma of a 12-year-old boy: case report. Pol J Radiol 2005, 2, 90-92.
- Szcześniak C, Czaplicki M: Naczyniak jamisty moszny jako rzadka przyczyna krwawienia z dróg moczowych. Urol Pol 1997, 1, 87-88.
- Cooper TP, Anderson RG, Chapman WH: Hemangioma of the scrotum: a case report, review and comparition with varicocele. J Urol 1974, 112, 623.
- Zdrojowy R: Komentarz do pracy: Naczyniak jamisty moszny jako rzadka przyczyna krwawienia z dróg moczowych. Urol Pol 1997, 1, 89-90.
- Kasabach HH, Meritt KK: Capillary hemangioma with extensive purpura. Am J Dis Child 1940,59, 1063.
- Sasaki GH, Pang CY, Whitlif JL: Pathogenesis and treatment of infant skin strawberry hemangiomas: clinical and in vitro studies of hormonal effects. Piast Reconstr Surg 1984, 73, 359.
adres autorów
Adam Kwinta
Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego
31-061 Kraków
ul. Trynitarska 11
tel. (012) 430 57 74
quintus.a1@wp.pl
|