english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Łagodny rozrost stercza dotyczy około 70% mężczyzn powyżej 60. roku życia i 90% mężczyzn powyżej 80. roku życia. W badaniach sekcyjnych mężczyzn w przedziale wieku od 60 do 70 lat BPH stwierdzono u 80% badanych. Na podstawie badań statystycznych wykazano, że na objawy łagodnego rozrostu stercza uskarża się około 31% męż- czyzn powyżej 50. roku życia i co najmniej 50% mężczyzn powyżej 60. roku życia. Około 20% mężczyzn powyżej 50. roku życia w USA poddaje się chirurgicznemu leczeniu BPH z powodu utrudnionej mikcji i objawów przeszkodowych w odpływie moczu.

Dzięki rozpowszechnionym badaniom ultrasonograficznym układu moczowo-płciowego, stwierdza się zmiany rozrostowe w sterczu u ponad 80% mężczyzn powyżej 70. roku życia. Łagodnym rozrostem stercza jest dotkniętych w naszym kraju ponad 1,5 miliona mężczyzn, ale tylko część z nich wymaga leczenia zabiegowego [1]. Według Rśrhborna [2] w USA w zakresie leczenia BPH zaobserwowano spadek o 45% liczby zabiegów operacyjnych w latach dziewięćdziesiątych w stosunku do lat osiemdziesią- tych. Spowodował on jednak w następnym okresie u 39% leczonych farmakologicznie mężczyzn z bardziej nasilonymi objawami z dolnego odcinka układu moczowego (LUTS) wdrożenie odroczonego leczenia operacyjnego po czterech latach.

Według danych konsultanta krajowego z dziedziny urologii w 1994 roku leczeniu zabiegowemu w Polsce zostało poddanych prawie 12 tysięcy mężczyzn, a w 2000 - około 20 tysięcy [3]. Pozostali wymagali leczenia farmakologicznego, minimalnie inwazyjnego lub jedynie bacznej obserwacji.

Leczeniem z wyboru w zaawansowanym okresie choroby jest elektroresekcja przezcewkowa gruczolaka stercza (złoty standard). TURP cechuje: skuteczność, niska częstość powikłań, akceptowalne koszty [3]. Wprowadzenie technik laserowych do medycyny spowodowało rozwój metod leczenia zabiegowego BPH [4]. Wzbogacony o kryształ potasowo-tytanowo-fosforowy laser KTP systemu Niagara jest nowym narzędziem do leczenia BPH [5].

Materiał i metoda

Od sierpnia 2003 do lipca 2004 roku u 58 mężczyzn (w wieku od 55 do 79 lat) chorych na BPH, wykonano fotoselektywną waporyzację stercza (PVP - photoselective vaporisation of the prostate), stosując laser KTP o mocy 80 wat, generujący światło o długości fali λ=532 nm. OEwiatło lasera absorbowane w hemoglobinie powoduje powierzchowną hemostazę oraz natychmiastową i kompletną ablację tkanki stercza (strefa waporyzacji 0,8 mm w ułamku sekundy). Wskutek natychmiastowego zamknięcia światła naczyń nie dochodzi w trakcie zabiegu do absorbcji płynu płuczącego. U chorych zakwalifikowanych do leczenia wykonano: badanie palcem przez odbytnicę (DRE), ultrasonografię przezodbytniczą stercza (TRUS), oznaczenie specyficznego antygenu sterczowego (PSA) i cystoskopię, a także uroflowmetrię. U dwóch chorych leczonych antykoagulantami przerwano terapię tydzień przed leczeniem PVP. Przed rozpoczęciem leczenia chorzy odpowiedzieli na ankietę International Prostatic Symptoms Score (I-PSS) i jakości życia (QoL - quality of life). Analizie poddano 32 chorych, u których okres obserwacji po zabiegu PVP trwał dłużej niż 12 tygodni (od 12 do 30 tygodni). Objętość stercza analizowanych chorych, określana za pomocą przezodbytniczej ultrasonografii (TRUS), wahała się od 31 do 136 cm3. PSA u 26 analizowanych chorych nie było wyższe od 4 ng/ml (od 0,78 ng/ml do 3,92 ng/ml). U pozosta łych czterech wartości PSA były niższe od 10 ng/ml (od 7,41 ng/ml do 9,23 ng/ml). Określony stosunek wolnego PSA (fPSA) do całkowitego PSA (tPSA) u wszystkich analizowanych przewyższał 20%. U chorych, u których wartości tPSA przekraczały 4 ng/ml, w TRUS nie stwierdzono występowania obszarów mogących sugerować obecność nowotworu stercza, jednakże wykonano sekstantowe biopsje stercza. W uzyskanych wycinkach nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych. IPSS określono u wszystkich powyżej 24 punktów (od 24 do 29), a QoL powyżej 3 (od 3 do 5). Przed podjęciem leczenia u wszystkich zakwalifikowanych wykonano badanie przepływu cewkowego. Maksymalny przepływ cewkowy w analizowanej grupie wahał się od 7,2 do 14,1 ml/s (średnio 9,3 ml/s).

Wyniki

Okres obserwacji zakwalifikowanych do analizy operowanych metodą fotoselektywnej waporyzacji stercza wahał się od 4 do 30 tygodni. W zależności od wielkości operowanego stercza czas trwania zabiegów wynosił od 11 do 25 minut (średnio 17). Wielkość podanej energii mieściła się w granicach 9425 - 49254 J. Bezpośrednio po zabiegu pozostawiono cewnik Foleya tylko u jednego chorego. U dwóch chorych, ze względu na trudności w oddaniu moczu w kilka godzin po zabiegu, wykonano cewnikowanie jednorazowe w pierwszej dobie po zabiegu. U dwóch chorych obserwowano podwyższenie ciepłoty ciała do 38°C w pierwszej dobie po zabiegu, zmuszające do podania leków przeciwgorączkowych. U jednego chorego, u którego wystą- piły trudności z wprowadzeniem cystoskopu, w pierwszej dobie po zabiegu pojawiło się krwawienie z cewki moczowej, założono cewnik do pęcherza, usunięty w drugiej dobie. U wszystkich po zabiegu występowały objawy dyzuryczne o różnym stopniu nasilenia, które likwidowano lekami przeciwzapalnymi i rozkurczowymi. Powikłaniem wymagają- cym hospitalizacji był występujący w siódmej dobie po zabiegu krwiomocz. U dwóch chorych był on masywny i wymaga ł pozostawienia cewnika Foleya i stałego płukania pęcherza przez kilka godzin; tych pacjentów hospitalizowano. Dwóch pozostałych po wypłukaniu pęcherza i podaniu leków przeciwkrwotocznych powróciło do domu. U jednego chorego, cztery tygodnie po PVP, wykonano przezcewkową elektroresekcję stercza ze względu na liczne incydenty zatrzymania moczu. U wszystkich leczonych PVP określono IPSS, obserwując jego zmniejszenie się po czterech tygodniach średnio o 4 punkty, a po 12 tygodniach o 9 punktów. Na wykresie I przedstawiono zmiany wartości I-PSS cztery tygodnie oraz dwanaście tygodni po przeprowadzonym zabiegu PVP. Wskaźnik jakości życia również zmniejszył się i u wszystkich nie przekroczył dwóch punktów już po czterech tygodniach. Określony po czterech tygodniach od zabiegu maksymalny przepływ cewkowy uległ wzrostowi, wahając się od 11,3 do 17,1 ml/s. Maksymalny przepływ cewkowy po czterech tygodniach od PVP wahał się od 11,3 do 17,1 ml/s, natomiast po dwunastu tygodniach - od 15,1 do 22,8 ml/s. Zmiany wartości maksymalnego przepływu cewkowego przed zabiegiem oraz 4 i 12 tygodni po zabiegu PVP przedstawiono na wykresie II.

Omówienie

Około 90% chorych na BPH jest leczonych metodą przezcewkowej elektroresekcji stercza [3]. Głównym motywem poszukiwania nowych sposobów postępowania z chorymi na BPH jest potrzeba ograniczenia inwazyjności zabiegowego leczenia tego schorzenia, w celu zmniejszenia możliwości występowania powikłań. Wprowadzenie technik laserowych wywołało gwałtowny rozwój metod leczenia [4]. Zaletą laseroterapii jest niewystępowanie krwawienia zarówno w czasie, jak i po zabiegu. Wiązka światła laserowego powoduje bowiem martwicę tkanki sterczowej do głębokości 15 mm przy zastosowaniu lasera o mocy 40 W(no contact laser) lub odparowanie powierzchownych warstw stercza i oparzenie tkanek głębiej leżących. Zbliżenie włókna laserowego do koagulowanej powierzchni zwiększa objętość odparowanej tkanki w trakcie jednego impulsu (contact laser) [6].

Stosuje się kilka metod niszczenia tkanki stercza laserem:

- Przezcewkowa śródtkankowa koagulacja laserowa (ILCP - interstitial laser coagulation of the prostate) polega na umieszczeniu włókna laserowego śródtkankowo przez wkłucie światłowodów zakończonych igłą, bezpośrednio w tkankę gruczolaka od strony cewki w czasie uretrocystoskopii albo przez krocze. Przesyłane przez włókno laserowe światło o odpowiedniej mocy niszczy tkankę gruczolaka stercza [7].

- Przezcewkowa aplikacja energii laserowej pod kontrolą USG (TULAP - transurethral ultrasound - quided laser - induced ablation of the prostate). W metodzie tej wykorzystuje się dwuczęściową 7,5 MHz sektorową głowicę ultrasonograficzną i światłowód z pryzmatem załamują- cym światło laserowe. Umożliwia to kontrolę napromieniania światłem laserowym całego obwodu cewki i stercza na monitorze USG. Stosuje się energię lasera o mocy 30-40 W [4, 6].

- VLAP (visual laser ablation of the prostate) wykonywany pod kontrolą wzroku przez okular cystoskopu wyposa- żonego w filtr lub z wykorzystaniem monitora. Sondą jest światłowód, zakończony pozłacaną płytką, która umożliwia załamanie promieniowania laserowego pod kątem 90 stopni. Stosuje się energię 60 W [ 8].

- HoLEP (holmium laser enucleation of the prostate) wykonywany pod kontrolą wzroku. Laserem nacina się stercz w precyzyjnie określonych miejscach i wyłuszcza go od torebki, a następnie rozdrabnia za pomocą lasera lub odpowiedniego urządzenia, i usuwa z pęcherza [9,10].

Ostatnio zastosowano wysokśnergetyczny laser KTP (80 W) powodujący dzięki specjalnym impulsom bezkrwawe odparowanie tkanki stercza [11]. Wielką zaletą jest możliwość niepozostawienia cewnika po zabiegu oraz wytworzenie kanału jak po TURP [11,12]. Zabiegi PVP, ze względu na moż- liwość nie pozostawienia cewnika po zabiegu oraz nie występującą ejakulację wsteczną, są przeznaczone dla młodych chorych, aktywnych seksualnie i pracujących, u których wielkość stercza nie przekracza 100 ml [13,14]. Metoda poddawana jest pierwszym doświadczeniom, wymaga dokładnego opracowania, jednak uzyskane wyniki dają nadzieję na traktowanie jej jako metody mogącej zastąpić TURP.

Wnioski

1. Fotoselektywna waporyzacja stercza u wszystkich analizowanych 32 chorych spowodowała zmniejszenie subiektywnych objawów przeszkodowych w okresie powy żej 12 tygodni po zabiegu.

2. Fotoselektywna waporyzacja stercza spowodowała zwiększenie maksymalnego przepływu cewkowego u analizowanych chorych w okresie powyżej 12 tygodni po zabiegu.

3. Krótki okres obserwacji nie pozwala na wysnucie ostatecznych wniosków, jednakże uzyskane wyniki należy uznać za zachęcające do dalszych prób stosowania PVP u chorych z BPH.

1. Borówka A: Zabiegowe nieoperacyjne leczenie łagodnego rozrostu stercza. Medycyna 2000 1993; 41/42: 24-31.
2. Rśhrborn CG: Standard surgical interventions TUIP/TURP/OPSU. Textbook of Benign Prostatic Hyperplasia. Kirby R, Oxford, Isis Medical Media, 1996, 341-375.
3. Borówka A: Łagodny rozrost stercza - uwarunkowania embriogenetyczne, aspekt strukturalny i etiologia choroby. Medycyna 2000 1993; 41/42: 4-8.
4. Lepor H, Lowe FC: Evaluation and nonsurgical management of benign prostatic hyperplasia. Campbell`s Urology. 8th Edition, pod red: Walsh PC, Saunders Comp, 2002, Vol. 2, Chapter 39, 1337- 1378.
5. Kunzman RS, Malek Rs, Barrett DM: High-power potassium titanyl phosphate laser vaporization prostatectomy. Mayo Clin Proc 1998; 73 (8): 798-801.
6. Gibbons RP, Altwein JE, Bruskewitz RC at al: Surgical and Laser Treatment. In Proceedings The 3rd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Monaco 1995, SCI Ltd. 1996, 469-486.
7. Norby B, Nielsen HV, Frimodt-Moller PC: Transurethral interstitial laser coagulation of the prostate and transurethral microwave thermotherapy vs transurethral resection or incision of the prostate: results of a randomized, controlled study in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Brit J Urol Int 2002; 90: 853-862.
8. Shingleton WB, Terrell F, Renfrś L et al: A randomized prospective study of laser ablation of the prostate versus transurethral resection of the prostate in men with benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 54 (6): 1017-1021.
9. Mottet N, Anidjar M, Bourdon O et al: Randomized comparision of transurethral electroresection and holmium: YAG laser vaporisation for symptoms of benign prostatic hyperplasia. J Endourol 1999; 13 (2): 127-130.
10. Hurie R, Vavassori I, Piccinelli A et al: Holmium laser enucleation of the prostate combined mechanical morcellation in 155 patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 2002; 60 (3): 449-453.
11. Malek RS, Barrett DM, Kuntzman RS: High power potassium-titanyl- phosphate (KTP/532) vaporisation prostatectomy: 24 hours later. Urology 1998; 51 (2): 254-256.
12. Shingleton WB, Terrell F, Renfrś L et al: Low-power v high-power KTP laser: improved methods laser ablation of prostate. J Endourol 1999; 13 (61): 49-52.
13. Hai MA, Malek RS: Photoselective vaporisation of the prostate: initial experience with a new 80 W KTP laser for the treatment benign prostatic hyperplasia. J Endourol 2003; 17 (2): 93-96.
14. Malek RS, Kunzman RS, Barrett DM: Hihg power potassium-titanyl- phosphate vaporized prostatectomy. J Urol 2000; 163 (6): 1730- 1733.

Marek Lipiński
Klinika Urologii z Pracownią Litotrypsji UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź