english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Cel pracy

Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia dyssynergizmu wypieracz-zwieracz (DSD) przy tymczasowym użyciu stentu cewkowego.

Materiał i metodyka

Między lutym 1994 a czerwcem 2003 r. stu czterdziestu siedmiu mężczyzn w średnim wieku 41,3 roku (±14,3) z dyssynergizmem wypieracz-zwieracz leczono przy użyciu stentu zakładanego czasowo w miejscu zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Przyczyną dysfunkcji neurogennej była tetraplegia w 85 przypadkach, stwardnienie rozsiane w 24 i paraplegia w 21 przypadkach. W 130 przypadkach użyto stentu wewnętrznego typu Nissekorn firmy Bard, a w 17 – stentu typu Diabolo firmy Pogres. Pacjenci albo odmówili okresowego, przerywanego samocewnikowania albo nie byli w stanie wykonywać tej czynności. W każdym przypadku DSD wykazano badaniem urodynamicznym.

Wyniki

Średni czas utrzymywania stentu wyniósł 10,15 (±16,07) miesiąca. Po tymczasowym szynowaniu cewki dziewięćdziesięciu dwóch pacjentów leczono stentem założonym na stałe stent typu Ultraflex, Boston, Scientifics, siedmiu chorych rozpoczęło samocewnikowanie, dwunastu pacjentom ponownie założono stent tymczasowy, trzem pacjentom wykonano cystektomię z nieszczelnym odprowadzeniem moczu, u dwóch przeprowadzono przezcewkową sfinkterotomię, u jednego przezcewkowe nacięcie szyi, u jednego neuromodulację i u jednego założono na stałe przetokę nadłonową. Piętnastu pacjentów nie zgłosiło się do kontroli. Dwóch zmarło, ale nie z powodu DSD.

Wnioski

Po leczeniu DSD za pomocą tymczasowego stentu cewkowego 70,7% pacjentów kwalifikowało się do założenia stentu na stałe. Okres ten pozwala na wyselekcjonowanie pacjentów, u których jest małe prawdopodobieństwo odniesienia spodziewanych korzyści po założeniu stałego szynowania zwieracza cewki moczowej.

Komentarz

Opróżnianie pęcherza wymaga wzrostu aktywności wypieracza przy jednoczesnej redukcji oporu podpęcherzowego. Nadrzędna koordynacja między wypieraczem a zwieraczem zewnętrznym odbywa się na poziomie mostu w jądrze sinawym formatio reticularis. Ośrodek mostowy z kolei jest pod kontrolą ośrodków korowych zlokalizowanych w gyrus frontalis medialis i przedniej części gyrus cingulatus. Brak tej koordynacji określany jest mianem dyssynergizmu wypieracz-zwieracz. Stan ten charakteryzuje się niekontrolowanym skurczem wypieracza z jednoczesną zwiększoną aktywnością zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Jest następstwem ponadkrzyżowego uszkodzenia rdzenia kręgowego na tle urazowym, zapalnym, nowotworowym, naczyniowym lub wady wrodzonej ośrodkowego układu nerwowego. Stanowi przeszkodę podpęcherzową o charakterze czynnościowym, z wysokimi ciśnieniami śródpęcherzowymi, zagrażającymi górnym drogom moczowym. DLPP u takich chorych zwykle znacznie przekracza wartość 45 cmH2O. Dyssynergizmowi wypieracz-zwieracz zewnętrzny czasami towarzyszy dyssynergizm wypieracz-zwieracz wewnętrzny. Takie powikłania, jak odpływ pechęrzowo-nerkowy, wodonercze, najczęściej prowadzą do przewlekłej niewydolności nerek.

Celem leczenia pacjentów z DSD jest redukcja ciśnienia śródpęcherzowego do poziomu niezagrażającego górnym drogom moczowym oraz zapewnienie afektywnego drenażu pęcherza za pomocą CIC. Zabezpieczamy w ten sposób nerki, jednocześnie zapobiegamy moczeniu się pacjenta, dzięki czemu „pacjent jest bezpieczny i suchy”. Zmniejszając opór podpęcherzowy uzyskujemy efekt „pacjent bezpieczny, ale mokry”. U chorych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego w odcinku powyżej rdzeniowego ośrodka współczulnego (Th12-L2) dodatkowym ryzykiem, nawet zagrażającym życiu, są incydenty dysrefleksji autonomicznej z kryzami nadciśnieniowymi.

Przezcewkowa sfinkterotomia, jako leczenie z wyboru w dysfunkcji neurogennej z DSD, jest stosowana od ponad trzydziestu lat. Jednakże ze względu na dość częste powikłania, jak zaburzenia erekcji (2,8-64%), krwawienia (5-23%), konieczność reoperacji (12-26%), zaczęto poszukiwać metod alternatywnych [1]. Perkash do nacięcia zwieracza wprowadził laser neodymowy, redukując towarzyszące najczęściej zabiegowi krwawienie [2]. Chancellor i wsp. zastosowali balonowe rozszerzanie zwieracza, ale efekt był krótkotrwały. Leki działające centralnie, jak Baclofen czy Dantrolone, okazały się nieskuteczne, a przy tym potencjalnie toksyczne, zwłaszcza na wątrobę.

Alternatywą dla sfinkterotomii operacyjnej było wprowadzenie stentów cewkowych oraz toksyny botulinowej A jako sfinkterotomii farmakologicznej [3]. Pierwszym stentem użytym w urologii była spiralka Fabiana, zastosowana u pacjentów z nawrotowym zwężeniem cewki moczowej. Shaw i wsp. pierwsi użyli stentów w DSD [4]. W Polsce ten sposób leczenia wprowadził Buczyński [5].

Większość dotychczasowych publikacji dotyczyła stentów zakładanych na stałe, bez wcześniejszego sprawdzenia, czy będą one skuteczne, w tym – czy zapobiegną lub przynajmniej ograniczą liczbę incydentów dysrefleksji autonomicznej. Czasowe zastosowanie stentów przez autorów komentowanej pracy pozwoliło na znamienne ograniczenie wystąpienia takich powikłań DSD, jak: odpływ wsteczny pęcherzowo- nerkowy (u pięciu chorych ze stentem vs szesnastu przed założeniem stentu), zastój w górnych drogach moczowych (3 vs 12) czy dysrefleksja autonomiczna (4 vs 20). Czynność obu nerek pozostawała na niezmienionym poziomie. Uzyskano znamienną poprawę w stopniu opróżniania pecherza moczowego.

Dwunastoletnie doświadczenia w użyciu wall stenta w przypadkach DSD przedstawili w 2003 roku Hamid i wsp. [6]. W odróżnieniu od UroLume usunięcie stentu Memokat jest łatwe. Mehta i Tophil z ośrodka The Princess Royal Spinal Injures Unit w Sheffield (Anglia) zaprezentowali dziesięcioletnie doświadczenie stosowania stentów u dwudziestu dziewięciu chorych z dysfunkcją neurogenną i z DWZ, w tym u siedemnastu z tetraplegią i dwunastu z paraplegią, w wieku od 29 do 77 lat, którym założono 33 stenty w postaci sprężynki zbudowanej ze stopu termoczułego z niklu i tytanu (NiTinol), typu Memokath®. Stent tego typu rozciąga się w temperaturze 50oC, a kurczy się w temperaturze 5-10o. Średni czas utrzymywania stentu (bez wystąpienia powikłań), a więc bez konieczności jego wymiany, wyniósł 21 miesięcy. Powikłania w postaci przemieszczenia występowały nie wcześniej niż po 12 miesiącach. Autorzy sugerują, że taki stent można zakładać u tych pacjentów, u których sfinekterotomia była nieskuteczna oraz kiedy w planie rozważa się rozważa się zabiegi rekonstrukcyjne [7].

Gajewski i wsp. przedstawili technikę usuwania UroLume, pozwalającą na unikniecie uszkodzenia cewki moczowej. Autorzy uważają, że usunięcie stentu nie jest obarczone większym ryzykiem. Tylko u 2/44 wystąpiło krwawienie i uszkodzenie cewki, pozostające bez następstw [8]. Statystyki podawane przez innych autorów nie są tak korzystne.

W przypadku współistnienia z DSD dyssynergizmu wypieracz- szyja należy dokonać dodatkowo nacięcia szyi (TUNI), o ile leczenie farmakologiczne alfa blokerami jest nieskuteczne. Buczyński zaproponował przedłużoną sfinkterotomię, prowadząc cięcie od szyi do zwieracza [5].

Wyniki uzyskane przez autorów komentowanej pracy dowodzą, że u pacjentów z DSD użycie stentu cewkowego na okres próbny pozwala na dokonanie właściwego wyboru chorych kwalifikujących się do założenia stentu na stałe. Zaletami zaprezentowanych przez nich stentów są: duża skuteczność, prosty sposób zakładania i usuwania w razie przemieszczenia się stentu poza obszar zastosowania.

1. Lokhart JL: Indication and problems with external urethral sphincterectomy. Probl Urology 1989, 3, 44-50.
2. Perkash L: Laser sphincterotomy and ablation of the prostate using a saphire chisel contact tip firing NdYAG laser. J Urol 1994, 52, 2020-2025.
3. Sahai A, Khan M, Fowler CJ, Dasgupta P: Botulinum toxin for treatment of lower urinary tract symptoms: a review. Neurourol Urodyn 2005, 24, 2-12.
4. Shaw P, Milroy E, Timoney A et al: Permanent external; straited sphincter stents in patients with spinal injures. Br J Urol 1990, 66, 297-302.
5. Buczyński AZ: Odległe wyniki leczenia przeszkody podpęcherzowej metodą implantacji siatkowych protez UroLume. Urol Pol 2002, 3, 71-74.
6. Hamid R, Arya M, Patel HR, Shah PJ: The mesh wall stent in the treatment of DSD in men with spinal cord injury: a 12 years follow up. BJU Int 2003, 91, 51-53.
7. Mehta SS, Tophil PR: Memokath stents for treatment of detrusor sphincter dyssynergia (DSD) in men with spinal cord injury: 10 years experience. Spinal Cord 2006, 44, 1-6.
8. Gajewski JB, Chancellor MB, Ackman CF: Removal of UroLume endoprosthesis: experience of the North American Study Group for detrusorsphincter dyssynergia application. J Urol 2000, 163, 773-776.

prof. dr hab. Andrzej Prajsner
Oddział Kliniczny Urologii ŚUM
Plac Medyków 1
41-200 Sosnowiec
aprajsner@dotcom-sc.com.pl