Podstawą rozpoznania raka gruczołu krokowego jest stwierdzenie
charakterystycznych cech histopatologicznych w tkankach
prostaty. Niestety, czasami obraz mikroskopowy bywa
niejednoznaczny i obecność „podejrzanych” ognisk nie usprawiedliwia
rozpoznania raka gruczołu krokowego oraz wdrożenia
odpowiedniego dla tego schorzenia leczenia (zabiegowego,
hormonoterapii, RTG-terapii). W 1993 D.G. Bostwick i wsp.
opisali występowanie w bioptacie uzyskanym z gruczołu krokowego
pojedynczych, nietypowych ognisk budzących istotne
podejrzenie raka prostaty, ale których cechy histopatologiczne
nie pozwalały na jednoznaczne rozpoznanie choroby [1,2].
Budzące wątpliwości preparaty zawierające ogniska nietypowej
proliferacji nabłonka cewek gruczołowych Bostwick przedstawił
siedmiu histopatologom z trzech krajów. Na podstawie
przedstawionego obrazu nie potrafili oni ocenić, czy są to obszary
atypowego rozrostu gruczołowego czy też ogniska raka.
Dlatego zmiany te określono jako „małe ogniska nietypowej
proliferacji w obrębie gruczołów pęcherzykowych o niepewnym
znaczeniu” („Atypical small acinar proliferation of uncertain significance”
– ASAP lub „ASAP suspicious for, but not diagnostic
of, adenocarcinoma”).
Nie istnieją jednoznacznie sformułowane kryteria oceny ognisk
ASAP. Można przyjąć, że rozpoznanie tego typu jest wynikiem
braku pewności patomorfologa oraz obarczone jest dużą dozą
subiektywizmu. Wyrazem tego są istotne rozbieżności w ocenie
ognisk ASAP tych samych preparatów dokonywane przez różnych
patologów [3]. Do zakwalifikowania zmian mikroskopowych jako
ASAP skłaniają pewne cechy: nieliczne małe ogniska, hyperplasia
komórek podstawnych nabłonka gruczołowego, ale brak naciekania
i figur podziałów oraz niski odsetek komórek z powiększonymi
jadrami i jąderkami [4,5]. Częstość występowania ASAP w
obrębie prostaty oceniana jest na 1,5-9% biopsji [6].
Ze strony czysto klinicznej brak ustalonych, jednoznacznych
schematów postępowania u pacjentów z rozpoznaniem ASAP.
Upraszczając, można pokusić się o stwierdzenie, że w tym przypadku
mamy do czynienia z sytuacją, gdy „intuicyjne” rozpoznanie
histopatologa wymusza „intuicyjne” postępowanie klinicysty
[7]. Ponieważ ASAP opisuje wysoce „podejrzane” ogniska w
gruczole krokowym, to logicznym jest poddanie chorego szczególnie
bacznej uwadze i ścisłej kontroli urologicznej. Rozpoznanie
takie nie usprawiedliwia wdrożenia leczenia raka prostaty.
Zagadnieniu temu poświęcona została praca autorstwa
Pascala Mancuso i wsp. pt. „Prostate cancer detection in men
with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation”
zamieszczona w BJU International w styczniu 2007 r. [8].
Autorzy omawianego artykułu analizowali ryzyko wystąpienia
raka prostaty u mężczyzn, u których w materiale biopsyjnym
rozpoznano ogniska nietypowej proliferacji gruczołowej. Dane
uzyskano na podstawie analizy 1632 biopsji. Z tej grupy autorzy
wybrali 61 preparatów (bioptatów) w których stwierdzono
nieprawidłowe ogniska określone jako „atypical small acinar
proliferation”. Preparaty te poddano ponownej ocenie mikroskopowej
oraz zebrano dane kliniczne dotyczące odpowiednich
pacjentów. Ponieważ analizowano preparaty uzyskane w
ciągu dziesięciu lat, zgromadzono dokładne dane kliniczne o
trzydziestu jeden pacjentach (1,9% całej analizowanej grupy),
które dostarczyły retrospektywnych informacji dotyczących
wieku chorych, oceny badania per rectum, wyjściowego poziomu
PSA, ekspresji cytokeratyny 34BE12 w bioptacie, liczby,
czasu i wyniku kolejnych biopsji oraz oceny bioptatu w skali
Gleasona. Średni wiek trzydziestu jeden badanych pacjentów
wyniósł 65 lat, wyjściowy poziom PSA 7,6 ng/ml. U dwudziestu
ośmiu pacjentów (90%) badaniem per rectum nie stwierdzono
odchyleń od stanu prawidłowego. Chorym wykonywano biopsje
wielordzeniowe: u dwudziestu ośmiu pacjentów pobrano
dziesięć rdzeni, u dwóch pobrano sześć rdzeni i u jednego pobrano
dwadzieścia rdzeni.
W okresie obserwacji spośród wyżej omawianej grupy trzydziestu
jeden pacjentów ponowne biopsje wykonano u dwudziestu
dwóch badanych, w jednym przypadku wykonano TURP.
Pozostałych osiem osób nie wyraziło zgody na ponowne biopsje
prostaty i zostało poddanych obserwacji z regularną oceną poziomu
PSA. U jednej osoby z tej grupy w późniejszym okresie
rozpoznano raka gruczołu krokowego. Dwudziestu dwóch pacjentów,
średnio po upływie ośmiu miesięcy, miało wykonaną
powtórną biopsję prostaty. Od dwunastu osób (55%) pobrano
dwadzieścia rdzeni, a od pozostałych dziesięciu (46%) – po dziesięć
rdzeni.
Na podstawie ponownej biopsji u trzynastu mężczyzn (59%)
rozpoznano raka gruczołu krokowego z oceną w skali Gleasona
średnio 3+4, a w pięciu przypadkach (23%) ponownie stwierdzono
ASAP. W grupie mężczyzn u których rozpoznano raka
prostaty, od sześciu osób pobrano dziesięć rdzeni a od siedmiu
– dwadzieścia rdzeni. Pięciu chorym z ponownym rozpoznaniem
ASAP wykonano kolejną, trzecią biopsję po upływie
średnio czternastu miesięcy. Pobierano po dwadzieścia rdzeni.
Adenocarcinoma prostata rozpoznano w dwóch przypadkach
(Gleason 4+3 i 3+3) oraz ponownie ASAP w jednym przypadku.
Czterech mężczyzn, u których druga biopsja wykazała jedynie
zmiany łagodne, miało wykonaną – średnio po upływie 19,3
miesiąca – trzecią biopsję. W jednym przypadku stwierdzono
raka prostaty (Gleason 3+4), w jednym ASAP, a w dwóch przypadkach
– BPH.
Ostatecznie raka gruczołu krokowego rozpoznano u siedemnastu
spośród dwudziestu dwóch pacjentów (55% chorych).
Średnia ocena w skali Gleasona wyniosła 3+4. U 73%
pacjentów poddanych ponownej biopsji z powodu wcześniejszego
rozpoznania ASAP ostatecznie stwierdzono raka prostaty,
z czego 82% miało ocenę w skali Gleasona 3+4=7.
Autorzy nie stwierdzili statystycznie znamiennego związku
między długością okresu czasu rozdzielającego powtórne
biopsje a ich wynikiem. Ze względu na wysokie ryzyko rozwoju
lub współistnienia raka gruczołu krokowego mężczyźni z
rozpoznaniem ASAP powinni być poddani szczególnie wnikliwej
kontroli. O wielkości tego ryzyka świadczą dane podane
przez Brausiego i wsp. [9]. Zespół ten poddał radykalnej prostatektomii
dwudziestu pięciu chorych z rozpoznaniem ASAP
w pierwszej biopsji. We wszystkich przypadkach pooperacyjne
badanie histopatologiczne wykazało raka gruczołu krokowego.
Zdaniem autorów prezentowanej pracy postępowanie
takie należy uznać za wysoce kontrowersyjne. Mancuso i wsp.
sugerują, że pacjenci ze wstępnym rozpoznaniem ASAP po
około trzech miesiącach wymagają ponownej, wielordzeniowej
biopsji. W wypadku kolejnego wątpliwego wyniku badania
histopatologicznego biopsje prostaty powinny być dalej
powtarzane.
dr n. med. Stanisław Wroński
Oddział Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. J. Biziela
ul. Ujejskiego 75
85-168 Bydgoszcz
wrona@ozzl.org.pl