PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ASAP (atypical small acinar proliferation) – jak powinniśmy postępować po uzyskaniu takiego wyniku badania histopatologicznego bioptatu prostaty? (Omówienie artykułu „Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation”)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/3.

autorzy

P.A. Mancuso, Ch. Chabert, P. Chin
BJU International 2007, 99 1 , 49-52

Podstawą rozpoznania raka gruczołu krokowego jest stwierdzenie charakterystycznych cech histopatologicznych w tkankach prostaty. Niestety, czasami obraz mikroskopowy bywa niejednoznaczny i obecność „podejrzanych” ognisk nie usprawiedliwia rozpoznania raka gruczołu krokowego oraz wdrożenia odpowiedniego dla tego schorzenia leczenia (zabiegowego, hormonoterapii, RTG-terapii). W 1993 D.G. Bostwick i wsp. opisali występowanie w bioptacie uzyskanym z gruczołu krokowego pojedynczych, nietypowych ognisk budzących istotne podejrzenie raka prostaty, ale których cechy histopatologiczne nie pozwalały na jednoznaczne rozpoznanie choroby [1,2].

Budzące wątpliwości preparaty zawierające ogniska nietypowej proliferacji nabłonka cewek gruczołowych Bostwick przedstawił siedmiu histopatologom z trzech krajów. Na podstawie przedstawionego obrazu nie potrafili oni ocenić, czy są to obszary atypowego rozrostu gruczołowego czy też ogniska raka. Dlatego zmiany te określono jako „małe ogniska nietypowej proliferacji w obrębie gruczołów pęcherzykowych o niepewnym znaczeniu” („Atypical small acinar proliferation of uncertain significance” – ASAP lub „ASAP suspicious for, but not diagnostic of, adenocarcinoma”).

Nie istnieją jednoznacznie sformułowane kryteria oceny ognisk ASAP. Można przyjąć, że rozpoznanie tego typu jest wynikiem braku pewności patomorfologa oraz obarczone jest dużą dozą subiektywizmu. Wyrazem tego są istotne rozbieżności w ocenie ognisk ASAP tych samych preparatów dokonywane przez różnych patologów [3]. Do zakwalifikowania zmian mikroskopowych jako ASAP skłaniają pewne cechy: nieliczne małe ogniska, hyperplasia komórek podstawnych nabłonka gruczołowego, ale brak naciekania i figur podziałów oraz niski odsetek komórek z powiększonymi jadrami i jąderkami [4,5]. Częstość występowania ASAP w obrębie prostaty oceniana jest na 1,5-9% biopsji [6].

Ze strony czysto klinicznej brak ustalonych, jednoznacznych schematów postępowania u pacjentów z rozpoznaniem ASAP. Upraszczając, można pokusić się o stwierdzenie, że w tym przypadku mamy do czynienia z sytuacją, gdy „intuicyjne” rozpoznanie histopatologa wymusza „intuicyjne” postępowanie klinicysty [7]. Ponieważ ASAP opisuje wysoce „podejrzane” ogniska w gruczole krokowym, to logicznym jest poddanie chorego szczególnie bacznej uwadze i ścisłej kontroli urologicznej. Rozpoznanie takie nie usprawiedliwia wdrożenia leczenia raka prostaty.

Zagadnieniu temu poświęcona została praca autorstwa Pascala Mancuso i wsp. pt. „Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation” zamieszczona w BJU International w styczniu 2007 r. [8]. Autorzy omawianego artykułu analizowali ryzyko wystąpienia raka prostaty u mężczyzn, u których w materiale biopsyjnym rozpoznano ogniska nietypowej proliferacji gruczołowej. Dane uzyskano na podstawie analizy 1632 biopsji. Z tej grupy autorzy wybrali 61 preparatów (bioptatów) w których stwierdzono nieprawidłowe ogniska określone jako „atypical small acinar proliferation”. Preparaty te poddano ponownej ocenie mikroskopowej oraz zebrano dane kliniczne dotyczące odpowiednich pacjentów. Ponieważ analizowano preparaty uzyskane w ciągu dziesięciu lat, zgromadzono dokładne dane kliniczne o trzydziestu jeden pacjentach (1,9% całej analizowanej grupy), które dostarczyły retrospektywnych informacji dotyczących wieku chorych, oceny badania per rectum, wyjściowego poziomu PSA, ekspresji cytokeratyny 34BE12 w bioptacie, liczby, czasu i wyniku kolejnych biopsji oraz oceny bioptatu w skali Gleasona. Średni wiek trzydziestu jeden badanych pacjentów wyniósł 65 lat, wyjściowy poziom PSA 7,6 ng/ml. U dwudziestu ośmiu pacjentów (90%) badaniem per rectum nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Chorym wykonywano biopsje wielordzeniowe: u dwudziestu ośmiu pacjentów pobrano dziesięć rdzeni, u dwóch pobrano sześć rdzeni i u jednego pobrano dwadzieścia rdzeni.

W okresie obserwacji spośród wyżej omawianej grupy trzydziestu jeden pacjentów ponowne biopsje wykonano u dwudziestu dwóch badanych, w jednym przypadku wykonano TURP. Pozostałych osiem osób nie wyraziło zgody na ponowne biopsje prostaty i zostało poddanych obserwacji z regularną oceną poziomu PSA. U jednej osoby z tej grupy w późniejszym okresie rozpoznano raka gruczołu krokowego. Dwudziestu dwóch pacjentów, średnio po upływie ośmiu miesięcy, miało wykonaną powtórną biopsję prostaty. Od dwunastu osób (55%) pobrano dwadzieścia rdzeni, a od pozostałych dziesięciu (46%) – po dziesięć rdzeni.

Na podstawie ponownej biopsji u trzynastu mężczyzn (59%) rozpoznano raka gruczołu krokowego z oceną w skali Gleasona średnio 3+4, a w pięciu przypadkach (23%) ponownie stwierdzono ASAP. W grupie mężczyzn u których rozpoznano raka prostaty, od sześciu osób pobrano dziesięć rdzeni a od siedmiu – dwadzieścia rdzeni. Pięciu chorym z ponownym rozpoznaniem ASAP wykonano kolejną, trzecią biopsję po upływie średnio czternastu miesięcy. Pobierano po dwadzieścia rdzeni. Adenocarcinoma prostata rozpoznano w dwóch przypadkach (Gleason 4+3 i 3+3) oraz ponownie ASAP w jednym przypadku. Czterech mężczyzn, u których druga biopsja wykazała jedynie zmiany łagodne, miało wykonaną – średnio po upływie 19,3 miesiąca – trzecią biopsję. W jednym przypadku stwierdzono raka prostaty (Gleason 3+4), w jednym ASAP, a w dwóch przypadkach – BPH.

Ostatecznie raka gruczołu krokowego rozpoznano u siedemnastu spośród dwudziestu dwóch pacjentów (55% chorych). Średnia ocena w skali Gleasona wyniosła 3+4. U 73% pacjentów poddanych ponownej biopsji z powodu wcześniejszego rozpoznania ASAP ostatecznie stwierdzono raka prostaty, z czego 82% miało ocenę w skali Gleasona 3+4=7.

Autorzy nie stwierdzili statystycznie znamiennego związku między długością okresu czasu rozdzielającego powtórne biopsje a ich wynikiem. Ze względu na wysokie ryzyko rozwoju lub współistnienia raka gruczołu krokowego mężczyźni z rozpoznaniem ASAP powinni być poddani szczególnie wnikliwej kontroli. O wielkości tego ryzyka świadczą dane podane przez Brausiego i wsp. [9]. Zespół ten poddał radykalnej prostatektomii dwudziestu pięciu chorych z rozpoznaniem ASAP w pierwszej biopsji. We wszystkich przypadkach pooperacyjne badanie histopatologiczne wykazało raka gruczołu krokowego. Zdaniem autorów prezentowanej pracy postępowanie takie należy uznać za wysoce kontrowersyjne. Mancuso i wsp. sugerują, że pacjenci ze wstępnym rozpoznaniem ASAP po około trzech miesiącach wymagają ponownej, wielordzeniowej biopsji. W wypadku kolejnego wątpliwego wyniku badania histopatologicznego biopsje prostaty powinny być dalej powtarzane.

piśmiennictwo

  1. Bostwick DG, Srigley J, Grignon D et al: Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate: morphologic criteria for its distinction from well-differentiated carcinoma. Hum Pathol 1993; 24(8);819-832
  2. Oluwole F, Wang S, Mariappan R: Practice Patterns of Clinicians Following Isolated Diagnoses of Atypical Small Acinar Proliferation on Prostate Biopsy Specimens. Archiv Pathol and Lab Med 2004, 5, 557-560.
  3. Iczkowski KA, Bassler TJ, Schwob VS et l: Diagnosis of “suspicious for malignancy” in prostate biopsies: predictive value for cancer. Urology 1998, 51, 749-758.
  4. Iczkowski KA, Bostwick DG: Criteria for biopsy diagnosis of minimal volume prostatic adenocarcinoma: analytic comparison with nondiagnostic but suspicious atypical small acinar proliferation. Arch Pathol Lab Med 2000, 124, 98-107.
  5. Epstein JI: How should atypical prostate needle biopsies be reported? Controversies regarding the term ASAP. Hum Pathol 1999, 30, 1401- 1402.
  6. Reyes AO, Humphrey PA: Diagnostic effect of complete histologic sampling of prostate needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1998, 109, 416-422.
  7. Murphy WM: ASAP is a bad idea. Atypical small acinar proliferation. Hum Pathol 1999, 30, 601.
  8. Mancuso PA, Chabert Ch, Chin P et al: Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation. BJU International 2007, 99 (1), 49-52.
  9. Brausi M, Castagnetti G, Dotti A et al: Immediate radical prostatectomy in patients with atypical small acinar proliferation. Over treatment? J Urol 2004, 172, 906-909.

adres autorów

dr n. med. Stanisław Wroński
Oddział Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. J. Biziela
ul. Ujejskiego 75
85-168 Bydgoszcz
wrona@ozzl.org.pl