Wprowadzenie
Powszechne stosowanie nowoczesnych technik diagnostycznych
prowadzi do wykrywania coraz większej liczby nowotworów
nerek. Guzy te w momencie rozpoznania są z reguły
małe (poniżej 4 cm), nie dają objawów klinicznych oraz rozpoznawane
są wielokrotnie przypadkowo u młodszych niż
w poprzedniej dekadzie chorych [1].
Wczesna diagnostyka zwiększa szansę skutecznej terapii.
Z drugiej strony może prowadzić do wielu dylematów nad
wyborem właściwej metody postępowania. Dla wielu chorych,
zwłaszcza młodych, poza wyleczeniem procesu nowotworowego
bardzo istotne jest zachowanie funkcji narządu i uniknięcie
w przyszłości leczenia nerkozastępczego. Ważnym aspektem
jest również ograniczanie powikłań operacyjnych, możliwość
szybkiego powrotu do codziennych obowiązków oraz redukcja
kosztów leczenia.
Wymienione czynniki przyczyniły się do rozwoju w ostatnich
latach minimalnie inwazyjnych technik (MIT) zabiegowych coraz
częściej wykorzystywanych w urologii, m.in. termoablacji (TA)
i krioablacji (KA) [2]. TA i KA wykorzystują efekt termicznego
uszkodzenia zmienionej chorobowo tkanki. Celem MIT jest
całkowite zniszczenie guza przy jak najmniejszym uszkodzeniu
zdrowego miąższu nerki i uniknięcie powikłań.
TA i KA mogą być wykonywane przezskórnie
w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym. Dlatego znajdują
coraz szersze zastosowanie u chorych z przeciwwskazaniami
do operacji otwartej, a także u chorych, pragnących uniknąć
konwencjonalnego postępowania chirurgicznego.
TA jest nową, małoinwazyjną metodą leczenia względnie
małych guzów nerki ograniczonych do narządu. W metodzie
tej wykorzystuje się efekt termiczny przepływu prądu wysokiej
częstotliwości od 300 do 500 kHz (zakres zbliżony do zakresu
radiowych fal długich i średnich; RF – radiofrequency) przez
tkankę [3]. Oddziaływanie ciepła powoduje miejscowe nagrzewanie
komórek i substancji międzykomórkowej, przy czym
w temperaturze powyżej 60°C białka tkanek ulegają denaturacji
i koagulacji.
W bazie Pubmed, od opisanego w 1997 roku przez Zlottę
i wsp. [4] pierwszego zabiegu TA w nerce, pojawiło się już blisko
trzysta publikacji poruszających to zagadnienie. Przedstawiane
wyniki leczenia są bardzo obiecujące, a metoda zyskuje coraz
większą popularność. Obecnie jest już doskonałą alternatywą
dla chirurgicznego leczenia w przypadkach małych guzów
nerek, szczególnie atrakcyjną dla osób obciążonych innymi
poważnymi problemami zdrowotnymi. Ciągle brakuje jednak
wieloletnich obserwacji chorych poddanych zabiegowi i nieznana
jest długoterminowa skuteczność onkologiczna zabiegu.
Celem naszej pracy jest przedstawienie sześcioletnich
doświadczeń w zastosowaniu przezskórnej TA w leczeniu
guzów nerek.
Materiał i metody
W okresie od lipca 2002 do sierpnia 2008 roku wykonano
pod kontrolą ultrasonograficzną (USG) sto trzy przezskórne
zabiegi TA (tab. I). Do zabiegu zakwalifikowano chorych
w wieku od 18 do 84 lat, (śr. 67 lat) z guzem nerki o średnicy
od 17 do 59 mm (śr. 35 mm), nienaciekającym wnęki narządu.
Zmiany, przeważnie egzofityczne, zlokalizowane były najczęściej
w okolicy dolnego bieguna nerki. Ośmiu chorych przekroczyło
osiemdziesiąty rok życia. U większości występowały przeciwwskazania
internistyczne do operacji, część z nich nie
akceptowała dializoterapii po wycięciu jedynej sprawnej nerki.
U trzydziestu jeden chorych (30%) guz występował w jedynej
nerce, jeden chory z drugą zdrową nerką nie wyraził zgody
na usunięcie chorej nerki. U czterech chorych kwalifikujących
się do operacji chirurgicznej wykonano przezskórny zabieg TA,
ponieważ nie wyrazili oni zgody na lumbotomię zwiadowczą,
mimo podejrzanych zmian w badaniach obrazowych; u czterech
– z powodu angiomyolipoma (AML).
Chorych do zabiegu kwalifikowano na podstawie badań klinicznych
i obrazowych. Wykonywano USG jamy brzusznej oraz
tomografię komputerową (TK) przed i po podaniu niejonowego
środka cieniującego. Po podaniu 100 ml środka kontrastowego
(2,5-4,5 ml/s) oceniano nerki w fazie korowo-rdzeniowej
oraz nefrograficznej. Zmiany kwalifikowane do TA ulegały
w TK wzmocnieniu kontrastowemu powyżej 20 jednostek
Hounsfielda. W przypadku wątpliwości diagnostycznych oraz
u większości chorych kwalifikowanych do TA w 2008 r., tuż
przed zabiegiem wykonywano biopsję rdzeniową guza.
Stosowano system monopolarny Cool-tip Tyco (Tyco-
Valleylab, Boulder, Colo., USA; 17-G, o długości 20 cm z termicznie
aktywną 20 mm sondą) lub (przy dwóch zabiegach)
bipolarny Celon Olympus (Medical and Industrial Equipment,
Southend-on-Sea,Essex, UK; 18-G, o długości 20 cm z termicznie
aktywną 20 lub 30 mm sondą). Wszystkie zabiegi wykonano
pod kontrolą USG (głowicą typu konweks – 3,5 MHz).
Do TA użyto igieł (sond) pojedynczych (osiągany obszar
ablacji 0,8-3,5 cm), stosując jedno lub więcej wkłuć. Igłę umieszczano,
tak aby przechodziła przez największy wymiar zmiany.
W guzach o średnicy poniżej 30 mm stosowano jedną sondę.
Przy większych zmianach przed rozpoczęciem ablacji w guzie
umieszczano dwie igły oddalone od siebie o około 1,5 cm.
Wykonywano ablację na zmianę: pierwszą, a następnie drugą
igłą. Zabiegi trwające od 10 do 15 minut, przeprowadzane
w znieczuleniu dożylnym – fentanyl (0,1-0,15 mg), midazolam
(2-3 mg), propofol (100-150 mg) bez intubacji, przerywano
po uzyskaniu temperatury powyżej 70°C w centralnej części
guza. Następnie wstrzykiwano 10 ml 0,5% bupiwakainy w okolicę
torebki nerkowej w celu wyłączenia bólu w pierwszych kilku
godzinach po zabiegu. Koagulacja kanału wkłucia była ostatnim
etapem TA. Chorzy po zabiegu otrzymywali antybiotyk przez 3-5
dni oraz leki przeciwbólowe w zależności od potrzeby.
Skuteczność TA oceniano na podstawie badań obrazowych:
tomografii komputerowej z trójwymiarową rekonstrukcją
(TK)-3D, wykonywanej szesnastorzędowym tomografem komputerowym
miesiąc po zabiegu, a potem co sześć miesięcy.
Nieobecność wzmocnienia kontrastowego w zmianie po TA
uznawano za skuteczny wynik leczenia. Gdy guz ulegał po zabiegu
wzmocnieniu kontrastowemu (niedostateczny stopień zniszczenia
tkanki nowotworowej), TA powtarzano. Ze wzmacniających
się obszarów nie pobierano materiału biopsyjnego. U chorych
z jedyną nerką czynność narządu po zabiegu oceniano
oznaczając stężenie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi.
Wyniki
W średnim trzydziestomiesięcznym okresie obserwacji grupy
chorych kontrolowanych od 6 do 72 miesięcy dziewięćdziesiąt
osiem guzów (94%) nie uległo wzmocnieniu kontrastowemu
po jednym zabiegu TA (tab. I). W pozostałych pięciu zmianach
(6%) z powodu utrzymującego się wzmocnienia kontrastowego
guza lub niejednoznacznego obrazu w TK, TA powtórzono
uzyskując satysfakcjonujący wynik leczenia. Wszystkie zmiany,
w których powtarzano zabieg, miały średnicę powyżej 34 mm
(śr. 47 mm).
Nie zaobserwowano powikłań w dziewięćdziesięciu dziewięciu
zabiegach (96%). Chorzy zabieg znosili dobrze i nie
zgłaszali istotnych dolegliwości bólowych. Większość mogła
opuścić szpital w pierwszej dobie po zabiegu. Jeden chory
z jedyną nerką po upływie tygodnia od TA wymagał kilkukrotnej
dializoterapii i następnie wytworzenia okresowej przetoki
nerkowej z powodu bezmoczu, gorączki, mocznicy oraz
hiperkaliemii. Obecnie, tj. po upływie 48 miesięcy od zabiegu,
mierniki czynności nerek są u tego chorego prawidłowe.
U dwóch chorych wystąpił przejściowy wzrost stężenia mocznika
i kreatyniny oraz gorączka do 38,5°C. U chorej po TA
w AML wystąpił uporczywy nerwoból, później rozpoznano
u niej półpasiec. W żadnym przypadku nie zaobserwowano
krwawienia, uszkodzenia przewodu pokarmowego ani innych
istotnych powikłań. Chorzy z jedyną nerką nie wymagają dializoterapii.
Wśród obserwowanych chorych jeden zmarł z powodu raka
trzustki. U jednego rozpoznano przerzut do nadnercza po stronie
operowanej. Gruczoł usunięto i wykonano tumorektomię
zmiany w nerce po TA. W badaniu histopatologicznym opisano
martwicę tkanki nowotworowej poddanej TA i nie wykryto
komórek nowotworowych (ryc. 1-3).
Okresowo wykonywane badania kliniczne, laboratoryjne
i obrazowe u pozostałych chorych wykazały stabilizację choroby
i nie ujawniły wznowy nowotworu w nerce.
Dyskusja
Upowszechnianie się dokładnych metod obrazowania sprawia,
że wykrywalność bezobjawowych klinicznie nowotworów
(tzw. incydentaloma) wzrasta. Według niektórych doniesień
aż 20% przypadkowo rozpoznanych guzów nerek o średnicy
poniżej 4 cm to zmiany łagodne. Coraz częściej sugeruje się
również, że małe nowotwory nerek rzadziej wykazują histologiczne
cechy złośliwości [5,6,7] oraz nie prowadzą do powstania
przerzutów. Obserwowany powolny wzrost guzów nerek
(3-4 mm/rok) jest kolejnym argumentem za wdrażaniem mniej
inwazyjnych metod leczenia, szczególnie w przypadku nowotworów
rozpoznanych u starszych, wielokrotnie dodatkowo
obciążonych zdrowotnie chorych.
Wykazana przy małych guzach nerek (<4 cm) porównywalna
skuteczność onkologiczna (mierzona dziesięcioletnią
przeżywalnością swoistą dla nowotworu) zabiegów nerkooszczędzających
typu NSS (nephron-sparing surgery) z nefrektomią
[8] zrewolucjonizowała w ubiegłej dekadzie postępowanie
w nowotworach nerek.
Celem wykonania zabiegu NSS (i jego zaletą) jest zachowanie
funkcji narządu, co jest szczególnie ważne dla chorych
z długą perspektywą życia.
Ostatnie lata cechuje poszukiwanie metod równie skutecznych
i jeszcze mniej inwazyjnych niż NSS. Techniki o małej inwazyjności,
m.in. przezskórna TA (pTA), skracające okres rekonwalescencji,
wymagają z reguły znacznie mniejszych nakładów finansowych, a często również prowadzą do ograniczenia
liczby powikłań oraz śmiertelności. Pandharipande i wsp. [9]
wykazali, że koszt pTA (przy małych guzach nerek) jest znacznie
niższy (o kilka tysięcy USD) od operacji typu NSS, przy zachowanej
skuteczności terapeutycznej. Dodatkową bardzo istotną
zaletą zabiegu jest możliwość wykonania pTA nawet w trybie
ambulatoryjnym (na naszym oddziale – przeważnie w ramach
hospitalizacji jednodniowej).
Liczba opisywanych po pTA powikłań jest niewielka (tab II).
Bandi i wsp., porównując zabieg przezskórny z TA laparoskopową,
wykazali, że w pTA występuje mniej powikłań oraz
skróceniu ulega czas rekonwalescencji [10]. Ciężkie powikłania:
krwawienia [11-13], przeciekanie moczu, zwężenie połączenia
miedniczkowo-moczowodowego [14], niedrożność porażenna
jelit czy zawał nerki (w wyniku uszkodzenia tętnicy segmentarnej)
[15] zdarzały się wyjątkowo rzadko i, jak sądzimy, mogły
być związane z początkowo niewielkim doświadczeniem operatorów
w zabiegach przezskórnych. Wśród drobnych powikłań pTA wymienia się parestezje oraz dolegliwości w okolicy
operowanej (obserwowane u poniżej 5% chorych). Opisywano
również, utrzymujący się nawet przez kilka dni po pTA, tzw.
syndrom poablacyjny (nudności, wymioty, bóle mięśni, złe
samopoczucie), występujący według Carrafiello i wsp. [16]
nawet u jednej trzeciej chorych poddanych zabiegowi. Według
naszych obserwacji podobne niespecyficzne objawy po pTA
w małych egzofitycznych guzach występują znacznie rzadziej,
tj. u pojedynczych chorych. Znikoma liczba powikłań po naszych
zabiegach może wynikać z tego, że wszystkie zostały wykonane
przez jednego urologa z dużym doświadczeniem w zakresie
ultrasonografii zabiegowej. Opisywano metody zapobiegania
poważnym powikłaniom TA. Na przykład Rouviere i wsp. [17]
w celu uniknięcia uszkodzenia UKM podczas ablacji chłodzili
UKM zimną solą fizjologiczną. W ten sposób mogli przeprowadzić
z dobrym skutkiem zabieg TA nawet w przypadku guzów
oddalonych jedynie o 1,5 cm od kielichów.
pTA stosowana była do niedawna głównie u chorych
z małym guzem w nerce jedynej z towarzyszącymi przeciwwskazaniami
do zabiegu operacyjnego. Dodatkowo stanowiła
atrakcyjne rozwiązanie terapeutyczne dla chorych w wieku
podeszłym, z genetycznie uwarunkowaną predyspozycją
do mnogich i nawracających jasnokomórkowych guzów nerek
(w przebiegu choroby von Hippel-Lindau’a) oraz dotkniętych
stwardnieniem guzowatym (TS – tuberous sclerosis), tzw. chorobą
Bourneville’a-Pringle’a (wrodzoną skłonnością do guzów
typu angiomyolipoma – AML). pTA była również z dobrym
skutkiem stosowana w leczeniu pozostałych guzów typu AML
[18] oraz w guzach powstałych w nerce przeszczepionej [19].
Obecnie coraz częściej proponuje się pTA również chorym,
głównie starszym, ze zdrową drugą nerką. Poważnym ograniczeniem
metody jest jednak brak długoterminowych obserwacji
skuteczności zabiegu – pierwszą pTA w guzie nerki wykonano
w 1997 roku. Dlatego według obecnych standardów pTA
nie powinna być postępowaniem z wyboru u osób młodych,
pozbawionych poważnych współistniejących chorób. Nie należy
zapominać, że istnieją chorzy, którzy chcąc uniknąć postępowania
chirurgicznego, wybierają pTA.
Sądzimy również, że pTA jest dobrą metodą postępowania
z AML, zwłaszcza w przebiegu TS (jeden przypadek wśród
naszych chorych). W TS [20] dochodzi bowiem wielokrotnie
do istotnego i bardzo szybkiego około 20% przyrostu objętości
guza w ciągu roku. Ponadto, proces nowotworowy ma często
charakter wieloogniskowy i w związku z tym ważna jest ablacja
guza z oszczędzeniem jak największej ilości zdrowego miąższu
nerki.
TA można wykonywać przezskórnie pod kontrolą USG,
TK, rezonansu magnetycznego (RM), laparoskopowo oraz
śródoperacyjnie. Przezskórnie wykonuje się zabieg najczęściej
wykorzystując TK. Zaletą USG jest powszechna dostępność
i możliwość przeprowadzenia TA na oddziale urologicznym.
Niestety, żadna z obecnych metod obrazowania nie pozwala
na ocenę zabiegu w czasie rzeczywistym. Ostatnio przedstawiono
co prawda obiecujące wyniki wykorzystania wirtualnego
USG (RVS – real-time virtual ultrasography) [21]
do śledzenia zmian zachodzących w guzie podczas ablacji. RVS
polega jednak na użyciu nowoczesnej i drogiej aparatury medycznej,
co wymaga lepszego poznania tych urządzeń. Nadzieję
na poprawę jakości kontroli zabiegów monitorowanych
za pomocą USG stwarzają również ultrasonograficzne środki
kontrastowe [22]. Wydają się one szczególnie przydatne w ocenie
efektu zabiegu – zakresu ablacji tkanki nowotworowej.
Carey i wsp. w wykonywanych laparoskopowo w pTA
i w TA wykorzystywali sondy TA do kontrolowania temperatury
na obwodzie guza [23]. Wykonany zabieg określili jako TA
w czasie rzeczywistym. Wydaje nam się, że przeprowadzona
w ten sposób ablacja jest bardziej precyzyjna; umożliwia uzyskanie
planowanej temperatury (>70°C) w peryferyjnej części
guza. Nie wymaga też, poza kosztem użycia dodatkowej
igły, drogiego sprzętu typu RVS. Wielokrotnie stosowaliśmy
podobną technikę pTA [24]. Przy zabiegu z użyciem dwóch
igieł oddalonych od siebie o około 1,5 cm każda z sond najpierw
uczestniczyła w procesie TA, emitując energię wysokiej
częstotliwości, a następnie służyła do pomiaru temperatury
we wnętrzu guza. Uzyskany obszar ablacji był sumą objętości
zniszczonej tkanki przez obie igły. Powstawał w ten sposób
również korzystny efekt nakładania się zakresu działania sond,
w literaturze angielskiej określany jako overlapping effect [3],
który powinien dodatkowo poprawiać skuteczność zabiegu.
pTA, co wykazano w wielu pracach, jest bardzo dobrą
metodą leczenia małych egzofitycznych guzów nerek.
Skuteczność zabiegu, oceniana często jedynie metodami obrazowymi
(głównie TK), przekracza w większości ośrodków 90%
(tab. II). W grupie naszych chorych (w średniej 2,5-rocznej
obserwacji) również zaobserwowaliśmy wysoką skuteczność
TA, 100% w guzach o średnicy poniżej 34 mm. Coraz częściej
porównuje się TA z krioablacją (KA). Wskazuje się na niewielką
przewagę KA: wznowę miejscową i przerzuty raka nerki
zaobserwowano odpowiednio u 4,6% (11,7% w TA) oraz
u 1,2% (2,3% w TA) chorych [25]. Metaanalizie Kunkle i wsp.
wiele można zarzucić, zwłaszcza w zakresie metodyki i analizy
badań. Dużym nadużyciem wydaje się uznanie wzmocnienia
kontrastowego po TA (najprawdopodobniej wynikającego
z niecałkowitej ablacji guza) za równoznaczne ze wznową
po częściowej nefrektomii (stąd gorsze wyniki TA i KA
w porównaniu z NSS). W przypadku podejrzenia niekompletnego
zniszczenia
guza, zabieg TA łatwo i bezpiecznie można
powtórzyć. Takie postępowanie było skutecznie wdrożone
u pięciu chorych w opisywanej przez nas grupie, co nie świadczy
o mniejszej skuteczności TA. Być może niewielka przewaga
KA nad TA związana jest z możliwością śledzenia w czasie
rzeczywistym zmian zachodzących podczas KA. Niewątpliwą
zaletą TA jest znacznie krótszy czas trwania zabiegu, niższy
koszt i większa dostępność aniżeli KA. O ile nam wiadomo, KA
nie jest w Polsce jeszcze wykonywana.
Podkreślić należy, że ocena skutku TA za pomocą TK nie jest
doskonała. W nielicznych badaniach (przy barwieniu NADH)
opisano obecność żywych komórek nowotworowych w niewzmacniających
się w TK guzach [26]. W innych pracach wykazywano,
że wzmocnienie kontrastowe może wynikać z procesu
zapalnego powstałego w wyniku TA, a nie rozrostowego.
Kwestionowano również użyteczność zastosowania NADH
jako wskaźnika wznowy procesu nowotworowego – dodatni
wynik barwienia NADH w krótkim czasie od zabiegu może
nie odzwierciedlać w rzetelny sposób procesów komórkowych
i może być błędnie interpretowane jako wznowa [27].
Ze względu na ograniczenia obecnej diagnostyki obrazowej
w ocenie charakteru nowotworów oraz skuteczności TA
konieczne jest ścisłe przestrzeganie wskazań do zabiegu (przy
sprawnych obu nerkach pTA w przypadku guzów nerek powinno
się ograniczyć do osób z perspektywą życia krótszą niż dziesięć
lat) oraz konieczna jest dalsza długoterminowa obserwacja
chorych. W jednym z ośrodków amerykańskich rozpoczęto
wykonywanie biopsji obszaru po pTA podczas kontrolnych TK.
Wyniki zabiegu oceniono jako satysfakcjonujące.
TA śródoperacyjną lub laparoskopową stosuje się zwykle
u chorych, u których przezskórny dostęp do guza jest trudny.
Obie techniki umożliwiają dokładniejszą niż w zabiegu przezskórnym
ocenę nerki oraz bardziej precyzyjne wprowadzenie
igieł do chorej tkanki. Ze względu na opisywane uszkodzenia
układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) powinny być jednak
zawsze dodatkowo monitorowane USG. Z założenia TA polega
na ablacji zmienionej nowotworowo tkanki. Jeśli zabieg wykonany
jest prawidłowo, guz ulega całkowitej martwicy i nie jest
możliwa późniejsza ocena histopatologiczna preparatu. Badanie
histopatologiczne dostarcza natomiast wielu ważnych informacji
na temat charakteru guza i ma wartość prognostyczną,
szczególnie ważną dla młodych chorych. Obecnie uważa się,
że najgorsze rokowanie związane jest z jasnokomórkowymi
nowotworami nerki. Dlatego, jak uważamy, przed ablacją powinno
wykonywać się biopsję rdzeniową guza, mimo ograniczeń
w dokładności diagnostycznej [28] (czułość badania – ok. 80%).
Niestety, u większości leczonych przez nas chorych biopsja nerki
nie była wykonana, co uniemożliwia precyzyjną ocenę onkologicznego
efektu TA. Jak wspomniano, około 20% małych zmian
w nerkach ma charakter łagodny i nie wymaga leczenia. Nadal
nie ma jednak metod pozwalających w zadowalający sposób
określić przebieg i ewentualną progresję procesu nowotworowego.
Być może część chorych obecnie poddawanych leczeniu
zabiegowemu w przyszłości będzie można jedynie bacznie
obserwować.
Wdrażane są także nowe, pochodne tradycyjnej, techniki
TA. W celu uniknięcia krwawienia oraz umożliwienia oceny
histopatologicznej guzów w naszym ośrodku wprowadzono
i rozwinięto tzw. hemostatyczną metodę TA w nowotworach
nerki [29]. Polega ona wyłącznie na ablacji kilkumilimetrowej
warstwy tkanki wokół guza i następczym wyłuszczeniu nieuszkodzonego
termicznie nowotworu. W tak przeprowadzonych
zabiegach (mimo niezamkniętej szypuły naczyniowej) nie
obserwowaliśmy nigdy krwawienia z nerki, co jest dodatkową
zaletą metody.
Bardzo ważne są aspekty techniczne zabiegu. W opisywanej
grupie czas TA nigdy nie przekraczał piętnastu minut.
Zastanawia średni trzydziestosześciominutowy czas ablacji opisywany
przez Kołodziejczyk i wsp. [30], zwłaszcza że średnica
żadnego poddanego ablacji guza nie przekraczała 4 cm.
Wątpliwości budzi leczenie w przypadku małych guzów nerki
u chorych ocenianych jako 4 w skali ASA. Ponadto autorzy
niniejszego opracowania są przekonani, że najlepszą pozycją
dla chorego jest pozycja na boku. Nie ma, według nas, jak
opisują autorzy wspomnianej pracy, konieczności stosowania
tzw. przymusowej pozycji chorego – nieruchomo na brzuchu.
Takie ułożenie z pewnością ułatwia wykonanie zabiegu operatorowi,
ale jest wysoce niekomfortowe dla chorego. Uważamy
również, że TA jest zabiegiem „stworzonym” do krótkotrwałego
znieczulenia ogólnego i ten rodzaj znieczulenia jest zalecany.
Przeprowadzanie zabiegu jedynie w znieczuleniu nasiękowym
wydaje się niewystarczające jako jedyny typ znieczulenia, gdyż
nie eliminuje bodźców nocyceptywnych oraz nieuniknionej
reakcji stresowej związanej z zabiegiem. Nie powinno być
zatem stosowane nawet eksperymentalnie w tego rodzaju
zabiegach.
Wnioski
Przezskórna TA jest minimalnie inwazyjną, bezpieczną
i skuteczną metodą leczenia chorych na nowotwory nerki. TA
ma największą skuteczność w przypadku małych, obwodowo
położonych, egzofitycznych guzów. TA może być postępowaniem
z wyboru u chorych z jedyną nerką, u chorych, u których
występują przeciwwskazania internistyczne i anestezjologiczne
do nefrektomii oraz u osób dotkniętych chorobą von Hippel-
Lindau’a lub Bourneville’a-Pringle’a. Czas hospitalizacji jest
krótki, a koszt zabiegu znacznie niższy od postępowania chirurgicznego.
Mimo bardzo zachęcających wyników, konieczna jest
dalsza długoterminowa obserwacja chorych oraz histopatologiczna
i radiologiczna ocena wykonanych zabiegów.
Ważna, naszym zdaniem, jest również akceptacja metod
mało inwazyjnych przez środowisko urologiczne i chirurgiczne.
Pozostawienie potencjalnie złośliwej tkanki nowotworowej in
situ, nawet gdy jest ona zniszczona, może budzić wątpliwości.
Z drugiej strony, uniknięcie wielu powikłań, krótki czas zabiegu
i hospitalizacji oraz niemal natychmiastowy powrót chorych
do pełnej aktywności przemawiają za dalszym rozwijaniem
technik o znikomej inwazyjności.