english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W 1992 roku ukazało się pierwsze doniesienie dotyczące laparoskopowego usunięcia guza nadnercza. Jego autorami byli Gagner, Lacroix i Bolte [1]. Od tego czasu opublikowano wiele artykułów analizujących wskazania i przeciwwskazania do tej operacji. Mimo że żadna z prac porównujących zabiegi wykonane metodą otwartą i laparoskopową nie była randomizowana i prospektywna, w wielu ośrodkach urologicznych laparoskopowa adrenalektomia jest dziś rutynowo wykonywaną procedurą, a niektórzy urolodzy uważają ją za złoty standard w leczeniu guzów nadnercza [2,3].

Laparoskopia wydaje się najlepszą techniką chirurgiczną w przypadku adrenalektomii, nie wymaga bowiem rozległego nacięcia powłok w celu usunięcia niewielkiego narządu. Dodatkowo zastosowanie optyki i toru wizyjnego zapewnia doskonały wgląd w pole operacyjne, które w trakcie klasycznych operacji jest trudno dostępne. Po operacjach laparoskopowych obserwowano mniejszą niż po zabiegach klasycznych utratę krwi, mniejsze dolegliwości bólowe, mniejsze zużycie środków narkotycznych, mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych, krótszy pobyt w szpitalu i szybszy okres powrotu do zdrowia [4,5].

Panuje powszechna zgoda, że adrenalektomię należy wykonać w przypadku nowotworów hormonalnie czynnych, guzów o typie incydentaloma, jeśli ich średnica przekracza 4 cm oraz nowotworów mniejszych niż 4 cm, ale, jak wykazują kolejne badania kontrolne, powiększających się [6]. Kontrowersje dotyczą natomiast wielkości zmienionego chorobowo narządu, który można usunąć stosując technikę minimalnie inwazyjną oraz wskazań do laparoskopii u pacjentów z podejrzeniem procesu złośliwego.

Laparoskopia zyskuje dziś w Polsce coraz więcej zwolenników wśród chirurgów i urologów. Autorzy postanowili zatem podzielić się doświadczeniami dotyczącymi adrenalektomii laparoskopowej, analizując powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne u chorych operowanych tą techniką w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Materiał i metoda

Pacjenci

Przeanalizowano protokoły operacyjne i historie chorób pacjentów poddanych adrenalektomii laparoskopowej od stycznia 2002 roku do września 2008 roku. Wszystkie zabiegi zostały wykonane przez dwóch urologów (T.Sz, J.K.). Ogółem operowano trzydziestu pięciu pacjentów (21 kobiet, 14 mężczyzn). Średni wiek chorych wyniósł 51 lat. Adrenalektomię prawostronną wykonano dziewiętnaście razy, lewostronną – szesnaście razy. Wszyscy pacjenci poddani byli przed operacją badaniom w Klinice Endokrynologii AM we Wrocławiu w celu określenia hormonalnej czynności nowotworu. Guz chromochłonny rozpoznano pięciokrotnie, zespół Conna u dwóch pacjentów, a zespół Cushinga – u jednego. W pozostałych przypadkach nie wykazano aktywności hormonalnej nowotworu. Wśród pacjentów operowanych z powodu guza niewykazującego czynności hormonalnej w jednym przypadku rozpoznano przerzut raka oskrzela. U innej chorej w trakcie zabiegu stwierdzono lity naciek nowotworu na górny biegun nerki i zdecydowano się wykonać laparoskopową resekcję tego bieguna. W tym przypadku histopatolog rozpoznał w preparacie raka nerkowokomórkowego. Chorą operowano zatem, biorąc widoczny w badaniu USG i TK guz górnego bieguna nerki za guz nadnercza. Pozostałe przypadki nieczynnych hormonalnie nowotworów nadnercza stanowiły gruczolaki. Wielkość usuniętego nowotworu wahała się od 1 do 9 cm (średnio 4,5 cm).

Wskazaniem do adrenalektomii laparoskopowej były wszystkie nowotwory czynne hormonalnie. Guzy hormonalnie nieczynne operowano, jeśli ich średnica przekraczała 4 cm lub jeśli obserwowano ich wzrost w kolejnych, wykonywanych co sześć miesięcy, badaniach obrazowych (USG, TK). Do operacji zakwalifikowano również pacjenta z podejrzeniem przerzutu do nadnercza raka oskrzela.

Technika operacyjna

Adrenalektomię laparoskopową wykonywano stosując dostęp przez- lub pozaotrzewnowy. O wyborze decydowała przeszłość chirurgiczna chorego. Jeśli pacjent poddany był uprzednio operacji w jamie otrzewnowej, decydowano się na dostęp pozaotrzewnowy. Adrenalektomie lewostronne wykonywano chętniej z dostępu zaotrzewnowego, prawostronne operowano zwykle przezotrzewnowo. W przypadkach guzów o typie pheochromocytoma operowano wyłącznie przezotrzewnowo. Dostęp przezotrzewnowy zastosowano w dwudziestu jeden przypadkach, pozaotrzewnowy w czternastu.

Do operacji przezotrzewnowej pacjenta układano na stole operacyjnym pod kątem 45o na boku przeciwnym do operowanego. Dostęp do jamy brzusznej uzyskiwano po wykonaniu minilaparotomii sposobem Hassona, w linii środkowej, powyżej pępka. Wprowadzony w tym miejscu 10 mm trokar przeznaczony był dla optyki o kącie patrzenia 30o. Kolejne trzy trokary wprowadzano do jamy otrzewnowej pod kontrolą wzroku. Ich rozmieszczenie ilustruje rycina 1.

Zabieg rozpoczynano od nacięcia otrzewnej bocznie od zgięcia wątrobowego lub śledzionowego okrężnicy. Po uwolnieniu zgięcia jelita grubego docierano do przestrzeni zaotrzewnowej. Operując po stronie prawej szeroko odsłaniano przednią powierzchnię żyły głównej dolnej i posuwając się ku górze lokalizowano guz nadnercza, położony przyśrodkowo od górnego bieguna nerki. Uwalniając stopniowo dolną i przyśrodkową powierzchnię nadnercza, docierano do żyły nadnerczowej. Po założeniu dwóch klipsów od strony żyły głównej i jednego po stronie nadnercza przecinano żyłę nadnerczową. W kolejnych etapach zabiegu uwalniano nadnercze od strony górnej i bocznej. Podczas operacji lewostronnej, po nacięciu powięzi Gerota kierowano się bezpośrednio na górny biegun nerki, lokalizowano żyłę nadnerczową w miejscu jej połączenia z lewą żyłą nerkową, klipsowano i przecinano. Liczne drobne naczynia zaopatrujące operowany narząd koagulowano bipolarną pęsetą koagulacyjną, przecinano nożem ultradźwiękowym lub zamykano urządzeniem LigaSure. Po uwolnieniu nadnercza dokładnie kontrolowano lożę po usuniętym narządzie i bipolarną pęsetą koagulowano krwawiące drobne naczynia krwionośne. Nadnercze wprowadzano do specjalnego worka i usuwano na zewnątrz przez otwór w powłokach nad pępkiem, po trokarze 10 mm. W loży po nadnerczu pozostawiano dren Redona. Rany po trokarach 10 mm zszywano dwuwarstwowo. Na otwory po trokarach 5 mm zakładano tylko szwy skórne.

Do operacji z dostępu zaotrzewnowego chorego układano na boku przeciwnym do operowanego z maksymalnym wygięciem okolicy lędźwiowej. Zabieg rozpoczynano od dwucentymetrowego nacięcia powłok w połowie odległości między końcem ostatniego żebra i brzegiem talerza kości biodrowej. Dostęp do okolicy zaotrzewnowej uzyskiwano przez rozpreparowanie mięśni palcem lub tępym narzędziem. Do wytworzonej tym sposobem przestrzeni wprowadzano trokar 10 mm, na końcu którego przywiązywano rękawiczkę chirurgiczną z obciętymi palcami. Tak wytworzony balon był wypełniany solą fizjologiczną do objętości 600-800 ml. Pięciomilimetrowy trokar umieszczano poniżej łuku żebrowego w linii pachowej przedniej, kontrolując jego pozycję palcem wskazującym, wsuniętym do przestrzeni zaotrzewnowej przez uprzednio wytworzony otwór. Trokar 10 mm wprowadzano w linii pachowej tylnej. Typowe ułożenie trokarów przedstawia ryc. 2.

Po umieszczeniu narzędzi w przestrzeni zaotrzewnowej szeroko nacinano powięź Gerota docierając do tkanki tłuszczowej otaczającej nerkę i nadnercze. Po uwolnieniu w jednym bloku górnego bieguna nerki wraz z nadnerczem przecinano tłuszcz okołonerkowy i lokalizowano guz. Po jego całkowitym uwolnieniu, w końcowym etapie operacji klipsowano i przecinano żyłę nadnerczową. Żyła nadnerczowa jest jedynym naczyniem, które ze względu na swoją średnicę wymagało zaopatrzenia klipsami. Wszystkie pozostałe naczynia nadnercza przecinano po uprzedniej koagulacji. Nadnercze wraz z guzem usuwano w worku laparoskopowym przez otwór po dolnym 10 mm trokarze. Zabieg kończyło wprowadzenie do przestrzeni zaotrzewnowej drenu Redona.

Ranę po najniżej położonym trokarze zeszywano dwuwarstwowo; pozostałe dwa otwory zamykano szwami skórnymi. Dren usuwano, kiedy ilość odprowadzanej przez niego wydzieliny była mniejsza niż 50 ml na dobę.

Wyniki

Konwersję do operacji otwartej wykonano dwukrotnie. W jednym przypadku jej przyczyną było krwawienie z guza, do którego doszło w trakcie jego uwalniania z rozległych zmian bliznowatych otaczających górny biegun nerki. Do drugiej konwersji doszło podczas operacji chorego z podejrzeniem zmiany przerzutowej. Trudności w uwolnieniu dużego guza, sięgającego dolnym biegunem do wnęki nerki, skłoniły operatora do kontynuacji zabiegu techniką klasyczną. Najkrótsza operacja trwała 105 minut, najdłuższa 210 (średnio 150 min). Przetoczenia krwi w okresie pooperacyjnym wymagała tylko jedna pacjentka (4 jedn. ME). Nie obserwowano istotnych powikłań pooperacyjnych. U dwóch chorych (w tym jedna chora wymagająca przetoczenia ME) obserwowano krwiak w loży po nadnerczu, niewymagający rewizji chirurgicznej. Czterokrotnie obserwowano zwyżki temperatury ciała powyżej 38oC, przy czym u jednej pacjentki przyczyną gorączki była prawdopodobnie infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych. Czas pobytu w szpitalu po operacji wahał się od czterech do piętnastu dni (średnio sześć dni).

Dyskusja

W ciągu ostatnich kilku lat wyjaśniono wiele wątpliwości związanych z zastosowaniem techniki laparoskopowej w leczeniu nowotworów nadnercza. Wybór dostępu – przezotrzewnowego czy pozaotrzewnowego – zależy od indywidualnych preferencji operatora. Większość prac wykazuje, że wyniki leczenia, czas operacji, utrata krwi i liczba powikłań są dla obu technik operacyjnych porównywalne [2,7]. U chorych, uprzednio nieoperowanych z innych przyczyn, autorzy niniejszego doniesienia operują guzy prawego nadnercza przezotrzewnowo, lewego zaś – pozaotrzewnowo. Wybór metody wynika z różnicy długości prawej i lewej żyły nadnerczowej. Ponieważ w trakcie retroperitoneoskopii dostęp do tego naczynia uzyskuje się zwykle w końcowym etapie zabiegu, krótka, prawa żyła nadnerczowa może zostać uszkodzona w trakcie uwalniania guza. W naszym przekonaniu, bezpieczniej jest zatem, stosując dostęp przezotrzewnowy, odsłonić żyłę główną oraz zaklipsować i przeciąć dochodzącą do niej krótką żyłę nadnerczową już na początku zabiegu. Długa lewa żyła nadnerczowa pozwala na bezpieczne manipulowanie nadnerczem w trakcie jego uwalniania i może być zaopatrzona w końcowym etapie operacji retroperitoneoskopowej.

Szczególne zastrzeżenia wielu urologów budziło zastosowanie techniki laparoskopowej w przypadkach pheochromocytoma. Obawiano się, że wytwarzana w trakcie zabiegu odma może doprowadzić u pacjenta do kryzy nadciśnieniowej [6]. Prace analizujące wyniki leczenia guzów o typie pheochromocytoma wykazały jednak, że mimo, iż ciśnienie tętnicze w trakcie wytwarzania odmy wzrastało, można je było łatwo opanować lekami z grupy blokerów kanału wapniowego [8]. U żadnego z pacjentów operowanych przez autorów z powodu guza chromochłonnego nie odnotowano w trakcie zabiegu wzrostu ciśnienia skurczowego powyżej 200 mmHg. Wszyscy byli poddani operacjom z dostępu przezotrzewnowego, w trakcie których żyła nadnerczowa była zamykana klipsami przed przystąpieniem do uwalniania guza.

Zastosowanie techniki laparoskopowej w przypadkach, które na podstawie badań obrazowych budzą podejrzenie procesu złośliwego, jest nadal kontrowersyjne. Odsetek wznów po tego typu zabiegach waha się od 0% do 100% [9,10,11]. Warto jednak przypomnieć, że wznowa po operacjach klasycznych, oceniana w grupach przekraczających stu chorych, spotykana jest z częstością znacznie przekraczającą 80% [10,12]. Uzasadniona zatem wydaje się zasada, że podejrzenie złośliwości nowotworu nadnercza nie wyklucza zastosowania techniki laparoskopowej, natomiast w razie jakichkolwiek trudności w trakcie zabiegu należy wykonać konwersję do operacji otwartej [6]. Autorzy w jednym tylko przypadku operowali nowotwór złośliwy nadnercza, który okazał się przerzutem raka oskrzela. W trakcie zabiegu zdecydowano się na konwersję z powodu kłopotów z wydzieleniem guza, którego dolny biegun sięgał naczyń wnęki nerki. Drugą konwersję wykonaliśmy z powodu krwawienia, do którego doszło z powodu uszkodzenia nadnercza w trakcie jego uwalniania z licznych zrostów. Krwawienie nie było intensywne, ale utrudniało orientację w polu operacyjnym i kontynuowanie zabiegu metodą laparoskopową wydawało się niebezpieczne.

Jak w przypadku wszystkich procedur laparoskopowych, początkowo długi czas potrzebny na wykonanie operacji znacznie się skraca w miarę nabywania doświadczenia przez operatora. Terachi i wsp. donoszą o skróceniu czasu zabiegu z początkowych 256 min do 177 min w grupie stu operowanych chorych [13]. W naszym materiale średni czas operacji wyniósł 150 minut i jest nieco krótszy od czasu podawanego przez innych autorów [2,14].

Trudno wytłumaczyć stosunkowo długi czas pobytu naszych chorych w szpitalu po zabiegu. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę powikłań pooperacyjnych, które mogłyby wpłynąć na wydłużony czas hospitalizacji, należy przyjąć, że czas ten wynikał z organizacji pracy szpitala.

Utrata krwi w trakcie operacji jest zwykle niewielka [2,3]. Tylko jeden z opisywanych pacjentów, pierwszy w serii operowanych, wymagał w okresie pooperacyjnym przetoczenia krwi. Prawdopodobnie przyczyną krwawienia było w tym przypadku użycie koagulacji monopolarnej do zamykania drobnych naczyń nadnerczowych. W tym okresie autorzy niniejszej pracy nie dysponowali ani koagulacją bipolarną, ani nożem harmonicznym czy urządzeniem typu LigaSure, które obecnie stosują podczas każdego zabiegu. Nie obserwowano istotnych powikłań pooperacyjnych. Dwóch chorych, u których doszło do powstania krwiaka w loży po usuniętym nadnerczu, leczono zachowawczo, a gorączka powyżej 38oC, którą stwierdzono po adrenalektomii czterokrotnie, ustąpiła we wszystkich przypadkach w ciągu trzech dni od podania antybiotyku.

Wnioski

Laparoskopowa adrenalektomia jest bezpieczną metodą leczenia chorych na łagodne nowotwory nadnercza. Jej zastosowanie w przypadkach nowotworów złośliwych wymaga dużego doświadczenia, a jakiekolwiek trudności napotykane w trakcie zabiegu powinny skłonić operatora do wykonania konwersji do operacji otwartej.

1. Gagner M, Lacroix A, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. Letter to editor. N Engl J Med 1992, 327, 1033.
2. Suzuki K: Laparoscopic adrenalectomy, retroperitoneal approach. Urol Clin N Amer 2001, 28, 85-95.
3. Hamilton BD: Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin N Amer 2001, 28, 61-70.
4. Oglivie JB, Duh QY: New approaches to the minimally invasive treatment of adrenal lesions. Cancer J 2005, 11 (1) ,64-72.
5. Micali S, Peluso G, De SS: Laparoscopic adrenal surgery, new frontiers. J Endourol 2005, 19 (3), 272-278.
6. Ariyan Ch, Strong VE: The current status of laparoscopic adrenalectomy. Adv Surg 2007, 41, 133-153.
7. Tai CK, Li SK, Hou SM et al: Laparoscopic adrenalectomy, Comparison of lateral transperitoneal and lateral retroperitoneal approaches. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006, 16, 141-145.
8. Inabnet WB, Pitre J, Bernard D: Comparison of the hemodynamic parameters of open and laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma. World J Surg 2000, 24, 574-578.
9. Prager G, Heinz-Peer G, Passler C et al: Applicability of laparoscopic adrenalectomy in a prospective study in 150 consecutive patients. Arch Surg 2004, 139, 46-49.
10. Gonzales RJ, Shapiro S, Sarlis N et al: Laparoscopic resection of adrenal cortical carcinoma, a cautionary note. Surgery 2005, 138,1 078-1085.
11. Henry JF, Sebag F, Jacobone M et al: Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors. World J Surg 2002, 26, 1043-1047.
12. Icard P, Chapuis Y, Andreassian B et al: Adrenocortical carcinoma in surgically treated patients, a retrospective study on 156 cases by the French Association of Endocrine Surgery. Surgery 1992, 112, 972-979.
13. Terachi T, Matsuda T, Terai A et al: Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy, Experience in 100 patients. J Endourol 1997, 11, 361-365.
14. Shichman SJ, Herndon CD, Sosa RE, Whalen GF et AK: Lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. World J Urol 1999, 17, 48-53.

Tomasz Szydełko
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
tel. (071) 733 10 10
szydelko@urol.am.wroc.pl