PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena jakości życia młodych mężczyzn po wielokrotnych operacjach z powodu spodziectwa w dzieciństwie
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2004/57/4.

autorzy

Andrzej Paradysz, Marcin Życzkowski, Andrzej Kupilas, Mieczysław Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

jakość życia, spodziectwo

streszczenie

cel pracy
Oceniono jakość życia młodych mężczyzn, którzy w dzieciństwie zostali poddani wielokrotnym (co najmniej dwóm) operacjom naprawczym spodziectwa.
materiał i metoda
Spośród 221 pacjentów operowanych z powodu spodziectwa do badania zakwalifikowano 49 operowanych co najmniej dwukrotnie, którzy obecnie ukończyli 18. r. ż. Do badania zgłosiło się 23 pacjentów (46,9%). U wszystkich oceniono wygląd prącia, uwzględniając: lokalizację ujścia zewnętrznego cewki moczowej, kształt prącia w spoczynku i we wzwodzie oraz wygląd skóry prącia. Badanie przeprowadzono według własnego kwestionariusza, składającego się z pytań o subiektywną ocenę wyglądu zewnętrznych narządów płciowych, akt mikcji oraz zdolność do współżycia płciowego i poziom satysfakcji. Na podstawie skali depresji Becka określono poziom samooceny pacjentów. U wszystkich wykonano badanie uroflowmetryczne.
wyniki
U 14 pacjentów (60,87%) ujście zewnętrzne cewki moczowej zlokalizowane było na szczycie żołędzi, u sześciu (26,09%) na brzusznej stronie żołędzi, a u trzech (13,04%) w rowku zażołędnym. U 20 pacjentów (86,96%) prącie było proste podczas wzwodu, a u trzech (13,04%) zaobserwowano niewielkie skrzywienie. W grupie pytań dotyczących subiektywnej oceny zewnętrznych narządów płciowych otrzymano pozytywne odpowiedzi od 73,91% pacjentów. 91,3% pacjentów nie zgłosiło żadnych problemów z oddawaniem moczu. Spośród 14 pacjentów (60,9%), którzy rozpoczęli współżycie płciowe, żaden nie podawał problemów z erekcją i ejakulacją, a 85,72% z nich było zadowolonych ze swojej obecnej sprawności seksualnej. W wykonanych uroflowmetriach średni TQmax wyniósł 7,91 s, a średni Qmax – 19,43 ml/s.
wnioski
1. Liczba przebytych w dzieciństwie operacji naprawczych na zewnętrznych narządach płciowych nie wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów po osiągnięciu przez nich pełnoletności.
2. Subiektywna ocena wyglądu prącia przez pacjentów jest wyższa od oceny lekarskiej.
3. Położenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej inne niż na szczycie żołędzi nie pogarsza samooceny u pacjentów.
4. Badania urowflometryczne potwierdziły dobrą ocenę aktu mikcji.

Wstęp

Spodziectwo jest jedną z najczęstszych wad rozwojowych układu moczowo-płciowego u chłopców. Występuje u 3-4 na 1000 noworodków płci męskiej [1,2]. Wada ta polega na niedorozwoju obwodowego odcinka cewki moczowej. Ujście zewnętrzne cewki leży nieprawidłowo na brzusznej stronie prącia, między żołędzią a kroczem [3].

Leczenie jest wyłącznie operacyjne i polega na wyprostowaniu prącia i wytworzeniu brakującego odcinka cewki [3]. Opracowano wiele technik operacyjnych, ale nie znaleziono rozwiązania idealnego, eliminującego powikłania [1,2].

Do powikłań po operacyjnym leczeniu spodziectwa zalicza się: przetokę cewkowo-skórną, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, przetrwałe skrzywienie prącia i uchyłek cewki moczowej [2]. Wystąpienie powikłania najczęściej pociąga za sobą konieczność przeprowadzenia następnej operacji.

W przypadku spodziectwa, podobnie jak innych wad układu moczowo-płciowego, skuteczność zabiegów rekonstrukcyjnych jest w piśmiennictwie omawiana pod kątem redukcji objawów choroby oraz porównania skuteczności różnych metod operacyjnych, natomiast w niewielu badaniach zwraca się uwagę na aspekt psychologiczny i jakość życia związaną z wdrożeniem postępowania chirurgicznego [2,4,5].

Materiał i metoda

Od stycznia 1985 roku do lipca 2003 roku w Klinice Urologii w Zabrzu leczono operacyjnie z powodu spodziectwa 221 pacjentów. W tym celu przeprowadzono 394 zabiegi operacyjne. Do 2003 roku 18. rok życia ukończyło 82 pacjentów. W tej grupie u 33 przeprowadzono jeden zabieg operacyjny, a 49 operowano kilkakrotnie - przeprowadzono u nich od dwóch do sześciu operacji naprawczych (średnio 2,9).

Tę grupę 49 pacjentów wezwano na badania kontrolne. Otrzymano 22 zwroty (44,9%) z adnotacją adresat nieznany, czterech (8,2%) nie zgłosiło się, co potraktowano jako odmowę wzięcia udziału w badaniu. Do badania zgłosiło się 23 pacjentów (46,9%).

Wiek pacjentów w grupie badanej wynosił od 18 do 28 lat (średnio 20,43). Wiek podczas pierwszej operacji: 3-13 lat (średnio 5,87). Wszystkie operacje w grupie badanej były przeprowadzone między styczniem 1985 a październikiem 1998 roku. Rozkład liczby operacji u jednego pacjenta przedstawiono na rycinie 1.

Spośród wszystkich zabiegów operacyjnych, 14 operacji przeprowadzono z założenia jednśtapowo. Zastosowano metody: MAGPI, Mustarde'a, Kinga i Ducketta. Sześć z nich powikłanych było przetoką cewkowo-skórną, a osiem zwężeniem ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Operacji z założenia dwuetapowych wykonano siedem - metodą Browne'a. Pięć z nich powikłanych było przetoką cewkowo-skórną. W przypadku dwóch pacjentów pierwszym zabiegiem wykonanym w Klinice Urologii w Zabrzu była fistulorrhaphia.

1. Oceniono wygląd prącia, uwzględniając: lokalizację ujścia zewnętrznego cewki moczowej, kształt prącia w spoczynku i wzwodzie oraz wygląd skóry prącia.

2. Uwszystkich pacjentów wykonano badanie uroflowmetryczne.

3. Pacjentów badano własnym kwestionariuszem (za- łącznik I), składającym się z pytań o subiektywną ocenę wyglądu zewnętrznych narządów płciowych, akt mikcji, o zdolność do współżycia płciowego i poziom satysfakcji.

4. Na podstawie skali depresji Becka określono poziom samooceny pacjentów.

5. Dla celów oceny wyglądu i funkcjonowania prącia stworzono Skalę Oceny Prącia - SOP (załącznik II).

Wyniki

Ocena wyglądu prącia. U 14 pacjentów (60,87%) ujście zewnętrzne cewki moczowej zlokalizowane było na szczycie żołędzi, u sześciu (26,09%) na brzusznej stronie żołędzi, a u trzech (13,04%) w rowku zażołędnym. U wszystkich pacjentów prącie w spoczynku było proste. Stan ten podczas erekcji utrzymywał się u 20 pacjentów (86,96%), a u trzech (13,04%) zaobserwowano niewielkie skrzywienie. Wygląd skóry prącia w większości przypadków - 17 (73,91%) oceniliśmy jako zadawalający, dobry lub bardzo dobry, jedynie w pojedynczych przypadkach - sześciu (26,09%) zakwalifikowaliśmy go jako niezadowalający. 16 badanych (69,56%) jest zdecydowanie lub raczej zadowolonych z wyniku przebytych operacji. Umiarkowanie zadowolonych jest sześciu (26,09%), a tylko jeden (4,34%) odpowiedział, że jest niezadowolony. Bardzo dobrze lub dobrze oceniło efekt kosmetyczny przebytych operacji 14 pacjentów (60,86%), zadowalająco pięciu (21,74%), a źle czterech (17,4%). Również bardzo dobrze lub dobrze 16 pacjentów (69,56%) oceniło kształt prącia, zadowalająco - sześciu (26,09%), a tylko jeden (4,34%) ocenia go źle. Z rozmiarów prącia natomiast zadowolonych jest 17 (73,91%), umiarkowanie dwóch (8,7%), a zdecydowanie lub raczej nie - czterech (17,4%).

Akt mikcji. 91,3% pacjentów nie zgłosiło żadnych trudności w oddawaniu moczu, jedynie dwóch (8,7%) przyznało, że problemy tego typu występują rzadko. Brak występowania mimowolnego uciekania moczu zgłosiło 19 badanych mężczyzn (82,6%), rzadkie występowanie tego objawu trzech (13,04%), czasem występuje u jednego (4,34%). Nie otrzymaliśmy odpowiedzi zawsze, zaraz po oddaniu moczu i często, zawsze. U 10 (43,47%) strumień moczu jest jednolity, ciągły; u siedmiu (30,43%) rozproszony, ciągły. Pięciu (21,73%) zgłasza zmienny strumień moczu. Żaden z badanych nie podawał jednolitego, przerywanego strumienia moczu, a jeden (4,34%) - rozproszony, przerywany. Niewystępowanie mimowolnego uciekania moczu zaraz po mikcji świadczyć może o braku uchyłków cewki moczowej u operowanych pacjentów.

SOP. W zaproponowanej przez nas dziewięciopunktowej Skali Oceny Prącia (SOP), ocenę bardzo dobrą (9 pkt.) uzyska ło siedmiu pacjentów (30,43%), ocenę dobrą (8-7 pkt.) - 11 pacjentów (47,82%), średnią (6-4 pkt.) - czterech pacjentów (17,4%), natomiast ocenę złą (3-0 pkt.) w skali SOP przyznaliśmy jednemu pacjentowi (4,34%).

Współżycie płciowe. Spośród badanych mężczyzn 21 (91,3%) pozostawało w stanie wolnym, jeden (4,34%) żył w stałym, nieformalnym związku, natomiast jeden (4,34%) zawarł związek małżeński w wieku 23 lat. Żaden z nich nie posiadał potomstwa (u jedynego żonatego, operowanego w dzieciństwie także z powodu obustronnego wnętrostwa, stwierdzono azoospermię). Współżycie płciowe rozpoczęło natomiast 14 mężczyzn (60,9%). Pozostałych dziewięciu (39,1%) inicjację seksualną miało jeszcze przed sobą. Żaden z badanych nie rozpoczął współżycia przed 14. r. ż., u trzech moment ten przypadł między 15. a 16. r. ż., najwięcej (ośmiu) zaczęło aktywność seksualną między 17. a 18. r. ż., a trzech po ukończeniu 18. r. ż. Najwięcej, bo sześciu męż- czyzn, miało dotychczas stosunki seksualne z jedną partnerką, trzech z 2 lub 3 partnerkami, z 4 lub 5 - żaden, natomiast dwóch przyznaje się do współżycia z 6-10 partnerkami, a trzech z ponad 10. Zdolność do uzyskania i utrzymania erekcji podczas aktywności seksualnej (włączając masturbację) w każdym przypadku zadeklarowało 21 (91,3%) badanych, w większości przypadków - 2 (8,7%), żaden nie zgłaszał większych problemów ze wzwodem. Również żaden z pacjentów nie podawał zaburzeń ejakulacji. Jedynie dwóch (8,7%) zgłosiło sporadyczne występowanie bolesności prącia podczas erekcji/stosunku. Odbywanie stosunków seksualnych najwyżej raz w roku zadeklarowało trzech badanych, najwyżej raz w miesiącu - dwóch, najwyżej raz w tygodniu - trzech, dwa lub więcej razy w tygodniu - pięciu, a jeden współżyje codziennie lub kilka razy dziennie. Na pytanie o nastrój przed stosunkiem płciowym żaden z badanych nie odpowiedział, iż odczuwa silny strach, niepokój i unika współżycia. Trzech pacjentów (21,43%) przyznało, że odczuwa niepokój, że wszystko może się nie udać, jeden (7,14%) niekiedy odczuwa niepokój, ale współżycia nie unika, a pięciu (35,71%) do współżycia przystępuje bez obaw. Również pięciu (35,71%) zadeklarowało, że nigdy nie odczuwa niedyspozycji i nie lęka się. Poproszeni o określenie siebie samego, jako partnera seksualnego badani pacjenci wykazali wysoką samoocenę - żaden z nich nie uznał się za nienormalnego, chorego, niezdolnego czy niezdatnego. Żaden nie określił się jako mało zdolny. Czterech pacjentów (28,58%) nie ma pewności, czy wszystko jest w porządku. Dziewięciu (64,28%) zdecydowanie uważa, że jest w porządku, a jeden (7,14%) twierdzi, że jest świetnym partnerem. Zapytani o poziom satysfakcji przy zachowaniu obecnej sprawności seksualnej do końca życia, bardzo lub raczej zadowolonych było 12 (85,72%), bardzo lub raczej niezadowolony był tylko jeden (7,14%); również jeden udzielił odpowiedzi trudno powiedzieć.

Uroflowmetria. Wyniki badań uroflowmetrycznych, które wykonano u wszystkich pacjentów, przedstawiono w tabeli I.

Dyskusja

Pomiary jakości życia wykorzystuje się w rutynowej kontroli procedur medycznych. Ale ich wielką rolą jest także pomoc w zrozumieniu postrzegania choroby przez pacjenta oraz jej wpływu na codzienną aktywność życiową. Jesteśmy przekonani, że redukcja objawów choroby i zwiększone przeżycie nie wystarczają do oceny wyników leczenia - zadaniem lekarza jest także troska o jakość życia pacjenta. Rośnie również społeczna świadomość tego aspektu medycyny [4]. U młodych mężczyzn z chorobami urologicznymi istnieje niezaprzeczalna zale żność między jakością życia a wyglądem zewnętrznych narządów płciowych i aktem oddawania moczu. W okresie dojrzewania coraz większego znaczenia nabierają także sprawy związane z seksualnością [4]. Trudności pomiaru jakości życia u dojrzewającej młodzieży pogłę- biają się ze względu na możliwość wystąpienia niepokojów typowych dla osób z wadami narządów płciowych u wszystkich nastolatków w trakcie dojrzewania płciowego. Do pełnej interpretacji wyników operacji naprawczych spodziectwa konieczna jest więc kontrola pacjentów do osiągnięcia dojrzałości [1].

Podstawowym elementem naszego badania stał się kwestionariusz opracowany według własnego pomysłu. Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami oceny jakości życia u dzieci i młodzieży zawiera on część ogólną, zawierającą pytania o wiek pacjenta, związek małżeński, posiadane potomstwo, zadowolenie z wyniku i ocenę efektu kosmetycznego przebytych operacji oraz moduł dotyczący konkretnej choroby - pytania o ocenę wyglądu prącia, akt mikcji i sferę seksualną [4].

Mimo że nie u wszystkich pacjentów operacje naprawcze doprowadziły do przesunięcia ujścia zewnętrznego cewki moczowej na szczyt żołędzi, subiektywna ocena wyglądu prącia przez pacjentów jest nadspodziewanie dobra [7]. Większość badanych młodych mężczyzn zadowolona jest z efektu kosmetycznego przebytych operacji: wyglądu, kształtu i rozmiarów prącia. Przeprowadzone przez nas obiektywne obserwacje i usystematyzowanie ich w postaci Skali Oceny Prącia są nieznacznie gorsze od samooceny pacjentów, ale potwierdzają dobry efekt przeprowadzonych zabiegów korekcyjnych.

Cieszy również fakt niezgłaszania przez badanych problemów mikcyjnych, zwłaszcza że nie u wszystkich strumień moczu jest ciągły i nie rozprasza się [7]. Także i te niedogodności nie obniżają dobrej samooceny pacjentów. A wyniki uzyskane w badaniach przepływowych potwierdzają dobrą ocenę aktu mikcji.

Najczulszym barometrem samopoczucia młodego mężczyzny jest jego stosunek do sfery seksualnej i współżycia płciowego [5,6,7,8]. Pacjenci z badanej grupy nie zgłaszali problemów z erekcją i ejakulacją. W większości przypadków do współżycia przystępują często i bez obaw, są zadowoleni ze swej sprawności seksualnej i bez kompleksów podchodzą w tej sferze do własnej osoby.

Dobrą samoocenę pacjentów potwierdziło badanie za pomocą orientacyjnej skali psychopatologicznej Becka. Żaden z badanych nie wykazał zaburzeń depresyjnych. Nie czuli się gorsi od innych, byli zadowoleni z siebie i własnego wyglądu.

Wnioski

1. Liczba przebytych w dzieciństwie operacji naprawczych na zewnętrznych narządach płciowych nie wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów po osiągnięciu przez nich pełnoletności.

2. Subiektywna ocena wyglądu prącia przez pacjentów jest wyższa od oceny lekarskiej.

3. Położenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej inne niż na szczycie żołędzi nie pogarsza samooceny u pacjentów.

4. Wykonane badania uroflowmetryczne potwierdziły dobrą ocenę aktu mikcji.

piśmiennictwo

  1. Bracka A: A long-term view of hypospadias. Br J Plastic Surg 1989; 42: 251-55.
  2. Kelalis P, Benson R, Culp O: Complications of single and multistage operations for hypospadias: a comparative review. J Urol 1977; 118: 657-658.
  3. Krzeski T: Urologia dziecięca. PZWL, Warszawa, 1985, str. 123- 124.
  4. Gerharz EW, Eiser C, Woodhouse CRJ: Współczesne koncepcje oceny jakości życia u dzieci i młodzieży. 2003 Polska Edycja EBU Updates Series; 30-34.
  5. Mureau MAM, Slijper FME, Nijman RJM, Van Der Meulen JC, Verhulst FC: Psychosexual adjustment of children and adolescents after different types of hypospadias surgery: a norm-related study. J Urol 1995; 154: 1902-1907.
  6. Berg R, Svensson J, Astrom G: Social and sexual adjustment of men operated for hypospadias during childhood: a controlled study. J Urol 1981; 125: 313-317.
  7. Aho MO, Tammela OKT, Somppi EMJ, Tammela TLJ: A long term comparative follow up study of voiding, sexuality and satisfaction among men operated for hypospadias and phimosis during childhood. Eur Urol 2000; 37: 95-101.
  8. Kenawi MM: Sexual function in hypospadiacs. Br J Urol 1976; 47: 883-890.

adres autorów

Andrzej Paradysz
Katedra i Klinika Urologii ŚAM
ul. 3 Maja 13/15
41-800 Zabrze