PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Utrata krwi po przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego w zależności od zastosowanego uprzednio leczenia zachowawczego łagodnego rozrostu stercza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.

autorzy

Roland Dadej
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska

słowa kluczowe

gruczoł krokowy łagodny rozrost stercza (BPH) leczenie zachowawcze elektroresekcja TUR-P – krwawienie

streszczenie

Cel pracy.
Porównanie utraty krwi u chorych po zabiegu operacyjnym przezcewkowej elektroresekcji stercza (TUR-P) w zależności
od uprzednio obranej metody leczenia zachowawczego (baczna obserwacja, alfa-blokery, finasteryd).

Materiał i metoda.
Do badania włączono 119 chorych, stanowiących jednorodną populację pod względem wyjściowych parametrów
laboratoryjnych. Wielkość gruczołu krokowego mierzono z użyciem ultrasonografii przezpowłokowej (objętość gruczołu była
nieznacznie większa w grupie chorych leczonych finasterydem). Oznaczano poziomy hemoglobiny i hematokrytu w okresie przed
i pooperacyjnym. Wyniki poddano analizie statystycznej.

Wyniki.
W grupie chorych leczonych finasterydem przed zabiegiem elektroresekcji poziomy hemoglobiny i hematokrytu w okresie
okołooperacyjnym utrzymują się na znacząco wyższym poziomie niż w grupie chorych leczonych inhibitorami receptora alfa-adrenergicznego
lub nieleczonych farmakologicznie.

Wnioski.
Leczenie finasterydem w przygotowaniu chorego do TUR-P znacząco zmniejsza ryzyko krwawienia okołooperacyjnego i tym
samym minimalizuje konieczność przetoczenia środków krwiopochodnych.
Bloker 5-alfa reduktazy może być rozważany jako lek do zastosowania w przygotowaniu do operacji chorych z łagodnym rozrostem
stercza, a odmawiających przetoczenia krwi i środków krwiopochodnych.

Wprowadzenie

Do leczenia zabiegowego chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) kwalifikowani są zazwyczaj chorzy uprzednio leczeni zachowawczo. Leczenie farmakologiczne stosuje się również u chorych pragnących odroczyć moment przeprowadzenia zabiegu. Historia naturalna łagodnego rozrostu stercza wykazuje, iż jest on chorobą postępującą i mimo leczenia zachowawczego często dochodzi do progresji. Złotym standardem w leczeniu operacyjnym chorych na BPH pozostaje przezcewkowa elektroresekcja (TUR-P). Zabieg ten, choć jest bezpieczny, łączy się z utratą krwi i niekiedy stan chorego wymaga przetoczenia środków krwiopochodnych. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo konieczności przetoczeń, operacja i przygotowanie chorego do zabiegu musi przebiegać zgodnie z najlepszą wiedzą i z użyciem właściwego instrumentarium. Technika zabiegu jest powszechnie znana, sprzęt bardzo podobny, zatem należy rozważyć pozostałe czynniki mogące wpływać na krwawienie okołooperacyjne, związane z przygotowaniem chorego do elektroresekcji.

Cel pracy

Celem pracy było porównanie wpływu obranej metody leczenia zachowawczego na utratę krwi u chorych na BPH przed zabiegiem TUR-P, w trakcie i po zabiegu.

Materiał i metoda

Do badania włączono stu dziewiętnastu chorych z objawami łagodnego rozrostu stercza, zakwalifikowanych do zabiegu i poddanych elektroresekcji przezcewkowej. Zebrano dane dotyczące uprzedniego leczenia chorych na BPH. Grupy chorych w populacji badanej zdefiniowano na podstawie zastosowanego leczenia zachowawczego. Według zaleceń WHO jako leczonych farmakologicznie określono chorych zażywających blokery receptora alfa-1 adrenergicznego (alfa) albo bloker 5-alfa reduktazy (fina). Chorzy poddani bacznej obserwacji, przyjmujący leki ziołowe lub zakwalifikowani do leczenia operacyjnego podczas pierwszej wizyty włączeni zostali do grupy chorych nieleczonych (nie). Chorzy w grupach „alfa” i „fina” leczeni byli przez przynajmniej sześć miesięcy odpowiednimi preparatami. W pierwszej grupie badanych znalazło się trzydziestu pięciu mężczyzn, w drugiej czterdziestu ośmiu i w trzeciej trzydziestu sześciu mężczyzn. U badanych chorych mierzono wielkość gruczołu krokowego za pomocą przezpowłokowej ultrasonografii w wymiarze poprzecznym i podłużnym (w płaszczyźnie czołowej) i największego wymiaru w płaszczyźnie strzałkowej. Chorzy znieczulani byli przewodowo, zewnątrzoponowo. Zabieg elektroresekcji wykonywany był przez jednego lekarza specjalistę, tą samą techniką, z wykorzystaniem jałowej wody w temp 37oC jako płynu irygującego. Używano elektroresektoskopów firmy Olympus 27Ch ze stałym przepływem. Nie zakładano przetoki nadłonowej. Każdorazowo resekowano od 33 do 50 g tkanki (śr. 38,5 g). Po zabiegu zakładano trójdrożny cewnik Dufoura i podłączano płukanie pęcherza na czas do dwunastu godzin. Oznaczano poziom hemoglobiny i hematokrytu we krwi jednorazowo przed zabiegiem i dwukrotnie po zabiegu w odstępie dwudniowym (w pierwszej i trzeciej dobie po operacji). Wyniki po zabiegu uśredniono. Porównano poziomy sprzed i po zabiegu. Porównania wyników grup 1-3 dokonano metodami statystycznymi z użyciem programu JMP (ver. 4.1). Zastosowano obliczenia analizą wariancji. W analizie użyto testu t-Studenta i Tukey-Kramer HSD.

Wyniki

Zestawiono dane dotyczące wymiarów stercza uzyskanych z pomiarów za pomocą ultrasonografii przezpowłokowej. Badana populacja chorych nie wykazywała istotnych statystycznie różnic w zakresie wymiaru gruczołu krokowego w osi strzałkowej (P=0,873), średnio 37 +/-0,0032 mm. Stwierdzono natomiast, iż populacja badana nie była jednorodna pod względem wielkości gruczołu w płaszczyźnie czołowej w wymiarze poprzecznym (p<0,0001), średnio 47,5 +/-0,4726 mm i podłużnym p=0,0173), średnio 44,8 +/-0,5377 mm. Do dalszych obliczeń wykorzystano iloczyn obu wymiarów. Wykazano istotną statystycznie różnicę w poszczególnych grupach chorych (p=0.0007). Stwierdzono, że w grupie chorych zakwalifikowanych uprzednio do leczenia zachowawczego i leczonych finasterydem, wymiary gruczołu krokowego były zdecydowanie większe (iloczyn wymiarów średnio 2267,92 +/-42.579 mm2), niż w grupie leczonych alfa-blokerami (iloczyn średnio 2069,35 +/-3,875 mm2) lub nieleczonych (iloczyn średnio 2065,49 +/-43,183 mm2) – przy czym grupy chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie różniły się znacząco pod względem wielkości gruczołu krokowego (ryc.1).

Dokonano analizy statystycznej danych laboratoryjnych uzyskanych przed leczeniem zabiegowym i porównano poziomy hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Ht) w badanej populacji. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, iż populacja badana była jednorodna pod względem poziomów Hb i Ht przed leczeniem (P= 0,0562 dla hemoglobiny i P=0,0983 dla hematokrytu); średnie wartości w populacji Hb-8,19mmol/l i Ht- 0,41 l/l. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie poziomów Hb i Ht w poszczególnych grupach chorych.

Uzyskane wyniki w zakresie poziomów hemoglobiny w badanej populacji po zabiegu TUR-P w pierwszej dobie (średnio 7,26 mmol/l) poddano obróbce statystycznej i stwierdzono istotne statystycznie różnice pod względem tej cechy w badanej populacji (p=0,0002). Grupy chorych uprzednio nieleczonych, bądź poddanych leczeniu alfa-blokerami, nie różniły się istotnie między sobą (wartości średnie Hb 7,13 +/-0,07640 mmol/l w grupie nieleczonych i Hb 7,15 +/-0,06524 mmol/l w grupie leczonych alfa-blokerami), a poziomy Hb były w tych grupach niższe niż w grupie chorych poddanych TUR-P po leczeniu finasterydem (średnia Hb 7,53+/-0,07533 mmol/l).

Poziomy Hb w oznaczeniach w trzeciej dobie od zabiegu TUR-P wykazały znacząco większą różnicę w obrębie badanej populacji (P<0,0001 i średni poziom Hb 7,19 mmol/l) i tak jak poprzednio w grupie chorych poddanych leczeniu finasterydem oznaczano wyższe poziomy Hb (średnio Hb 7,50 +/-0,06908 mmol/l) niż w grupie chorych nieleczonych (średnio Hb 7,03 +/-0,07006 mmol/l) bądź leczonych alfa-blokerami (średnio Hb 7,05 +/-0,05982 mmol/l), przy czym ostatnie dwie grupy nie różniły się istotnie pod względem badanej cechy.

Po uśrednieniu danych uzyskanych z oznaczeń poziomów hemoglobiny w pierwszej i trzeciej dobie od zabiegu TUR-P otrzymano następujące wyniki: populacja jest niejednorodna pod względem badanej cechy (p<0,0001); wartość Hb po uśrednieniu wyników dla całej populacji badanej wynosi 7,22 mmol/l; grupa chorych leczonych finasterydem wykazuje najwyższe średnie wartości Hb (7,51 +/-0,07110 mmol/l); grupy chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie różnią się istotnie między sobą pod względem średnich poziomów Hb (dla nieleczonych 7,08 +/-0,07211 mmol/l i dla leczonych alfa-blokerami 7,10 +/-0,06157 mmol/l) (ryc. 2).

Podobne wyniki uzyskano w badanej populacji pod względem poziomów hematokrytu w pierwszej i trzeciej dobie po zabiegu. Badana populacja różniła się istotnie: p<0,0001 dla wyników w pierwszej i drugiej dobie po TUR-P.

Średnia wartość Ht dla całej badanej populacji wynosiła 0,36 l/l w pierwszej i trzeciej dobie po operacji. Najwyższe wartości Ht stwierdzano w grupie chorych leczonych finasterydem 0,38 l/l w pierwszej i trzeciej dobie po operacji. Najniższe wartości Ht oznaczano u chorych nieleczonych przed zabiegiem 0,36 l/l w I dobie i 0,35l/l w trzeciej dobie, przy czym grupy chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie wykazywały statystycznie istotnych różnic (odchylenia standardowe <0,005).

Dokonano uśrednienia oznaczeń poziomów hematokrytu z dwóch dni (pierwsza i trzecia doba po TUR-P) i otrzymano następujące wyniki: populacja jest niejednorodna pod względem badanej cechy (p<0,0001); wartość Ht po uśrednieniu wyników dla całej populacji badanej wynosi 0,36 l/l; grupa chorych leczonych finasterydem wykazuje najwyższe średnie wartości Ht (0,38 l/l); grupy chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie różnią się istotnie między sobą pod względem średnich poziomów Ht (dla nieleczonych jak i dla leczonych alfa-blokerami – 0,35 l/l) (ryc. 3).

Obliczono różnice między wyjściowymi poziomami Hb a pooperacyjną wartością uśrednioną (z pierwszej i trzeciej doby). Wyniki analizy statystycznej wykazały, że:

  • populacja jest niejednorodna pod względem badanej cechy (p<0,0001);
  • wartość spadku uśrednionego poziomu Hb po zabiegu dla całej populacji badanej wynosi 0,97 mmol/l; grupa chorych leczonych finasterydem wykazuje najniższy spadek średniej wartości Hb (0,62+/-0,06749 mmol/l );
  • grupa chorych leczonych alfa-blokerami wykazuje spadek średniej wartości Hb o 1,02+/-0,05844 mmol/l;
  • grupa chorych nieleczonych wykazuje największy spadek średniej wartości Hb (1,26+/-0,06844 mmol/l );
  • poszczególne grupy chorych w badanej populacji wykazują istotne statystycznie różnice pod względem badanej cechy (ryc. 4).

Podobne wyniki uzyskano analizując spadek poziomu hematokrytu po zabiegu. Populacja badana jest niejednorodna pod względem badanej cechy (p<0,0001). Średni zanotowany spadek Ht w badanej populacji wyniósł 0,051, przy czym dla grupy leczonej finasterydem jest równy średnio 0,034, dla leczonych alfa-blokerem średnio 0,053 i dla nieleczonych średnio 0,066. Różnice te są istotne statystycznie.

Dyskusja

W wielu publikacjach podkreślano problem utraty krwi podczas zabiegu przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza. Szczególnie duże znaczenie może mieć pogorszenie warunków hemodynamicznych i utlenowania tkanek u osób starszych [1], które w większości są poddawane zabiegom operacyjnym w przebiegu BPH. Dla wielu chorych ryzyko krwawienia okołooperacyjnego i następowych przetoczeń preparatów krwiopochodnych jest istotnym motywem decydującym o odroczeniu leczenia. Istotne jest zatem jak najlepsze przygotowanie chorego i zminimalizowanie ryzyka krwawienia.

Utrata krwi w trakcie elektroresekcji i w okresie okołooperacyjnym zależy oczywiście od wielu czynników. Największe znaczenie ma wielkość stercza [2,3,4]. Wiele publikacji podkreśla rolę czasu trwania zabiegu [3,4]. Użycie nadłonowej przetoki podczas zabiegu, temperatura płynu płuczącego i jego skład, a także rodzaj znieczulenia [5,6] mają, jak się zdaje, mniejsze znaczenie. Niektórzy autorzy oceniają również wpływ ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienia płynu płuczącego oraz poziomów sodu w surowicy na krwawienie okołooperacyjne u chorych poddanych elektroresekcji [7]. Dla porównania jednej zmiennej w badaniu – jaką była obrana metoda leczenia przed zabiegiem i jej wpływ na utratę krwi w okresie okołooperacyjnym – wykluczono lub zminimalizowano wpływ innych czynników (jednolita grupa pod względem wyjściowych parametrów laboratoryjnych, jednolite postępowanie w premedykacji do zabiegu, zbliżona technika operacji, usunięcie podobnej ilości tkanki u wszystkich chorych, wykorzystanie tego samego instrumentarium i zbliżone postępowanie pooperacyjne).

Dla oceny utraty krwi standardowo wykorzystywana jest metoda kolorymetryczna (fotometryczna) [7,8] lub stosowane ilościowe oznaczenie całkowitego poziomu hemoglobiny w płynie płuczącym [9]. Istnieje możliwość oznaczenia utraty krwi metodą pośrednią poprzez pomiary poziomów hemoglobiny we krwi w okresie okołooperacyjnym [10]. Na poziom hemoglobiny ma wpływ również bilans płynów ustrojowych. Do oceny krwawienia śródoperacyjnego wykorzystano metodę pośrednią – oznaczenia poziomów hemoglobiny i hematokrytu we krwi (zminimalizowano tym samym wpływ objętości osocza na wyniki badania). Dla uniknięcia nieprawidłowości oznaczeń w okresie pooperacyjnym (przewodnienie, przetaczane płyny infuzyjne, późne krwawienia) dokonano dwóch pomiarów: w pierwszej i trzeciej dobie oraz dodatkowo uśredniono wyniki. W badanej populacji średni spadek poziomu hemoglobiny wyniósł około 1 mmol/l, co odpowiada danym z piśmiennictwa [2]. Wielkość stercza wykazuje największą korelację z poziomem utraty krwi w trakcie TUR-P. Wykazano, iż w badanej populacji wielkości stercza są porównywalne, z zaznaczeniem, że grupa chorych leczona finasterydem przed zabiegiem TUR-P wykazywała statystycznie istotne odchylenie w kierunku większego gruczołu (średnio 7,4 cm3 więcej), aniżeli dwie pozostałe grupy. Prawdopodobnie to właśnie wielkość stercza zadecydowała o włączeniu leczenia blokerem 5-alfa-reduktazy, który skuteczniej działa u chorych z gruczołem krokowym o objętości ponad 40 cm3 [10,11]. Mimo większej objętości stercza – czyli również większego ryzyka utraty krwi podczas zabiegu – u tej grupy chorych stwierdzono najmniejsze spadki poziomów hemoglobiny i hematokrytu. Różnice na korzyść grupy chorych leczonych uprzednio finasterydem wynosiły nawet do 50% w stosunku do chorych nieleczonych i 40% w stosunku do leczonych alfa-blokerami. Działanie finasterydu powoduje zmniejszenie ryzyka krwawienia z prostaty zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i zabiegowym chorych na BPH [12,13]. Część autorów uważa, iż zmniejszenie krwawienia w trakcie i po zabiegu TUR-P po leczeniu finasterydem wynika ze zmniejszenia stercza, zatem wskazane jest szczególnie u chorych z dużą objętością gruczołu [14].

Wnioski

Na podstawie przeprowadzonego badania wykazano znacząco mniejszą utratę krwi po przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego u chorych uprzednio leczonych zachowawczo finasterydem. Nie wykazano wyższości leczenia alfa-blokerami nad baczną obserwacją w zakresie ograniczenia utraty krwi po TUR-P.

Leczenie finasterydem w przygotowaniu chorego do TUR-P znacząco zmniejsza ryzyko krwawienia okołooperacyjnego i tym samym minimalizuje konieczność przetoczenia środków krwiopochodnych. Bloker 5-alfa-reduktazy może być rozważany jako lek w przygotowaniu do operacji chorych z łagodnym rozrostem stercza a odmawiających przetoczenia krwi i środków krwiopochodnych.

piśmiennictwo

  1. Gentens P, Van der Planken M, Augustijns J: Transurethral prostatectomy: a bloodspilling technique Acta Chir Belg 1986, 86 (6), 349-351.
  2. Kirollos MM, Campbell N: Factors influencing blood loss in transurethral resection of the prostate (TURP): auditing TURP. Br J Urol 1997, 80 (1), 111-115.
  3. de Campos Freire G, de Campos Pachelli L, Cordeiro P et al: Blood loss during and following transurethral resection. Prostate 1986, 8 (1), 87-92.
  4. Levin K, Nyren O, Pompeius R: Blood loss, tissue weight and operating time in transurethral prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1981, 15 (3), 197-200.
  5. Abrams PH, Shah PJ, Bryning K et al: Blood loss during transurethral resection of the prostate. Anaesthesia 1982, 37 (1), 71-73.
  6. Mackenzie AR: Influence of anaesthesia on blood loss in transurethral prostatectomy. Scott Med J 1990, 35 (1), 14-16.
  7. Miskowiak J, Frost J: Blood loss during transurethral resection of the prostate: Ugeskr Laeger 1996, 1, 158 (27), 3924-3927.
  8. Poulsen EU, Wedel P, Krarup T: Evaluation of blood loss and absorption of irrigating fluid in transurethral resection of the prostate. Ugeskr Laeger 1998, 27, 160 (31), 4528-4530.
  9. Oszlanczi J, Szabo M: Measuring blood loss during transurethral resections. Acta Chir Hung 1990, 31 (1), 69-73.
  10. Hahn RG: Influence of variations in blood haemoglobin concentration on the calculation of blood loss and volumetric irrigating fluid balance during transurethral resection of the prostate. Br J Anaesth 1987, 59 (10), 1223-1229.
  11. Sokeland J: Combined sabal and urtica extract compared with finasteride in men with benign prostatic hyperplasia: analysis of prostate volume and therapeutic outcome. BJU Int 2000, 86 (4), 439-442.
  12. Sieber PR, Rommel FM, Huffnagle HW et al: The treatment of gross haematuria secondary to prostatic bleeding with finasteride. J Urol 1998, 159 (4), 1232-1233.
  13. Hagerty JA, Ginsberg PC, Harmon JD, Harkaway RC: Pretreatment with finasteride decreases perioperative bleeding associated with transurethral resection of the prostate. Urology 2000, 55 (5), 684-689.
  14. Sandfeldt L, Bailey DM, Hahn RG: Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride. Urology 2001, 58 (6), 972-976.

adres autorów

Roland Dadej
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
Os. Rzeczypospolitej 6
61-397 Poznań
tel. kom. 501 516 005
rolandd@onet.eu