Wprowadzenie
Do leczenia zabiegowego chorych na łagodny rozrost stercza
(BPH) kwalifikowani są zazwyczaj chorzy uprzednio leczeni
zachowawczo. Leczenie farmakologiczne stosuje się również
u chorych pragnących odroczyć moment przeprowadzenia
zabiegu. Historia naturalna łagodnego rozrostu stercza wykazuje,
iż jest on chorobą postępującą i mimo leczenia zachowawczego
często dochodzi do progresji. Złotym standardem
w leczeniu operacyjnym chorych na BPH pozostaje przezcewkowa
elektroresekcja (TUR-P). Zabieg ten, choć jest bezpieczny,
łączy się z utratą krwi i niekiedy stan chorego wymaga przetoczenia
środków krwiopochodnych. Aby zminimalizować prawdopodobieństwo
konieczności przetoczeń, operacja i przygotowanie
chorego do zabiegu musi przebiegać zgodnie z najlepszą
wiedzą i z użyciem właściwego instrumentarium. Technika
zabiegu jest powszechnie znana, sprzęt bardzo podobny, zatem
należy rozważyć pozostałe czynniki mogące wpływać na krwawienie
okołooperacyjne, związane z przygotowaniem chorego
do elektroresekcji.
Cel pracy
Celem pracy było porównanie wpływu obranej metody
leczenia zachowawczego na utratę krwi u chorych na BPH
przed zabiegiem TUR-P, w trakcie i po zabiegu.
Materiał i metoda
Do badania włączono stu dziewiętnastu chorych z objawami
łagodnego rozrostu stercza, zakwalifikowanych do zabiegu
i poddanych elektroresekcji przezcewkowej. Zebrano dane
dotyczące uprzedniego leczenia chorych na BPH. Grupy chorych
w populacji badanej zdefiniowano na podstawie zastosowanego
leczenia zachowawczego. Według zaleceń WHO jako leczonych
farmakologicznie określono chorych zażywających blokery
receptora alfa-1 adrenergicznego (alfa) albo bloker 5-alfa
reduktazy (fina). Chorzy poddani bacznej obserwacji, przyjmujący
leki ziołowe lub zakwalifikowani do leczenia operacyjnego
podczas pierwszej wizyty włączeni zostali do grupy chorych
nieleczonych (nie). Chorzy w grupach „alfa” i „fina” leczeni byli
przez przynajmniej sześć miesięcy odpowiednimi preparatami.
W pierwszej grupie badanych znalazło się trzydziestu pięciu
mężczyzn, w drugiej czterdziestu ośmiu i w trzeciej trzydziestu
sześciu mężczyzn. U badanych chorych mierzono wielkość gruczołu
krokowego za pomocą przezpowłokowej ultrasonografii
w wymiarze poprzecznym i podłużnym (w płaszczyźnie czołowej)
i największego wymiaru w płaszczyźnie strzałkowej. Chorzy
znieczulani byli przewodowo, zewnątrzoponowo. Zabieg elektroresekcji
wykonywany był przez jednego lekarza specjalistę,
tą samą techniką, z wykorzystaniem jałowej wody w temp 37oC
jako płynu irygującego. Używano elektroresektoskopów firmy
Olympus 27Ch ze stałym przepływem. Nie zakładano przetoki
nadłonowej. Każdorazowo resekowano od 33 do 50 g tkanki
(śr. 38,5 g). Po zabiegu zakładano trójdrożny cewnik Dufoura
i podłączano płukanie pęcherza na czas do dwunastu godzin.
Oznaczano poziom hemoglobiny i hematokrytu we krwi jednorazowo
przed zabiegiem i dwukrotnie po zabiegu w odstępie
dwudniowym (w pierwszej i trzeciej dobie po operacji). Wyniki
po zabiegu uśredniono. Porównano poziomy sprzed i po zabiegu.
Porównania wyników grup 1-3 dokonano metodami statystycznymi
z użyciem programu JMP (ver. 4.1). Zastosowano obliczenia
analizą wariancji. W analizie użyto testu t-Studenta
i Tukey-Kramer HSD.
Wyniki
Zestawiono dane dotyczące wymiarów stercza uzyskanych
z pomiarów za pomocą ultrasonografii przezpowłokowej.
Badana populacja chorych nie wykazywała istotnych statystycznie
różnic w zakresie wymiaru gruczołu krokowego w osi strzałkowej
(P=0,873), średnio 37 +/-0,0032 mm. Stwierdzono
natomiast, iż populacja badana nie była jednorodna pod względem
wielkości gruczołu w płaszczyźnie czołowej w wymiarze
poprzecznym (p<0,0001), średnio 47,5 +/-0,4726 mm
i podłużnym p=0,0173), średnio 44,8 +/-0,5377 mm. Do dalszych
obliczeń wykorzystano iloczyn obu wymiarów. Wykazano
istotną statystycznie różnicę w poszczególnych grupach chorych
(p=0.0007). Stwierdzono, że w grupie chorych zakwalifikowanych
uprzednio do leczenia zachowawczego i leczonych
finasterydem, wymiary gruczołu krokowego były zdecydowanie
większe (iloczyn wymiarów średnio 2267,92 +/-42.579 mm2),
niż w grupie leczonych alfa-blokerami (iloczyn średnio 2069,35
+/-3,875 mm2) lub nieleczonych (iloczyn średnio 2065,49
+/-43,183 mm2) – przy czym grupy chorych nieleczonych
i leczonych alfa-blokerami nie różniły się znacząco pod względem
wielkości gruczołu krokowego (ryc.1).
Dokonano analizy statystycznej danych laboratoryjnych
uzyskanych przed leczeniem zabiegowym i porównano poziomy
hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Ht) w badanej populacji.
Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, iż populacja
badana była jednorodna pod względem poziomów Hb i Ht
przed leczeniem (P= 0,0562 dla hemoglobiny i P=0,0983 dla
hematokrytu); średnie wartości w populacji Hb-8,19mmol/l i Ht-
0,41 l/l. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w zakresie
poziomów Hb i Ht w poszczególnych grupach chorych.
Uzyskane wyniki w zakresie poziomów hemoglobiny w badanej
populacji po zabiegu TUR-P w pierwszej dobie (średnio
7,26 mmol/l) poddano obróbce statystycznej i stwierdzono
istotne statystycznie różnice pod względem tej cechy w badanej
populacji (p=0,0002). Grupy chorych uprzednio nieleczonych,
bądź poddanych leczeniu alfa-blokerami, nie różniły się istotnie
między sobą (wartości średnie Hb 7,13 +/-0,07640 mmol/l
w grupie nieleczonych i Hb 7,15 +/-0,06524 mmol/l w grupie
leczonych alfa-blokerami), a poziomy Hb były w tych grupach
niższe niż w grupie chorych poddanych TUR-P po leczeniu finasterydem
(średnia Hb 7,53+/-0,07533 mmol/l).
Poziomy Hb w oznaczeniach w trzeciej dobie od zabiegu
TUR-P wykazały znacząco większą różnicę w obrębie badanej
populacji (P<0,0001 i średni poziom Hb 7,19 mmol/l) i tak jak
poprzednio w grupie chorych poddanych leczeniu finasterydem
oznaczano wyższe poziomy Hb (średnio Hb 7,50 +/-0,06908
mmol/l) niż w grupie chorych nieleczonych (średnio Hb 7,03
+/-0,07006 mmol/l) bądź leczonych alfa-blokerami (średnio Hb
7,05 +/-0,05982 mmol/l), przy czym ostatnie dwie grupy nie
różniły się istotnie pod względem badanej cechy.
Po uśrednieniu danych uzyskanych z oznaczeń poziomów
hemoglobiny w pierwszej i trzeciej dobie od zabiegu TUR-P
otrzymano następujące wyniki: populacja jest niejednorodna
pod względem badanej cechy (p<0,0001); wartość Hb
po uśrednieniu wyników dla całej populacji badanej wynosi
7,22 mmol/l; grupa chorych leczonych finasterydem wykazuje
najwyższe średnie wartości Hb (7,51 +/-0,07110 mmol/l);
grupy chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie różnią
się istotnie między sobą pod względem średnich poziomów
Hb (dla nieleczonych 7,08 +/-0,07211 mmol/l i dla leczonych
alfa-blokerami 7,10 +/-0,06157 mmol/l) (ryc. 2).
Podobne wyniki uzyskano w badanej populacji pod względem
poziomów hematokrytu w pierwszej i trzeciej dobie
po zabiegu.
Badana populacja różniła się istotnie: p<0,0001 dla wyników
w pierwszej i drugiej dobie po TUR-P.
Średnia wartość Ht dla całej badanej populacji wynosiła
0,36 l/l w pierwszej i trzeciej dobie po operacji. Najwyższe
wartości Ht stwierdzano w grupie chorych leczonych finasterydem
0,38 l/l w pierwszej i trzeciej dobie po operacji. Najniższe
wartości Ht oznaczano u chorych nieleczonych przed zabiegiem
0,36 l/l w I dobie i 0,35l/l w trzeciej dobie, przy czym grupy
chorych nieleczonych i leczonych alfa-blokerami nie wykazywały
statystycznie istotnych różnic (odchylenia standardowe
<0,005).
Dokonano uśrednienia oznaczeń poziomów hematokrytu
z dwóch dni (pierwsza i trzecia doba po TUR-P) i otrzymano
następujące wyniki: populacja jest niejednorodna pod względem
badanej cechy (p<0,0001); wartość Ht po uśrednieniu
wyników dla całej populacji badanej wynosi 0,36 l/l; grupa
chorych leczonych finasterydem wykazuje najwyższe średnie
wartości Ht (0,38 l/l); grupy chorych nieleczonych i leczonych
alfa-blokerami nie różnią się istotnie między sobą pod względem
średnich poziomów Ht (dla nieleczonych jak i dla leczonych
alfa-blokerami – 0,35 l/l) (ryc. 3).
Obliczono różnice między wyjściowymi poziomami Hb
a pooperacyjną wartością uśrednioną (z pierwszej i trzeciej
doby).
Wyniki analizy statystycznej wykazały, że:
-
populacja jest niejednorodna pod względem badanej
cechy (p<0,0001);
-
wartość spadku uśrednionego poziomu Hb po zabiegu
dla całej populacji badanej wynosi 0,97 mmol/l; grupa chorych
leczonych finasterydem wykazuje najniższy spadek średniej wartości
Hb (0,62+/-0,06749 mmol/l );
- grupa chorych leczonych alfa-blokerami wykazuje spadek
średniej wartości Hb o 1,02+/-0,05844 mmol/l;
- grupa chorych nieleczonych wykazuje największy spadek
średniej wartości Hb (1,26+/-0,06844 mmol/l );
- poszczególne grupy chorych w badanej populacji wykazują
istotne statystycznie różnice pod względem badanej cechy (ryc. 4).
Podobne wyniki uzyskano analizując spadek poziomu hematokrytu
po zabiegu. Populacja badana jest niejednorodna pod
względem badanej cechy (p<0,0001). Średni zanotowany spadek
Ht w badanej populacji wyniósł 0,051, przy czym dla grupy
leczonej finasterydem jest równy średnio 0,034, dla leczonych
alfa-blokerem średnio 0,053 i dla nieleczonych średnio 0,066.
Różnice te są istotne statystycznie.
Dyskusja
W wielu publikacjach podkreślano problem utraty krwi podczas
zabiegu przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza. Szczególnie
duże znaczenie może mieć pogorszenie warunków hemodynamicznych
i utlenowania tkanek u osób starszych [1], które w większości
są poddawane zabiegom operacyjnym w przebiegu BPH. Dla
wielu chorych ryzyko krwawienia okołooperacyjnego i następowych
przetoczeń preparatów krwiopochodnych jest istotnym motywem
decydującym o odroczeniu leczenia. Istotne jest zatem jak najlepsze
przygotowanie chorego i zminimalizowanie ryzyka krwawienia.
Utrata krwi w trakcie elektroresekcji i w okresie okołooperacyjnym
zależy oczywiście od wielu czynników. Największe znaczenie
ma wielkość stercza [2,3,4]. Wiele publikacji podkreśla rolę czasu
trwania zabiegu [3,4]. Użycie nadłonowej przetoki podczas
zabiegu, temperatura płynu płuczącego i jego skład, a także
rodzaj znieczulenia [5,6] mają, jak się zdaje, mniejsze znaczenie.
Niektórzy autorzy oceniają również wpływ ciśnienia tętniczego
krwi, ciśnienia płynu płuczącego oraz poziomów sodu w surowicy
na krwawienie okołooperacyjne u chorych poddanych elektroresekcji
[7]. Dla porównania jednej zmiennej w badaniu – jaką była
obrana metoda leczenia przed zabiegiem i jej wpływ na utratę
krwi w okresie okołooperacyjnym – wykluczono lub zminimalizowano
wpływ innych czynników (jednolita grupa pod względem
wyjściowych parametrów laboratoryjnych, jednolite postępowanie
w premedykacji do zabiegu, zbliżona technika operacji, usunięcie
podobnej ilości tkanki u wszystkich chorych, wykorzystanie tego
samego instrumentarium i zbliżone postępowanie pooperacyjne).
Dla oceny utraty krwi standardowo wykorzystywana jest metoda
kolorymetryczna (fotometryczna) [7,8] lub stosowane ilościowe
oznaczenie całkowitego poziomu hemoglobiny w płynie płuczącym
[9]. Istnieje możliwość oznaczenia utraty krwi metodą pośrednią
poprzez pomiary poziomów hemoglobiny we krwi w okresie okołooperacyjnym
[10]. Na poziom hemoglobiny ma wpływ również
bilans płynów ustrojowych. Do oceny krwawienia śródoperacyjnego
wykorzystano metodę pośrednią – oznaczenia poziomów
hemoglobiny i hematokrytu we krwi (zminimalizowano tym samym
wpływ objętości osocza na wyniki badania). Dla uniknięcia nieprawidłowości
oznaczeń w okresie pooperacyjnym (przewodnienie,
przetaczane płyny infuzyjne, późne krwawienia) dokonano dwóch
pomiarów: w pierwszej i trzeciej dobie oraz dodatkowo uśredniono
wyniki. W badanej populacji średni spadek poziomu hemoglobiny
wyniósł około 1 mmol/l, co odpowiada danym z piśmiennictwa [2].
Wielkość stercza wykazuje największą korelację z poziomem utraty
krwi w trakcie TUR-P. Wykazano, iż w badanej populacji wielkości
stercza są porównywalne, z zaznaczeniem, że grupa chorych leczona
finasterydem przed zabiegiem TUR-P wykazywała statystycznie
istotne odchylenie w kierunku większego gruczołu (średnio 7,4 cm3
więcej), aniżeli dwie pozostałe grupy. Prawdopodobnie to właśnie
wielkość stercza zadecydowała o włączeniu leczenia blokerem
5-alfa-reduktazy, który skuteczniej działa u chorych z gruczołem
krokowym o objętości ponad 40 cm3 [10,11]. Mimo większej objętości
stercza – czyli również większego ryzyka utraty krwi podczas
zabiegu – u tej grupy chorych stwierdzono najmniejsze spadki
poziomów hemoglobiny i hematokrytu. Różnice na korzyść grupy
chorych leczonych uprzednio finasterydem wynosiły nawet do 50%
w stosunku do chorych nieleczonych i 40% w stosunku do leczonych
alfa-blokerami. Działanie finasterydu powoduje zmniejszenie
ryzyka krwawienia z prostaty zarówno w leczeniu zachowawczym,
jak i zabiegowym chorych na BPH [12,13]. Część autorów uważa, iż
zmniejszenie krwawienia w trakcie i po zabiegu TUR-P po leczeniu
finasterydem wynika ze zmniejszenia stercza, zatem wskazane jest
szczególnie u chorych z dużą objętością gruczołu [14].
Wnioski
Na podstawie przeprowadzonego badania wykazano znacząco
mniejszą utratę krwi po przezcewkowej elektroresekcji gruczołu
krokowego u chorych uprzednio leczonych zachowawczo finasterydem.
Nie wykazano wyższości leczenia alfa-blokerami nad baczną
obserwacją w zakresie ograniczenia utraty krwi po TUR-P.
Leczenie finasterydem w przygotowaniu chorego do TUR-P
znacząco zmniejsza ryzyko krwawienia okołooperacyjnego i tym
samym minimalizuje konieczność przetoczenia środków krwiopochodnych.
Bloker 5-alfa-reduktazy może być rozważany jako lek
w przygotowaniu do operacji chorych z łagodnym rozrostem
stercza a odmawiających przetoczenia krwi i środków krwiopochodnych.