english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Przetoki moczowe, pęcherzowo-pochwowe (p-p), są od wieków znane jako powikłanie przedłużonego porodu. W wielu regionach świata, głównie w Afryce, nadal najczęstsze są przetoki położnicze. W Europie i Ameryce Północnej w ostatnich kilkudziesięciu latach doszło do zmiany i za najliczniejsze należy uznać przetoki pooperacyjne, następnie popromienne [1,2]. Jest to związane z lepszą opieką położniczą i doskonaleniem technik operacyjnych. Z drugiej strony podejmuje się leczenie chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej, które dawniej wykluczano z leczenia. Rozległe operacje w miejscowo zaawansowanych nowotworach ginekologicznych wiążą się z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia sąsiednich narządów – moczowodów, pęcherza moczowego czy odbytnicy – wytworzenia przetoki [3]. Radioterapia (RT), zarówno teleterapia jak i brachyterapia, okazała się niezwykle skuteczną metodą leczenia w przypadkach nowotworów macicy, raka szyjki i trzonu macicy. Łączenie obu metod pozwala na zwiększenie podawanej dawki ściśle w okolicę nowotworu. Wprowadzenie na szeroką skalę RT do terapii w przypadkach raka macicy zmieniło wskazania do leczenia operacyjnego chorych na te nowotwory. Najcięższym powikłaniem RT jest wytworzenie przetoki popromiennej [4,5]. Dochodzi do niej w wyniku martwicy tkanki nowotworowej bądź martwicy zdrowej, okolicznej tkanki na skutek nieprawidłowego rozmieszczenia dawki promieniowania i jej przekroczenia. Wcześniejsze operacje w obrębie miednicy małej i następnie radioterapia zwiększają ryzyko powstania przetoki. Jest to tłumaczone nakładaniem się uszkodzeń i większymi zaburzeniami krążenia po RT w bliznowatych tkankach po wcześniejszych zabiegach operacyjnych [3,4,5]. Analizując metody postępowania operacyjnego w przypadku przetok, należy podkreślić, że przetoki moczowo-płciowe bardzo się różnią (zależnie od pochodzenia), wymagając zindywidualizowanego doboru metody. W przypadku przetok pooperacyjnych, gdy chora nie przebyła wcześniej radioterapii, możliwe jest wczesne leczenie operacyjne z rekonstrukcją dróg moczowych. W przetokach nowotworowych najczęściej spotykamy się z daleko zaawansowanym procesem nowotworowym. Podstawowym zadaniem jest usunięcie całej masy guza z – o ile to możliwe – marginesem zdrowej tkanki. Zazwyczaj po operacji konieczne jest zastosowanie radioterapii jako metody leczenia skojarzonego. W rezultacie nie można przeprowadzić dalszych operacji rekonstrukcyjnych i jedynym rozwiązaniem pozostaje wytworzenie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.

Przetoki popromienne stanowią odmienną grupę. Należą do niej zarówno chore leczone operacyjnie, a następnie poddane uzupełniającej RT, jak i chore leczone RT jako metodą samodzielną. Przy małych przetokach popromiennych można podjąć próbę operacji naprawczej po ustabilizowaniu się obszaru martwicy. Wymaga to zwykle od trzech do sześciu miesięcy [6,7]. Wcześniej zalecano okres oczekiwania między utworzeniem przetoki a leczeniem operacyjnym, sięgający nawet dwunastu miesięcy. W przetokach z rozległą martwicą i ubytkiem tkanki należy się spodziewać podobnego nasilenia zmian popromiennych w okolicznych tkankach i narządach. Znacznie zmniejsza to szansę na prawidłowy proces gojenia po operacji rekonstrukcyjnej. Dodatkowo, operowanie w obszarze napromienianym (cięcie, koagulowanie) powiększa zaburzenia ukrwienia w tym rejonie i jest niekorzystnym czynnikiem w procesie gojenia. Możliwe jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej z dobrym rezultatem ostatecznym u chorej po radioterapii, ale dobór metody musi być zindywidualizowany, uwzględniający nasilenie odczynu popromiennego, stan ogólny i wiek chorej. W przypadku podejrzenia popromiennego charakteru przetoki konieczna jest dokładna weryfikacja, czy dana przetoka nie jest objawem nawrotu nowotworu, co nie jest rzadkie. Potwierdzenie obecności nowotworu (wznowy miejscowej) obecnie nie wyklucza chorej z dalszego leczenia, ale zasadniczo wpływa na wybór metody. Przetokę taką kwalifikuje się jako nowotworową. Operacja musi uwzględniać odpowiednio szeroki margines usuniętych tkanek. Ponowna radioterapia (reirradiacja), indywidualnie dobrana dla chorej, jest obarczona znacznie wyższym ryzykiem powikłań popromiennych z powodu kumulacji dawki.

Cel pracy

Celem pracy jest analiza najczęstszych przyczyn powstawania przetok pęcherzowo-pochwowych, przeprowadzona na podstawie materiału Kliniki Urologii AMG, oraz ocena wyników postępowania operacyjnego w przypadku przetok w aspekcie zastosowanej techniki operacyjnej. Analiza uwzględnia przebytą radioterapię przez część chorych z badanej grupy.

Materiał i metoda

W latach 1991-2006 w Klinice Urologii AM w Gdańsku operowano z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej siedemdziesiąt cztery chore. Dane dotyczące pacjentek, cech klinicznych, metody leczenia operacyjnego i przebytej radioterapii pochodzą z retrospektywnej analizy dokumentacji Kliniki. Onkologii i Radioterapii AM w Gdańsku oraz na Oddziale Radioterapii Szpitala Morskiego w Gdyni. Chore były kierowane do gdańskiej Kliniki Urologii z całego regionu północno- wschodniego z oddziałów ginekologii, urologii i onkologii. Wszystkie chore zostały zaproszone na badania kontrolne. Z chorymi, które nie zgłosiły się, nawiązywano kontakt telefoniczny lub rozmawiano z rodziną. Dane dotyczące zgonów weryfikowano w Urzędzie Ewidencji Ludności. Najmłodsza pacjentka miała w chwili operacji dwadzieścia jeden lat, najstarsza siedemdziesiąt pięć (średnia wieku: 52 lata). W analizowanej grupie szesnaście kobiet wcześniej przebyło próby zamknięcia przetoki w innych ośrodkach. Najdłuższy okres między ostatnią nieudaną operacją przetoki a zamknięciem przetoki wynosił dwanaście lat. Zmiany łagodne, nienowotworowe, były pierwotną chorobą u czternastu chorych, w tym u dwunastu kobiet były mięśniaki macicy, natomiast u dwóch – rozległe procesy zapalne w miednicy małej. Sześćdziesiąt chorych leczono z powodu choroby nowotworowej, w tym raka pęcherza moczowego (dwie chore), mięsaka macicy (jedna chora), raka endometrialnego trzonu macicy (trzy chore), raka szyjki macicy (pięćdziesiąt cztery chore).

Pięćdziesiąt jeden kobiet poddano radioterapii, wszystkie chorowały na raka macicy. Teleterapię skojarzoną z brachyterapią zastosowano u czterdziestu dziewięciu, teleterapię samodzielnie – u dwóch chorych. Dawki promieniowania mieściły się w granicach zalecanych. Trzy chore przebyły reirradiację w indywidualnie zaleconej dawce (powtórną radioterapię) z powodu wznowy nowotworu po kilku latach.

Przetoki jatrogenne, pooperacyjne rozpoznano u dwudziestu czterech chorych. U jednej chorej po operacji urologicznej, jednej po cięciu cesarskim, dwudziestu dwóch po operacjach ginekologicznych usunięcia macicy z powodu mięśniaków lub nowotworu.

Przetoki nowotworowe rozpoznano u czternastu kobiet, u których potwierdzono w badaniu histopatologicznym obecność nowotworu w przetoce. Były to zarówno pierwotne nowotwory jak i wznowy. Najdłuższy okres między zakończeniem leczenia raka szyjki macicy (RT) a jego wznową w miednicy wynosił czterdzieści cztery lata.

Powstanie przetoki pęcherzowo-pochwowej u pozostałych trzydziestu sześciu chorych kobiet jest traktowane jako powikłanie przebytej radioterapii. Przetok położniczych nie stwierdzono w prezentowanym materiale.

Łącznie wykonano sto jeden operacji w różnych technikach operacyjnych:

• Zeszycie przetoki z dostępu pochwowego wykonano ośmiokrotnie, w pięciu przypadkach doszło do nawrotu przetoki.
• Zeszycie przetoki przezbrzusznie, przezpęcherzowo wykonano trzydziestokrotnie, nawrót przetoki stwierdzono po dziewięciu operacjach.
• Cystojejunoplastyka z przeszczepieniem ujść moczowodów była wykonana w osiemnastu przypadkach, nawrót nastąpił po dwunastu operacjach.
• U czterdziestu jeden chorych wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, w tym pięć chorych kobiet miało wytworzony szczelny zbiornik: sposobem Kocka (jedna), Indiana Pouch (cztery). Pozostałe trzydzieści sześć pacjentek miało wykonaną ureteroileocutaneostomię sposobem Brickera. Dla dwudziestu ośmiu kobiet nadpęcherzowe odprowadzenie moczu było pierwszą operacją mającą na celu likwidację przetoki p-p. Dla trzynastu pacjentek była to kolejna operacja z powodu nawrotów przetoki. Nie stwierdzono nawrotu wycieku moczu przetoką po zastosowaniu tych technik.
• U jednej chorej zeszyto laparoskopowo pooperacyjną przetokę p-p. Nie zaobserwowano nawrotu.
• U dwóch chorych zastosowano klej tkankowy do zamknięcia małej przetoki. U jednej chorej bez RT w przeszłości nastąpił wczesny nawrót przetoki p-p. Chora była ponownie operowana przezbrzusznie, przezpęcherzowo z dobrym rezultatem. U drugiej chorej również doszło do wczesnego nawrotu przetoki. U pacjentki, po radioterapii przeprowadzonej dwadzieścia trzy miesiące wcześniej, wykonano cystojejunoplastykę z powodu przetoki p-p. Od tego czasu utrzymywał się niewielki, stały wypływ moczu pochwą. Zastosowano metodę z użyciem kleju tkankowego bez dobrego efektu. Ostatecznie wykonano nadpęczerzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera.

Łącznie do nawrotu przetoki p-p doszło u szesnastu chorych, u trzech wystąpił więcej niż jeden nawrót. W tej grupie dwanaście kobiet przebyło w przeszłości radioterapię, cztery nie były napromieniane. Wśród nich trzy chore miały przetoki pooperacyjne po usunięciu mięśniakowatej macicy, jedna – przetokę zapalną w przebiegu procesu zapalnego w miednicy w ciężkiej cukrzycy.

W grupie I wśród chorych leczonych z dostępu pochwowego, u których stwierdzono nawrót przetoki dwie chore nie przebyły radioterapii. W grupie II, wśród chorych z nawrotem, tylko jedna chora nie była leczona RT. W grupie III wszystkie chore z nawrotem przetoki po cystojejunoplastyce przebyły wcześniej RT.

Jedna chora po RT wymagała siedmiu operacji przetok p-p w różnych technikach. Udało się zeszyć przetokę p-p, bez wykonania nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Chora miała już wcześniej wyłoniony sztuczny odbyt z powodu uszkodzenia popromiennego jelit.

Dwie chore wymagały trzech operacji do zamknięcia przetok: jedna po RT, jedna z przetoką pooperacyjną po usunięciu mięśniakowatej macicy. Chora z przetoką pooperacyjną miała ostatecznie zeszytą przetokę z dostępu pochwowego. Chora po RT w przebiegu raka szyjki macicy miała wytworzone nadpęcherzowe odprowadzenie moczu po zakończonych nawrotem przetoki operacjach cystojejunoplastyki, a następnie zeszycia z dostępu brzusznego, przezpęcherzowego.

U trzech chorych kobiet (wszystkie po RT) po kilku latach ponownie powstała przetoka p-p. Przetoki te zostały zakwalifikowane jako nowe przetoki popromienne.

Wśród chorych operowanych z powodu popromiennej przetoki p-p u dwóch pacjentek wkrótce po operacji doszło do nawrotu pod postacią przetoki pęcherzowo-pochwowo- -jelitowej. Był to skutek rozszerzania się uszkodzeń obszaru niedokrwienia, związanych z wykonaną operacją. U jednej chorej przeprowadzono pierwotnie cystojejunoplastykę, u drugiej – zeszycie przetoki z dostępu brzusznego. U obu chorych wykonano kolejny zabieg – nadpęcherzowe odprowadzenie moczu – i wyłoniono sztuczny odbyt. Uzyskano zamknięcie złożonych przetok. Niestety chore pozostawiono z dwiema stomiami.

W analizowanej grupie pięć chorych kobiet pierwotnie miało przetoki pęcherzowo-pochwowo-jelitowe, popromienne. Po wykonaniu pierwszej operacji zeszycia przetoki moczo wej i jednoczasowego wyłonienia sztucznego odbytu doszło do nawrotu przetoki pęcherzowo-pochwowej. U wszystkich chorych wykonano jako kolejną operację ureteroileokutaneostomię. Również te chore ostatecznie pozostawiono z dwiema stomiami.

We wrześniu 2007 roku weryfikowano przeżycie całkowite. Żyło trzydzieści osiem chorych, trzydzieści zmarło. Okres obserwacji chorych zawierał się w przedziale od 1 do 168 miesięcy. Krótki okres obserwacji spowodowany jest zgonem chorych wkrótce po operacji. Jedna chora zmarła z powodu atypowego zapalenia płuc w przebiegu pooperacyjnym. Jedna chora zmarła miesiąc po operacji z powodu zapalenia otrzewnej. Dwie chore zmarły po kilku latach z powodu innych nowotworów (raka piersi i raka jelita grubego). Z grupy chorych z pierwotną chorobą nienowotworową zmarły trzy osoby. W grupie chorych nowotworowych zmarły trzydzieści trzy osoby. Nie dysponujemy danymi dotyczącymi przyczyn zgonów. Większość chorych zmarła w domu i według informacji przekazanych od rodzin przyczyną zgonu był postęp choroby nowotworowej.

Dyskusja

Przetoki pęcherzowo-pochwowe są poważnym schorzeniem, w Polsce najczęściej powikłaniem operacji ginekologicznych, rzadziej radioterapii. W istotny sposób pogarszają jakość życia chorych i ograniczają ich aktywność. W przedstawionym materiale widoczna jest tendencja wzrostu liczby operowanych chorych w poszczególnych latach. Wiąże się to ze starzeniem się społeczeństw w krajach wysoko uprzemysłowionych, wzrostem zachorowań i wykrywalności nowotworów narządu rodnego oraz podejmowaniem leczenia chorych nawet w zaawansowanych stadiach choroby. W rezultacie rośnie liczba chorych z powikłaniami pooperacyjnymi lub popromiennymi w postaci przetok moczowo-płciowych [1,2,3,4]. Mnogość opisanych technik operacyjnych wskazuje na ich niezadowalającą skuteczność [1,2,5,6,7 ]. W chirurgii przetok istnieje zasada zmniejszającej się szansy wyleczenia przy każdym kolejnym zabiegu, co oznacza, że następne operacje mają coraz wyższy stopień trudności, a ryzyko powikłań rośnie. Nawrót przetoki oznacza nie tylko niepowodzenie przy zastosowanej metodzie, ale jest również ogromnym problemem dla chorej. Może on wystąpić w każdym okresie po operacji, choć najczęściej ujawnia się wkrótce po usunięciu cewnika. W materiale Kliniki Urologii AM w Gdańsku większość przetok jest wynikiem przebytej radioterapii, natomiast na drugim miejscu są przetoki pooperacyjne. Inne przyczyny, jak naciek nowotworu, stan zapalny są rzadkie i stanowią niewielki odsetek w przedstawionej grupie chorych.

W publikacjach z lat 1950-1960 głównie opisywano leczenie chorych z przetokami położniczymi, najczęstszych w tym okresie [9]. W następnych latach, w związku z rosnącą liczbą wykrywanych i leczonych operacyjnie nowotworów macicy, zwiększyła się liczba przetok pooperacyjnych. W latach sześćdziesiątych XX wieku wprowadzono do leczenia brachyterapią nowe źródła promieniowania: kobalt, cez i iryd. Zwiększenie liczby chorych leczonych radioterapią jako metodą samodzielną, lub skojarzoną oraz kwalifikowanie do leczenia chorych nawet w zaawansowanych stadiach nowotworu, spowodowało zwiększanie się liczby przetok popromiennych. Przetoki moczowo- -płciowe są rzadko spotykanym schorzeniem. Powstanie przetoki popromiennej jest poważnym powikłaniem przebytej radioterapii, zależy od zastosowanej metody, ale nie jest częste i według różnych źródeł waha się od 1,3% do 10% [4,5]. Jest zależne od zastosowanej metody radioterapii.

W wielu ośrodkach leczono niewielu chorych. Poszczególne prezentowane grupy pacjentów nie są porównywalne między sobą. Nie można porównywać otrzymanych wyników leczenia u chorych z przetokami pooperacyjnymi, często nieobciążonymi wcześniejszymi próbami zamknięcia przetok, z wynikami otrzymanymi wśród chorych z przetokami popromiennymi, i/ lub po wielokrotnych nieudanych próbach zamknięcia. Największy materiał został zebrany i przedstawiony przez zespół z Kliniki Mayo. Dotyczył trzystu trzech kobiet, leczonych w latach 1970- 1985. Chore z przetokami popromiennymi stanowiły 6% [12]. Shlomo Raz w ciągu dziesięciu lat leczył dwieście dwadzieścia dziewięć chorych, w tym 4% stanowiły chore z przetokami popromiennymi [13]. W doniesieniu Stega i Chichie z Paryża w latach 1970-1981 leczono z powodu przetok urogenitalnych siedemdziesiąt pięć kobiet, ale nie było w tej grupie żadnej chorej z przetoką popromienną [14]. W piśmiennictwie polskim Spruch i Michalak przedstawili dużą grupę siedemdziesięciu czterech chorych z przetokami p-p, w tym dziesięć miało etiologię położniczą, a sześćdziesiąt cztery – pooperacyjną. Przetok popromiennych nie stwierdzono [15]. Jeromin i Prelich przedstawili natomiast czterdzieści siedem chorych z przetokami p-p. W tej grupie trzydzieści siedem kobiet miało przetoki pooperacyjne, pięć – przetoki popromienne [16]. W pracy z 1982 roku Borówka i Witeska analizowali czterdzieści trzy chore z przetokami p-p. Przetoki po operacjach ginekologicznych stwierdzono u trzydziestu dwóch chorych, po położniczych – osiem, trzy po RT oraz trzy pourazowe [17]. W materiale Kliniki Urologii AMG popromienne przetoki pęcherzowo-pochwowe rozpoznano u trzydziestu sześciu chorych spośród leczonych siedemdziesięciu czterech, tj. 48,6% leczonych.

Głównym powikłaniem u chorych po RT jest popromienne uszkodzenie okolicznych tkanek. Bezpośrednia martwica wymaga szerokiego wycięcia, ale okoliczne tkanki i narządy, nawet pozornie makroskopowo niezmienione, również są uszkodzone. Ich zdolność do regeneracji i gojenia jest znacznie obniżona. Te czynniki były powodem idei przemieszczania zdrowych tkanek spoza obszaru napromieniania do operacji rekonstrukcyjnych. Opisano użycie płata włóknisto-tłuszczowego pobranego z wargi sromowej dużej, z przyśrodkowej części uda, mięśnia smukłego uda, fragmentu sieci lub otrzewnej, bądź jelita [1,2,8,11]. W opisywanym materiale przy zaszyciu z dostępu brzusznego autorzy niniejszego opracowania stosowali przemieszczony płat sieci większej.

Wiele miejsca w publikacjach poświęcono wskazaniom do stosowania różnych technik operacyjnych. Rozmiar otworu przetoki nie stanowi przeszkody, nawet duży ubytek tkanki pęcherza może być bezpiecznie zamknięty zarówno z dostępu pochwowego jak i brzusznego [7,9]. Ważnym czynnikiem jest lokalizacja otworu. Położenie w bezpośrednim sąsiedztwie ujść moczowodowych wymaga zwykle przeszczepienia jednego lub obu moczowodów. Położenie otworu wysoko w pęcherzu moczowym powoduje, że lepszy dostęp uzyskujemy przezbrzusznie. Dostęp pochwowy jest wybierany przez ginekologów z racji większego doświadczenia w operacjach z tego dojścia. Urolodzy częściej stosują dostęp przezbrzuszny. Stwarza on dobre warunki w przetokach pooperacyjnych, nawrotowych, pozwala na dokładną kontrolę jamy brzusznej i wykluczenie wznowy nowotworu. Droga przezpochwowa jest powszechnie akceptowana jako najmniej inwazyjna i mniej obciążająca dla chorej [8,9,12,14]. Shlomo Raz opisał grupę dwustu siedmiu chorych leczonych z powodu przetok p-p. Wszystkie chore były operowane z dostępu pochwowego, w tym osiem przebyło RT. Zaszycie przetoki uzyskano w 97% [13]. Dostęp pochwowy zastosowaliśmy ośmiokrotnie. Stanowi to 8% ogółu zastosowanych technik. W pięciu przypadkach niestety nastąpił nawrót przetoki, który ostatecznie zamknięto u dwóch chorych, ponownie stosując dostęp pochwowy. U trzech kobiet występowały przetoki po operacji usunięcia macicy z powodu mięśniaków, u jednej – popromienna. Wyniki uzyskane w Klinice Urologii AMG są gorsze od podawanych w piśmiennictwie. Na uzyskane rezultaty wpływ ma, jak się zdaje, niewielka liczba wykonanych operacji z tego dostępu i wynikające stąd małe doświadczenie. Jednak ponowne operacje wykonane przy tym dostępie pozwoliły zamknąć przetoki u dwóch chorych. Zeszycie z dostępu brzusznego zastosowaliśmy trzydziestokrotnie. Było to związane ze znacznym odsetkiem przetok nawrotowych i popromiennych w grupie opisywanych pacjentek. Nawrót wystąpił po dziewięciu operacjach, w tym trzykrotnie u jednej chorej. Dostęp przezbrzuszny, przezpęcherzowy był wybierany w Klinice z powodu wysokiego odsetka chorych na nowotwory, z których większa część przebyła także radioterapię. Pozwala na dobry wgląd w operowany rejon, możliwe jest szerokie wypreparowanie okolicznych narządów i przemieszczenie w okolicę zamykanej przetoki zdrowej, dobrze ukrwionej sieci. Pozwala również na kontrolę, czy nie doszło do wznowy lub rozsiewu procesu nowotworowego. W naszej praktyce był to najczęściej wykonany zabieg mający na celu zamknięcie przetoki z zachowaniem pęcherza. Uwzględniając liczbę chorych po radioterapii, wyniki należy uznać za zadowalające. W piśmiennictwie zalecano ten dostęp przy nawrotowych bądź wysoko zlokalizowanych przetokach p-p oraz przy przetokach popromiennych [7,8,17]. Cystojejunoplastyka jest zabiegiem, w którym wykorzystuje się zasadę przemieszczenia zdrowej tkanki w celu poprawy, przyśpieszenia gojenia. Przemieszczamy zdrowy, dobrze ukrwiony fragment jelita i zamykamy ubytek ściany pęcherza powstały w wyniku martwicy. Odświeżenie brzegów poprzez wycięcie martwiczych brzegów przetoki powiększa rozmiar ubytku. Często konieczne jest przeszczepienie ujść jednego lub obu moczowodów z uwagi na lokalizację przetoki w okolicy trójkąta pęcherzowego. Jest to metoda wskazana u chorych z dużym ubytkiem tkanek – w rozległych przetokach położniczych lub popromiennych. Warunkiem powodzenia jest sprowadzenie zdrowego fragmentu jelita i wycięcie jak największej ilości uszkodzonej ściany pęcherza. Wykonano osiemnaście zabiegów cystojejunoplastyki, po dwunastu operacjach wystąpił nawrót przetoki. Był to zazwyczaj niewielki wyciek; nieszczelność najczęściej występowała w linii szwów. Prawdopodobnie zbyt oszczędne wycięcie brzegów przetoki było przyczyną słabego gojenia w miejscu wszycia łaty z jelita. Należy wyjaśnić, że wszystkie chore leczone tą metodą przebyły radioterapię. Wyniki uzyskane tą metodą w Klinice Urologii AMG są niezadowalające i wymagają przeprowadzenia dodatkowej analizy. Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera jest akceptowanym postępowaniem u chorych z przetokami p-p po radioterapii. Zabieg ten można wykonać u chorych obciążonych internistycznie lub z chorobą nowotworową, leczonych nieradykalnie. W porównaniu z operacjami rekonstrukcyjnymi, które obarczone są wyższym ryzykiem niepowodzenia (ryzykiem nawrotu przetoki lub poszerzenia obszaru martwicy i powstania przetoki z jelitem), daje możliwość zamknięcia przetoki nawet chorym, którzy nie mogą być leczeni radykalne. Przyjmuje się, że nadpęcherzowe odprowadzenie moczu metodą Brickera ogólnie pogarsza jakość życia chorych. Dla chorych z przetokami moczowymi oznacza jednak poprawę w tym zakresie, gdyż pozwala na kontrolę nad wypływem moczu. Nawet starsze pacjentki przy prawidłowo wyznaczonym miejscu stomii i wypukłym kominku jelita nie mają problemów z naklejaniem płytek czy wymianą worków. U chorych szczególnie obciążonych możliwe jest wyłonienie nadpęcherzowego odpływu bez wykonania cystektomii. Skraca czas trwania operacji, zmniejsza utratę krwi i pooperacyjne dolegliwości bólowe, skraca czas rekonwalescencji. W przedstawionej grupie chorych nadpęcherzowe odprowadzenie moczu wykonano u czterdziestu jeden chorych. Pozwoliło to na osuszenie przetoki i zabezpieczenie swobodnego odpływu moczu z górnych dróg moczowych, również w przypadku zaawansowanej choroby nowotworowej. Od niedawna podejmowane są próby zaszywania przetok p-p laparoskopowo. Wskazania do laparoskopii w przetokach moczowo-płciowych są bardzo ograniczone. Chore po radioterapii nie są dobrymi kandydatkami z uwagi na zrosty i popromienne zwłóknienie tkanek. U chorych z przetokami pooperacyjnymi mogą występować blizny, zrosty, moczokrwiaki, będące rezultatem wcześniejszej operacji powikłanej przetoką. Efekt kosmetyczny nie jest w tych przypadkach najczęściej istotny z powodu istniejących już blizn pooperacyjnych, jak również zaawansowanego wieku większości chorych. W prezentowanej grupie u jednej chorej z małą przetoką pooperacyjną po usunięciu mięśniakowatej macicy udało się zaszyć otwór laparoskopowo.

Zamknięcie czy osuszenie przetoki moczowo-płciowej jest dla chorej bardzo ważne, nawet w sytuacji, gdy wyleczenie z choroby nowotworowej jest niemożliwe. Poprawia się istotnie komfort ostatnich miesięcy życia pacjentek, które giną z rozsiewu choroby nowotworowej, ale bez przetok, odleżyn czy odparzeń. W przypadku chorych z przetokami popromiennymi należy wnikliwie rozważyć wybór między operacją rekonstrukcyjną a nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu. Operacje rekonstrukcyjne obarczone są znacznie wyższym ryzykiem niepowodzenia. Chore narażone są wówczas na kolejne operacje. Powinno się także uwzględnić, że wszystkie chore z przetokami popromiennymi mają uszkodzony cały pęcherz przez promieniowanie jonizujące. Po zamknięciu przetoki będą występowały u nich przez wiele lat zaburzenia pod postacią popromiennego zapalenia pęcherza moczowego, jak również zaburzenia czynnościowe pęcherza [18]. Ważnym czynnikiem wpływającym na decyzję o rodzaju wykonanego zabiegu jest wiek chorej. Młode kobiety gorzej tolerują stomię moczową. Wywiera to dodatkową presję na operatorze, by przeprowadzić operację rekonstrukcyjną. Podsumowując zebrany materiał należy zauważyć, że postęp w radioterapii w ostatnich latach jest bardzo duży. Wprowadzenie nowych technik radioterapii z pól zewnętrznych, stosowanie innych osłon, jak również wprowadzenie sprzętu nowej generacji powinno przynieść znaczny spadek ciężkich powikłań popromiennych, jakimi są przetoki pęcherzowo-pochwowe. Przykładem zachodzących zmian są przetoki położnicze, które wraz z poprawą opieki nad rodzącą zostały wyeliminowane w krajach rozwiniętych, w tym w Polsce. Właściwy dobór metody operacyjnej pozwala pomóc nieomal każdej chorej z przetoką p-p.

Wnioski

1. W większości przypadków możliwe jest zamknięcie przetoki moczowej operacją rekonstrukcyjną lub przez nadpęcherzowe odprowadzenie moczu definitywne lub czasowe.

2. Ryzyko nawrotu przetoki pęcherzowo-pochwowej po leczeniu operacyjnym jest znacznie wyższe w populacji chorych po radioterapii w porównaniu z grupą chorych nieleczonych radioterapią.

3. Możliwe jest skuteczne zaszycie przetoki pęcherzowo- -pochwowej po radioterapii w obszarze miednicy małej u wyselekcjonowanych chorych.

1. Leach G, Trockman B: Surgery for vesicovaginal fistula and urethrovaginal fistula and urethral diverticulum. In Walsh P, Retik A, Vaughan D, Wein
2. A, Campbell’s Urology, Philadelphia 7th edition 1998, VB Faunders, 1135-1153.
3. Hilton P: Fistulae. In Shaw R, Souter W, Stanton S; Gynnaecology, 2nd edn. London, Churchill-Livingstone,1997; 835-856.
4. Lanciano R, Martz K, Montana G, Hanks G: Influence of age, prior abdominal surgery, fraction size, and dose on complications after radiation
5. therapy for squamous cell cancer of the uterine cervix. Cancer 1992, 8, 2124-2130.
6. Van Nagell J, Parker J, Marujama Y et al: Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1974, 6, 727-732.
7. Boronow R, Rutledge F: Vesicovaginal fistula, radiation and gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 1971, 111, 85-90.
8. Blandy J, Badenoch D, Fowler C et al: Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery. J Urol 1991, 146, 761-765.
9. Gerber G, Schoenberg H: Female urinary tract fistulas. J Urol 1993, 149, 229-236.
10. Woo H, Rosario D, Chapple C: The treatment of vesicovaginal fistulae. Eur Urol 1996, 29, 1-9.
11. Moir Ch: Personal experiences in the treatment of vesicovaginal fistulas. Am J Obstet Gynecol 1956, 3, 476-791.
12. von Theobald P, Hamel P, Febraro W: Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J Obstet Gynaecol 1998, 105, 1216-1218.
13. Aartsen E, Sindram S: Repair of the radiation induced rectovaginal fistulas without or with interposition of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure). Eur J Surg Oncol 1988, 14, 171-177.
14. Lee R, Symmonds R, Williams T: Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1988, 3, 313-319;
15. Raz S, Bregg K, Nitti V, Sussman E: Transvaginal repair of vesocovaginal fistula using a peritoneal flap. J Urol 1993, 150, 56-59.
16. Steg A, Chiche R: The challenging vesicovaginal fistula. Eur Urol 1983, 9, 157-163.
17. Spruch T, Michalak J, Klijer R: Wyniki leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Ginekol Pol 2001, 72, 11, 862-866.
18. Jeromin L, Prelich A, Lipiński P: 20-letnie doświadczenia w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych. Urol Pol 1996, 3, 294-299.
19. Borówka A, Witeska A: Wyniki operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo- pochwowych z dostępu śródotrzewnowo-przezpęcherzowego. Ginekol Pol 1981, 8, 739-742.
20. Hilton P: Urodynamic findings in patients with urogenital fistulae. Br JUrol 1998, 81, 539-542.

Teresa Gawlik-Jakubczak
7. Szpital Marynarki Wojennej
Oddział Urologii
ul. Polanki 117
tel. (058) 741 63 01
teresaj@amg.gda.pl