PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Anatomia układu chłonnego narządów moczowo-płciowych
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.

autorzy

Roman Sosnowski1, Rafał Zdun2, Tomasz Demkow1
1Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii – Instytut w Warszawie
2Zakład Anatomii Prawidłowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

słowa kluczowe

układ chłonny węzły chłonne przestrzeń zaotrzewnowa

streszczenie

Układ chłonny narządów moczowo-płciowych odgrywa istotną rolę w diagnostyce i leczeniu schorzeń dróg moczowych. Posługiwanie
się prawidłowym mianownictwem anatomicznym oraz znajomość zakresu spływu chłonki z poszczególnych narządów umożliwia właściwe
określenie patologii i zakresu procesu leczniczego. Celem pracy jest omówienie anatomii klinicznej spływu chłonki z narządów
układu moczowo-płciowego. Na podstawie dostępnej literatury autorzy przedstawili prawidłową budowę układu chłonnego, związanego
z narządami dróg moczowych, stosując obowiązujące mianownictwo anatomiczne z Terminologia Anatomica (1998 r.)

Anatomia kliniczna spływu chłonki z narządu układu moczowo-płciowego ma istotne znaczenie w procesie diagnostycznym i terapeutycznym. Patologie dotyczące węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej są obszarem zainteresowania zarówno urologów, jak i chirurgów, ginekologów, internistów, pediatrów, radiologów, onkologów czy patologów. Przegląd piśmiennictwa polskiego wskazuje, iż istnieje niewiele prac poruszających tematykę węzłów chłonnych. Koncentrują się one często na opisie limfadenektomii poszczególnych grup węzłów chłonnych w nowotworach wybranych narządów. W leczeniu chirurgicznym chorób nowotworowych coraz większe znaczenia ma nie proces samego usunięcia ogniska pierwotnego, ale prawidłowe wykonanie limfadenektomii. Brak jednolitej nomenklatury opisującej węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej i miednicy utrudnia porozumiewanie się, co w istotny sposób może wpływać na wyniki leczenia chirurgicznego. Obecnie obowiązujące mianownictwo anatomiczne oparte jest na Terminologia Anatomica, które zostało opublikowane w 1998 roku (tab. I) [1]

Węzły chłonne a nowotwory

Rozwijające się komórki nowotworowe w pierwotnym guzie częściowo tracą zdolności adhezyjne. Skutkiem tego jest rozluźnienie macierzy pozakomórkowej i zmniejszenie oddziaływań międzykomórkowych. Niektóre komórki nabywają zdolność degradacji błony komórkowej i przedostają się do naczyń krwionośnych i chłonnych. Tą drogą komórki pierwotnego nowotworu mogą osiedlać się w nowej lokalizacji, a przy sprzyjających warunkach rozwoju dochodzi do rozwinięcia się nowotworu wtórnego – przerzutu. Nieliczne komórki nowotworowe mają zdolność tworzenia przerzutu, ponieważ tylko pojedyncze komórki przedostające się do naczyń są w stanie przeżyć i zasiedlić nowe środowisko (stosunek ten ocenia się na 1/1 000 000) [2].

Powiększone węzły chłonne mogą być wynikiem odpowiedzi immunologicznej na obce antygeny, jak również wynikiem proliferacji komórek nowotworowych. Limfa spływająca z nowotworu do węzła chłonnego jest filtrowana i zatrzymane tam komórki nowotworowe są niszczone przez naturalne komórki cytotoksyczne, pobudzone makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne i swoiste przeciwciała. W ten sposób węzeł chłonny staje się barierą dla dalszego rozprzestrzeniania się nowotworu. Bariera ta jednak najczęściej okazuje się nieskuteczna i dochodzi do przerzutów do innych narządów. Dlatego tak ważne jest, aby wraz z usunięciem ogniska pierwotnego nowotworu w trakcie radykalnej operacji chirurgicznej usuwać również regionalne węzły chłonne [3]. Wszystkie usunięte węzły chłonne powinny być policzone, zmierzone oraz należy określić, skąd zostały pobrane. W przypadku stwierdzenia przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych trzeba podać wymiary węzła i liczbę zajętych nowotworowo węzłów w stosunku do wszystkich usuniętych [4].

Węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej są stacją przerzutową nowotworów wychodzących z narządów miednicy mniejszej, między innymi raka szyjki macicy, trzonu macicy, sromu, jajnika, gruczołu krokowego, pęcherza moczowego i odbytnicy. Omawiając kierunki odpływu chłonki z narządów miednicy i jamy brzusznej, trudno jest mówić o regionalnych węzłach chłonnych, ponieważ każdy narząd zespolony jest swoimi naczyniami chłonnymi z wieloma grupami węzłów chłonnych, a te z kolei bogato zespalają się między sobą.

Mianownictwo węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej

Spływ chłonki z kończyn dolnych, krocza, narządów płciowych zewnętrznych oraz organów położonych w miednicy mniejszej odbywa się poprzez układ chłonny przestrzeni zaotrzewnowej. Naczynia chłonne pochodzące z wyżej wymienionych narządów (nie włączając jąder, gdyż w embriogenezie jądra należą do narządów wewnątrzbrzusznych) łączą się, tworząc dwa duże pnie chłonne – pnie lędźwiowe (trunci lumbales). Naczynia chłonne towarzyszą odpowiadającym im naczyniom krwionośnym – chłonka z kończyn dolnych prowadzona jest za pośrednictwem naczyń chłonnych sąsiadujących z tętnicami biodrowymi zewnętrznymi, z miednicy z tętnicami biodrowymi wewnętrznymi i tętnicą krzy krzyżową pośrodkową. Pnie lędźwiowe położone są wzdłuż dużych naczyń brzusznych, wytwarzając liczne krzyżowe połączenia. Ponadto przyjmują częściowo chłonkę z trzew jamy brzusznej (pnie jelitowe), prowadzoną wzdłuż tętnicy krezkowej dolnej i górnej, oraz pnia trzewnego. Łącznie pnie lędźwiowe i jelitowe zlewają się i tworzą zbiornik mleczu (cisterna chyli), który stanowi bańkowate rozszerzenie zlewających się ze sobą naczyń chłonnych. Jest zmienny co do kształtu i położenia (od Th12 do L2/L3), zlokalizowany między aortą brzuszną a kręgosłupem i stanowi początek przewodu piersiowego (ductus thoracicus).

Węzły chłonne położone w przestrzeni zaotrzewnowej można podzielić na sześć głównych grup: węzły chłonne trzewne (nodi lymphatici celiaci), węzły chłonne lędźwiowe (nodi lymphatici lumbales), węzły chłonne biodrowe wspólne (nodi lymphatici iliaci communes), węzły chłonne biodrowe zewnętrzne (nodi lymphatici iliaci externi), węzły chłonne biodrowe wewnętrzne (nodi lymphatici iliaci interni), węzły chłonne krzyżowe (nodi lymphatici sacrales). Ponadto należy wyróżnić węzły chłonne trzewne związane z pęcherzem moczowym, czyli węzły chłonne przypęcherzowe (nodi paravesicales) oraz węzły chłonne pachwinowe (nodi lymphatici inguinales) [1,5,6,7,8].

Węzły chłonne zaotrzewnowe

1. Węzły chłonne trzewne (nodi lymphatici celiaci) leżą na aorcie kowej górnej. Uchodzą do nich naczynia chłonne całego przewodu żołądkowo-jelitowego, wątroby, trzustki oraz śledziony. Stąd pochodzi ich nazwa, choć ze względu na swe położenie są węzłami ściennymi. Z węzłów trzewnych wychodzą pnie jelitowe (trunciintestinales), razem z pniami lędźwiowymi (trunci lumbales) tworzą one korzenie przewodu piersiowego (ductus thoracicus).

2. Węzły chłonne lędźwiowe (nodi lymphatici lumbales) leżą wokół aorty i żyły głównej dolnej (ryc. 1). Są one ostatnią stacją dla chłonki kończyn dolnych, jak również parzystych narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Ich naczynia doprowadzające wiodą z węzłów biodrowych i krzyżowych. Oprócz tego przyjmują one naczynia z tylnej ściany brzucha. Naczynia limfatyczne i węzły lędźwiowe wytwarzają wzdłuż aorty brzusznej i żyły głównej dolnej sploty lędźwiowe (plexus lymph. lumbales). Naczynia odprowadzające węzłów lędźwiowych wytwarzają pnie lędźwiowe (trunci lumbales) [9,10,11] (ryc. 2). Węzły te dzielimy na:

  • a. Węzły chłonne lędźwiowe lewe (nodi lymphatici lumbales sinistri) położone do przodu, bocznie i ku tyłowi od aorty (pomiędzy linią pośrodkową aorty a lewym moczowodem). Węzłów chłonnych lewych jest od 5 do 10. Dzielimy je dalej na:
    • Aortalne boczne (nodi lymph. aortici laterales), położone wzdłuż lewego brzegu aorty, występujące zwykle w liczbie od 7 do 8, często łącząc się ze sobą i tworząc pakiety.
    • Przedaortalne (nodi lymph. preaortici), położone przed aortą, pomiędzy odejściem tętnic nerkowych a podziałem aorty na tętnice biodrowe wspólne. Liczba węzłów chłonnych wynosi od 4 do 10.
    • Zaaortalne (nodi lymph postaortici), położone pomiędzy aortą a kręgosłupem. Grupa ta nie jest stała, zwykle liczy od 2 do 3 węzłów [11].
  • b. Węzły chłonne lędźwiowe pośrednie (nodi lymph. lumbales intermedii), zlokalizowane między aorta a żyłą główną dolną (pomiędzy linią pośrodkową aorty a linią pośrodkową żyły głównej dolnej). Liczba węzłów waha się od 5 do 15, grupa ta nie zawsze występuje [12].
  • c. Węzły chłonne lędźwiowe prawe (nodi lymph. lumbales dextri) są klasyfikowane w stosunku do żyły głównej dolnej (między linią pośrodkową żyły głównej dolnej a prawym moczowodem). W tej grupie węzłów chłonnych występuje od 6 do 7 węzłów. Węzły chłonne lędźwiowe prawe dzielimy na:
    • Żyły głównej dolnej boczne (nodi lymph. cavales laterales), położone między brzegiem bocznym żyły, a mięśniem lędźwiowym większym prawym. Średnio jest od 1 do 2 węzłów chłonnych [11].
    • Żyły głównej dolnej przednie (nodi lymph. precavales), położone przed żyłą główną dolną w liczbie od 1 do 2 węzłów.
    • Żyły głównej dolnej tylne (nodi lymph. postcavales), położone pomiędzy żyłą główną dolną a kręgosłupem, występują w liczbie od 3 do 8 węzłów chłonnych. Jest to najliczniejsza grupa węzłów lędźwiowych prawych.

3. Węzły chłonne biodrowe wspólne (nodi lymphatici iliaci communes) układają się wzdłuż naczyń biodrowych wspólnych (ryc. 3). Przyjmują one chłonkę z niektórych głębokich naczyń chłonnych ściany brzucha oraz miednicy mniejszej. Ich naczynia odprowadzające uchodzą do dolnej grupy węzłów lędźwiowych. Średnio występują w liczbie od 7 do 8 węzłów chłonnych. Wśród nich wyróżniamy:

  • Biodrowe wspólne przyśrodkowe (iliaci communes mediales), położone przyśrodkowo od tętnicy biodrowej wspólnej, w liczbie od 1 do 4 węzłów chłonnych [14].
  • Biodrowe wspólne pośrednie (iliaci communes intermedii), wśród których niektórzy anatomowie wyróżniają węzły chłonne przednaczyniowe (prevasculares) i pozanaczyniowe (retrovasculares) leżące do tyłu od naczyń biodrowych wspólnych, w liczbie od 1 do 4 węzłów chłonnych (ryc. 4).
  • Biodrowe wspólne boczne (iliaci communes laterales), zwykle od 2 do 3 węzłów chłonnych, leżących na bocznej ścianie tętnicy biodrowej wspólnej po stronie lewej, natomiast po stronie prawej do przodu i bocznie w stosunku do żyły biodrowej wspólnej.
  • Biodrowe wspólne wzgórka (iliaci communes promontorii), zlokalizowane do przodu od wzgórka, w liczbie od 1 do 3 węzłów [15].

4. Węzły chłonne biodrowe zewnętrzne (nodi lymph. iliaci externi) zlokalizowane wzdłuż jednoimiennych naczyń. Głównie przyjmują one chłonkę z głębokich węzłów chłonnych pachwinowych (z kończyny dolnej). Można je podzielić na:

  • Biodrowe zewnętrzne przyśrodkowe (iliaci externi mediales), leżące przyśrodkowo od tętnicy i żyły biodrowej zewnętrznej. Są to węzły chłonne duże, połączone ściśle ze sobą, najczęściej znajdują się w dystalnym odcinku tętnicy biodrowej zewnętrznej.
  • Biodrowe zewnętrzne pośrednie (iliaci externi intermedii), leżące przyśrodkowo od tętnicy, a do przodu od żyły biodrowej zewnętrznej.
  • Biodrowe zewnętrzne boczne (iliaci externi laterales), położone bocznie od tętnicy biodrowej zewnętrznej.
  • Międzybiodrowe (interiliaci), położone tuż poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych.
  • Zasłonowe (obturatorii), widoczne w górnej części otworu zasłonowego. Opisywane są one w grupie węzłów biodrowych zewnętrznych ze względu na swoje bliskie sąsiedztwo z grupą węzłów biodrowych zewnętrznych przyśrodkowych. Najniżej położone węzły chłonne biodrowe zewnętrzne, leżące przy wejściu do rozstępu naczyń, tworzą tzw. węzły chłonne rozstępowe (nodi limphatici lacunares) oraz węzeł chłonny pierścienia udowego, zwany węzłem Cloqueta lub Rosenmuellera (nodus limphaticus anuli femoralis).

5. Węzły chłonne biodrowe wewnętrzne (nodi lymph. iliaci interni) leżą w otoczeniu naczyń biodrowych wewnętrznych, przeciętnie w liczbie od 10 do 12 węzłów. Do nich uchodzą głębokie naczynia chłonne ściany miednicy mniejszej, które z okolicy pośladkowej wstępują do miednicy. Wśród nich wyróżniamy:

  • Węzły chłonne biodrowo-lędźwiowe (nodi lymphatici iliolumbales), położone wokół tętnicy biodrowo-lędźwiowej.
  • Węzły chłonne pośladkowe górne (nodi lymphatici glutei superiores) położone w miejscu odejścia tętnicy pośladkowej górnej.
  • Węzły chłonne pośladkowe dolne (nodi lymphatici glutei inferiores) położone w miejscu odejścia tętnicy pośladkowej dolnej. Ich naczynia odprowadzające wpadają do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych. Jeden z węzłów chłonnych tej grupy, leżący w miejscu skrzyżowania tętnicy macicznej z moczowodem, nosi nazwę węzła chłonnego Poiriera.

6. Węzły chłonne krzyżowe (nodi lymphatici sacrales) leżą na powierzchni miednicznej kości krzyżowej, układając się wzdłuż tętnicy krzyżowej pośrodkowej. Ich naczynia doprowadzające pobierają chłonkę głównie z tylnej ściany miednicy i odbytnicy. Naczynia odprowadzające wiodą do węzłów biodrowych wewnętrznych, a często również do biodrowych zewnętrznych oraz dolnej grupy węzłów lędźwiowych.

Węzły chłonne trzewne związane z pęcherzem moczowym

1. Węzły przypęcherzowe (nodi paravesicales) leżą w tkance łącznej przypęcherzowej, układają się na obwodzie pęcherza moczowego. Wśród nich wyróżniamy:

  • Węzły przedpęcherzowe (nodi prevesicales), towarzyszą tętnicy pępkowej i jej gałęzi pęcherzowych górnych.
  • Węzły zapęcherzowe (nodi retrovesicales. Nodi postvesicales), drenujące chłonkę z tylnej części pęcherza moczowego.
  • Węzły pęcherzowe boczne (nodi vesicales laterales) zlokalizowane przy więzadle pępkowym bocznym [7].
  • Węzły chłonne pachwinowe

    1. Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne (nodi lymphatici inguinales superficiales) położone są w trójkącie udowym na powięzi szerokiej, a w szczególności na jej części zwanej powięzią sitową (facia fibrosa) – cienką blaszką łącznotkankową zawierającą liczne otworki dla naczyń i nerwów. Żyła odpiszczelowa wstępująca do rozworu uchodzi do przebiegającej w nim żyły udowej. Ograniczone są od strony bocznej mięśniem krawieckim, od strony przyśrodkowej mięśniem przywodzicielem długim, od góry więzadłem pachwinowym. Występują przeciętnie w liczbie od 10 do 15. Zbierają one chłonkę ze skóry brzucha poniżej pępka, zewnętrznych narządów płciowych, odbytu i cewki moczowej. Wyróżnia się dwie główne grupy tych węzłów, tzw. pasmo pionowe, położone wzdłuż końcowego odcinka żyły odpiszczelowej oraz pasmo poziome układające się wzdłuż żyły powierzchownej okalającej biodro, które otrzymuje dopływ z narządów płciowych zewnętrznych i krocza. Z węzłów powierzchownych chłonka odprowadzana jest w większości do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich, przenikając przez powięź sitową, a w części do węzłów chłonnych biodrowych.

    2. Węzły chłonne pachwinowe głębokie (nodi lymphatici inguinales profundi) należą do węzłów podpowięziowych uda i położone są pod powięzią sitową, w górnej części kanału przywodzicieli, przyśrodkowo od żyły udowej i spoczywają na mięśniu łonowym bądź powięzi biodrowo-łonowej. Są mniej liczne niż węzły chłonne powierzchowne i występują w liczbie od 1 do 7. Zbierają one chłonkę z kończyny dolnej i z węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych, a odprowadzają ją poprzez pierścień udowy (anulus femoralis), będący przyśrodkową częścią rozstępu naczyń, przez który przebiegają naczynia udowe i gałąź udowa nerwu płciowo-udowego, do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych. Przyśrodkowo od żyły udowej i zewnętrznie od pierścienia udowego często występuje węzeł chłonny pierścienia udowego, zwany węzłem Cloqueta lub Rosenmuellera (nodus limphaticus anuli femoralis).

    Węzeł wartowniczy

    Jedynie pewnym rozpoznaniem, umożliwiającym ocenę stanu morfologicznego węzłów chłonnych, jest badanie histologiczne. Istnieje wiele metod obrazowania układu chłonnego, takich jak ultrasonografia, limfografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy tomografia emisji pozytronowej. Żadna z tych metod w pewny sposób nie odpowiada na pytanie, czy mamy do czynienia z przerzutami do węzłów chłonnych. Poza tym obecność komórek nowotworowych w węźle chłonnym nie zawsze wiąże się z jego powiększeniem. Rozległa limfadenektomia może być przyczyną poważnych około- i pooperacyjnych powikłań: krwotoki, uszkodzenia dużych naczyń tętniczych i żylnych, nerwów, powstanie pseudotorbieli limfatycznych, obrzęki kończyn dolnych, i inne. Dlatego poszukuje się rozwiązań mniej radykalnych a dających informację o stopniu zaawansowania nowotworu. Morton i współpracownicy podali definicję węzła wartowniczego (ang. sentinel node), nazywając go węzłem, do którego spływa chłonka bezpośrednio z guza nowotworowego [16]. Węzeł ten ma pokazywać stan histologiczny pozostałych węzłów chłonnych, będących drogą spływu chłonki z danej okolicy. W 1977 roku Cabanas wykonał limfografię u chorego na raka prącia i opisał kolejne poziomy pojawiania się kontrastu w węzłach chłonnych [17].

    Węzeł wartowniczy wykrywany jest za pomocą barwnika (np. Patent Blau) lub znaczników radioaktywnych (np. Nanocoll znakowany Technetem 99) bądź obu metodami jednocześnie. Wykorzystując obie powyższe metody, uzyskuje się wyższy stopień wykrywalności [18].

    Wykrywanie węzła wartowniczego w urologii jest stosowane przy diagnozowaniu i leczeniu raka prącia ze względu na stosunkowo dobry dostęp do regionalnych węzłów chłonnych tego narządu. W ostatnim czasie podjęto próby poszukiwania węzła wartowniczego z innych narządów, w tym z gruczołu krokowego [19]. Głównym ograniczeniem wydaje się złożony odpływ chłonki z tych narządów i trudności z podaniem znacznika.

    Spływ chłonki z poszczególnych narządów układu moczowo-płciowego

    Spływ chłonki z nerki

    Spływ chłonki z nerki jest obfity i towarzyszy odpowiadającym naczyniom przechodzącym przez kolumny nerkowe do miąższu. Następnie naczynia chłonne łączą się w kilka dużych pni chłonnych uchodzących do zatoki nerkowej. Pod torebką włóknistą nerki położona jest sieć naczyń chłonnych, łącząca się z siecią torebki tłuszczowej, która także uchodzi do pni chłonnych, do których ponadto może uchodzić drenaż chłonki z miedniczki nerkowej i brzusznej części moczowodu. Często we wnęce nerki występują dwa lub więcej węzły chłonne, położone w sąsiedztwie żyły nerkowej. Stają się one pierwszym miejscem przerzutu nowotworu nerki drogą chłonną [5]. Z nerki lewej naczynia chłonne biegną do węzłów chłonnych lędźwiowych lewych. Niektóre naczynia chłonne mogą uchodzić bezpośrednio do przewodu piersiowego lub węzłów chłonnych zlokalizowanych w okolicy odnóg przepony. Tylko w wyjątkowych sytuacjach, gdy występuje duży guz nerki, drenaż chłonki z lewej nerki może odbywać się do węzłów chłonnych pośrednich. Chłonka z prawej nerki spływa do węzłów chłonnych lędźwiowych prawych i węzłów chłonnych pośrednich, włączając węzły zlokalizowane na przedniej i tylnej powierzchni żyły głównej dolnej. Węzły te rozmieszczone są od poziomu przepony do naczyń biodrowych wspólnych. Podobnie jak z nerki lewej, w niektórych sytuacjach drenaż może odbywać się bezpośrednio do przewodu piersiowego i/lub okolicy odnóg przepony. Ponadto, w rzadkich sytuacjach, chłonka z prawej nerki może spływać na stronę lewą do węzłów lędźwiowych lewych, zlokalizowanych w okolicy wnęki [9].

    Spływ chłonki z moczowodu

    Spływ chłonki z moczowodu odpowiada jednoimiennym naczyniom krwionośnym. Na uwagę zwraca fakt segmentowego spływu chłonki podobnie do segmentowego unaczynienia moczowodu. Należy wyróżnić spływ chłonki z odcinka brzusznego i miedniczego moczowodu. Zjawisko to jest niezmiernie ważne w ocenie miejsca poszukiwania przerzutów do węzłów w zależności od lokalizacji guza moczowodu. Z części miednicznej moczowodu spływ chłonki następuje do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych. Spływ chłonki z części brzusznej moczowodu i miedniczki nerkowej towarzyszy naczyniom chłonnym nerki, kierując się do odpowiednich węzłów po tej samej stronie ciała [7].

    Spływ chłonki z pęcherza moczowego i cewki moczowej

    Spływ chłonki z pęcherza moczowego odbywa się przez zbiór naczyń chłonnych (limphatic channels) i węzłów chłonnych połączonych w kilka grup. Naczynia chłonne tworzą w ścianie pęcherza moczowego sploty wewnątrz- i zewnątrzmięśniowe. Ze splotów tych chłonka odpływa do trzech grup drobnych węzłów chłonnych, zwanych węzłami chłonnymi przypęcherzowymi (nodi paravesicales), położonych w tkance tłuszczowej okołopęcherzowej – grupa boczna prawa i lewa oraz przednia. Z tylnej ściany pęcherza spływ chłonki odbywa się do węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych; chłonka z przedniej i bocznych ścian pęcherza spływa ponadto do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych, a z dna pęcherza i trójkąta do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych i biodrowych wspólnych [20]. Te ostatnie uważane są za drugą stację przerzutów drogą chłonną między węzłami chłonnymi biodrowymi a węzłami lędźwiowymi pośrednimi. Bezpośredni odpływ chłonki do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych jest niestały [5]. Naczynia chłonne pęcherza moczowego łączą się z naczyniami cewki moczowej, moczowodów i gruczołu krokowego. Naczynia chłonne z dolnej części cewki moczowej żeńskiej prowadzą limfę do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych i głębokich, z górnej części cewki moczowej do węzłów chłonnych krzyżowych, biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych [21]. Spływ chłonki z cewki gąbczastej towarzyszy spływowi chłonki z ciała gąbczastego prącia. Chłonka z części błoniastej kieruje się do węzłów chłonnych pośladkowych dolnych, węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych. Z cewki sterczowej odpływ chłonki współtowarzyszy spływowi chłonki ze stercza [7,21].

    Spływ chłonki z gruczołu krokowego

    Chłonka z gruczołu krokowego spływa do sieci drobnych naczyń limfatycznych, zlokalizowanych pod torebką stercza, skąd odpływa przez trzy główne grupy przewodów limfatycznych. Główny spływ chłonki poprzez przewody tylne kieruje się do węzłów chłonnych biodrowych wewnętrznych. Przewody wstępujące drenujące chłonkę z proksymalnej części stercza, spływające do przyśrodkowych i pośrednich węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych; możliwy jest także spływ chłonki do węzłów chłonnych pośladkowych górnych. Przewody zbierające chłonkę z bocznej części gruczołu biegną do węzłów chłonnych krzyżowych [24,25,26]. Naczynia odprowadzające chłonkę z gruczołu krokowego łączą się z naczyniami chłonnymi odbytu, pęcherza moczowego, nasieniowodu i pęcherzyków nasiennych [26]. Bardzo rzadko droga odpływu może prowadzić do węzłów pachwinowych [27]. Spływ chłonki z pęcherzyków nasiennych odbywa się do przyśrodkowych i pośrednich węzłów chłonnych biodrowych zewnętrznych, a także węzłów chłonnych wewnętrznych [22].

    Spływ chłonki z jądra

    Jądro rozwija się w czasie embriogenezy w jamie brzusznej w okolicy lędźwiowej, zewnątrz jamy otrzewnowej. Kolejno postępujący proces zstępowania jąder do moszny powoduje, iż główne unaczynienie jąder pochodzi bezpośrednio od dużych naczyń brzusznych. Podobnie przedstawia się spływ chłonki. Układ chłonny jądra towarzyszy naczyniom żylnym i jest inny dla jądra prawego i lewego. Składa się z od 4 do 8 pni limfatycznych, przebiegających w powrózku nasiennym, a później towarzyszących naczyniom jądrowym. Z lewego jądra chłonka spływa do węzłów chłonnych lędźwiowych lewych (węzły aortalne boczne, węzły przedaortalne, węzły zaaortalne) oraz do węzłów pośrednich. Rzadko występuje spływ chłonki z lewego jądra do węzłów lędźwiowych prawych. Chłonka z prawego jądra głównie spływa do węzłów pośrednich oraz do węzłów lędźwiowych prawych położonych poniżej zatoki nerkowej – węzły żyły głównej dolnej bocznej, węzły żyły głównej dolnej przednie, węzły żyły głównej dolnej tylne. Niewielka część spływu chłonki z prawego jądra kieruje się do węzłów lędźwiowych lewych. Naczynia chłonne mogą być odgałęzione do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych i zewnętrznych. Powyżej rozwidlenia aorty istnieje możliwość połączenia układu chłonnego strony lewej i prawej. W przypadku zaawansowanych guzów jąder, kiedy występuje obfity drenaż chłonny, poza typowym spływem z prawej strony na lewą, może mieć miejsce spływ z lewej na prawą stronę ciała oraz drenaż wsteczny, a także niewielki spływ chłonki do węzłów chłonnych biodrowych wspólnych i zewnętrznych [7,28]. W związku z tym zmiany przerzutowe w układzie limfatycznym mogą być zlokalizowane w każdej lokalizacji węzłów chłonnych lędźwiowych, a także w węzłach chłonnych biodrowych.

    Spływ chłonki z prącia

    Chłonka ze skóry prącia, moszny i krocza spływa do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych, a następnie głębokich położonych przyśrodkowo od żyły udowej. Węzły chłonne pachwinowe powierzchowne położone są w trójkącie udowym na powięzi szerokiej, w szczególności na jej części zwanej powięzią sitową (facia fibrosa). Z węzłów powierzchownych chłonka odprowadzana jest w większości do węzłów chłonnych pachwinowych głębokich, przenikając przez powięź sitową, a w części do węzłów chłonnych biodrowych. Węzły chłonne pachwinowe głębokie należą do węzłów podpowięziowych uda i położone są w górnej części kanału przywodzicieli, przyśrodkowo od żyły udowej. Są mniej liczne niż węzły chłonne powierzchowne i występują w liczbie od 1 do 7. Mieszczą się między powięzią sitową, która je przykrywa od przodu, a mięśniem łonowym od tyłu, na którym spoczywają. Chłonka z trzonu prącia spływa po stronie grzbietowej, a następnie kieruje się do obu pachwin (spływ krzyżowy). Z żołędzi naczynia chłonne biegną w kierunku wędzidełka, gdzie łączą się z układem chłonnym cewki moczowej, a następnie w postaci kilku pni limfatycznych przebiegają grzbietowo pod powięzią głęboką prącia, towarzysząc żyłom głębokim prącia, i kierują się do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych i głębokich [5,22]. Naczynia chłonne moszny nie krzyżują szwu moszny i spływają do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych po tej samej stronie. Drenaż chłonki ze skóry krocza przebiega do węzłów chłonnych pachwinowych powierzchownych. Niektórzy anatomowie twierdzą, że istnieje bezpośredni spływ chłonki z żołędzi do węzłów miedniczych (np. biodrowych wewnętrznych), jednak teoria ta nie potwierdza się w badaniach klinicznych. Inni badacze twierdzą, iż cały spływ chłonki z prącia kieruje się do tzw. węzła wartowniczego, który położony jest przyśrodkowo od żyły nabrzusznej powierzchownej. Jednak te obserwacje także nie potwierdziły się w badaniach klinicznych [29].

piśmiennictwo

  1. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, FCAT, Thieme Stuttgart, New York, 1998, 121-126.
  2. Kupryjańczyk J, Siedlecki JA: Molekularna patogeneza nowotworów złośliwych narządu rodnego w: Markowska J, Onkologia ginekologiczna, Urban & Partner, Wrocław, 2002, 48-66.
  3. Jakóbisiak M: Immunologia. PWN, Warszawa, 1998, 88-97.
  4. Horn LC, Fischer U, Bilek K: Pathologic-anatomic description and basic morphological information for management of dysplasias and carcinomas of the cervix uteri. Zentralbl Gynakol 2001, 123 (5), 255-265.
  5. Gołąb B: Anatomia układu chłonnego w zarysie, część szczegółowa. PZWL, Warszawa, 1972, 61-76.
  6. Sylwanowicz W: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1970, 125-136.
  7. Bochenek A., Reicher M: Anatomia człowieka, PZWL, Warszawa, 1993, 472-485.
  8. Woźniak W: Anatomia człowieka, Urban & Partner, Wrocław, 2001, 145-170.
  9. Zdun R: Anatomia kliniczna węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej, rozprawa na stopień doktora medycyny, AM Warszawa, 2004, 140-157.
  10. Fuchs WA, Pfammatter T: Die topographische Rontgenanatomie der lymphknoten. Der Radiologe 1970, 10 (7), 262-280.
  11. Borziak EI, Shvetsov EV, Makarova GV, Akopian IM: Roentgeno-anatomical study of inguinal, pelvic and lumbar lymph nodes. Voprosy Onkologii, 1988, 34 (10), 1205-1219.
  12. Kucharczyk K: Układ limfatyczny kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej w świetle badań limfograficznych. Rozprawa na stopień
  13. doktora medycyny, AM Warszawa, 1967, 80-101.
  14. Cuneo B, Marcille M: Topographies des ganglions ilio-pelviens. Bull Soc Anat, Paris 1901, 649-653.
  15. Rouviere H: Anatomie des lymphatiques de l’homme. Paris, Masson and Cie, 1932, 77-90.
  16. Bartels P. Das lymphgefazssystem. Hendb. d. Anat. d. Menschen pod red. Bardeleben. Jena, 1909, 44-50.
  17. Morton D: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992, 127, 392-399.
  18. Cabanas R.M: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39 (2), 456-466.
  19. Pityński P, Basta A, Opławski M i in: Znakowanie węzłów limfatycznych poszukiwanie węzła wartowniczego w raku szyjki macicy, raku endometrium i raku sromu. Gin Pol 2003, 74 (9), 830-835.
  20. Rudoni M, Sacchetti GM, Leva L et al: Recent applications of the sentinel lymph node concept: preliminary experience in prostate cancer. Tumori 2002, (88) 3, 16-17.
  21. Matz M, Wehnert J, Justus J: Lymphogenous metastasis of urinary bladder cancer. Z Urol Nephrol 1988, 8 (14), 213-217.
  22. Reiffenstuhl G, Platzer W, Knapstein PG: Operacje ginekologiczne metodą przezpochwową, Urban & Partner, Wrocław, 1996, 88-93.
  23. Richter E, Feyerabend T. Normal lymph node topography. CT-Atlas. Springer-Verlag, 1990, 113-127.
  24. Gil-Vernet J.M: Prostate cancer: anatomical and surgical considerations. Brit J Urol 1996, 76, 161-168.
  25. Weingartner A, Ramaswamy A, Bittinger A et al: Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer results of an autopsy study and implications for the clinic. J Urol 1996, 156, 1969-1971.
  26. Sokołowska-Pituchowa J: Anatomia człowieka. PZWL, 1992, 385-389. 26. Cellini N, Luzy S, Mantini G et al: Lymphatic drainage and CTV in carcinoma of the prostate. Rays 2003, 28 (3), 337-341.
  27. Huang E, Teh BS, Mody DR et al: Prostate adenocarcinoma presenting with inguinal lymphadenopathy. Urology 2003, 61 (2), 463.
  28. Karparv M, Pacedziev L: Iliac lymph nodes as a primary lymph center draining the testicles. Neoplasma 1975, 22 (1), 99-103.
  29. Catalona WJ: Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of the saphenous veins: Technique and preliminary results. J Urol 1988, 140, 306-310.

adres autorów

Roman Sosnowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-928 Warszawa
tel. (22) 546 22 27
roman@is.com.pl