PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Leczenie chorych na raka nerki w 2008 roku
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.

autorzy

Janusz Dembowski, Michał Wróbel
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu

Wprowadzenie

Ustalone w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku założenia dotyczące leczenia chorych na raka nerki ograniczonego do narządu, chociaż znacznie zmodyfikowane, nadal pozostają aktualne. Do czasu wprowadzenia interferonu i interleukin do leczenia chorych na przerzutowego raka nerki nie było terapii o udowodnionej skuteczności. Nieskuteczność klasycznych chemioterapeutyków mimo trzydziestoletnich badań powodowała, że połączenie leczenia chirurgicznego i immunochemioterapii było jedynym możliwym. Odkrycie leków przeciwangiogennych inhibitorów kinaz stworzyło nadzieję na poprawę skuteczności leczenia.

Nefrektomia

Laparoskopowa nefrektomia z powodu nowotworu początkowo była najczęściej wykonywana w niskim stopniu zaawansowania i bez limfadenektomii. Obecnie rozszerza się wskazania do tego zabiegu także na guzy o wielkości powyżej 7 cm, co zwiększa ryzyko zajęcia węzłów chłonnych. Retrospektywne porównanie grup pacjentów operowanych z powodu guzów w tych samych stopniach zaawansowania wykazało, że wykonanie limfadenektomii jest bezpieczne i umożliwia dokładniejsze określenie zaawansowania choroby [1,2].

NSS – operacje oszczędzające nerkę

Problemem dodatnich marginesów po częściowych nefrektomiach zajęły się zespoły z Mayo Clinic i MSKCC [3]. Przeanalizowano 1390 zabiegów NSS. Dodatni margines stwierdzono w 5,5% zoperowanych guzów, znamiennie częściej w przypadku mniejszych guzów i operacji jedynej nerki. W dziesięcioletniej obserwacji obecność dodatniego marginesu chirurgicznego nie wiązała się z ryzykiem miejscowej wznowy lub choroby przerzutowej.

Badanie grupy pięciu pacjentów z pozytywnym brzegiem chirurgicznym po częściowych nefrektomiach wykazało, że wystąpienie dodatniego brzegu wiązało się z zabiegiem wykonywanym bez zaciśnięcia szypuły (mniej dokładne preparowanie?). W okresie ponaddwuletniej obserwacji (średnio: 56 mies.) nie stwierdzono wznowy w tej grupie pacjentów. Na tej podstawie autorzy proponują obserwację jako postępowanie w przypadku dodatniego marginesu chirurgicznego [4]. Wznowy nie stwierdzono także w innym badaniu, w obserwacji siedmiu pacjentów z dodatnim brzegiem chirurgicznym [5]. Leczenie wznów po NSS najczęściej pojawia się jako opisy pojedynczych przypadków. Analizując dwadzieścia dwa powtórne NSS stwierdzono, że skuteczność i powikłania są podobne jak przy pierwszym zabiegu [6]. Porównanie otwartej i laparoskopowej NSS wykonanej na jedynej nerce wykazało, iż o ile średni spadek funkcji nerki jest porównywalny w obu metodach, to częstość powikłań, długość ciepłego niedokrwienia i konieczność przejściowej lub stałej dializoterapii były większe wśród pacjentów operowanych metodą laparoskopową [7]. Prospektywna analiza 507 laparoskopowych NSS wykazała, że czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań są: dłuższy czas ciepłego niedokrwienia, krwawienie śródoperacyjne oraz zabieg wykonany na jedynej nerce [8]. Podczas laparoskopowej nefrektomii trudne jest uzyskanie hipotermii. Większy spadek temperatury uzyskano metodą powierzchownego oziębiania lodem niż płukaniem miedniczki [9]. W odniesieniu do NSS I.S. Gill i M. Aron [10] stawiają pytania i odpowiadają, komentując prace zamieszczone w „Journal of Urology”:

  • Dlaczego operacja nerkooszczędzająca? Bo tylko 60- 70% małych guzów nerek jest nowotworami złośliwymi [11]. Guzy egzofityczne częściej są nowotworami o niższym stopniu złośliwości patologicznej lub należą do typu papilarnego [12]. Ponadto 26% pacjentów z prawidłowym stężeniem kreatyniny i prawidłową drugą nerką w badaniach obrazowych ma utajoną przewlekłą niewydolność nerek.
  • Kiedy wykonać zabieg? Na pewno w odniesieniu do guzów T1a dziesięcio- i piętnastoletnie obserwacje dowodzą takich samych wyników onkologicznych NSS i nefrektomii radykalnej.
  • Jaką metodą wykonać NSS? Standardem jest otwarta NSS, jednak alternatywą staje się wykonanie tego zabiegu laparoskopowo. Nefrektomia radykalna wykonana z powodu guza T1a wiąże się ze skróceniem czasu przeżycia w porównaniu z wykonaniem NSS [13].

W publikacji M.A.S. Jewett i A. Zuniga autorzy zastanawiają się, u kogo leczenie chirurgiczne nie zapewni wyleczenia [14]. Problem ten częściowo wyjaśnia nomogram opracowany w zespole pod kierownictwem Kattana. Ważnymi czynnikami ryzyka rozwoju przerzutów są: wielkość zmiany pierwotnej, powiększenie węzłów chłonnych, obecność martwicy w badaniach obrazowych i przypadkowe (bezobjawowe) bądź objawowe wystąpienie guza [15]. W pracy Gilla i wsp. porównano 771 laparoskopowych i 1028 otwartych częściowych nefrektomii z trzech ośrodków. Wykazano, że dostęp laparoskopowy wiąże się z krótszym czasem operacyjnym, krótszym pobytem w szpitalu, mniejszą utratą krwi. Wyniki onkologiczne i wydolność nerek były porównywalne, ale w grupie pacjentów leczonych laparoskopowo stwierdzono dłuższy czas niedokrwienia, większą częstość powikłań i dodatkowych procedur [16]. Spostrzeżenie, że utrata funkcji w wyniku NSS jest wprost proporcjonalna do objętości usuniętego guza pozwala przedoperacyjnie przewidzieć późniejszą funkcję nerki, co jest szczególnie ważne w przypadku guzów jedynej nerki, jednak fakt ten, ze względu na brak alternatywnych sposobów postępowania, nie wpływa na wybór sposobu postępowania [17]. Ciekawe spostrzeżenia wynikają z retrospektywnej obserwacji osiemdziesięciu dwóch pacjentów z przypadkowo wykrytymi, małymi guzami nerek. Leczenie odłożono na ponad 12 miesięcy u 69%, a u 33% ponad 24 miesiące, a mimo to u 76% pacjentów można było wykonać NSS, co wskazuje na powolny i mało agresywny przebieg małych guzów. Wysnuto wniosek, że leczenie operacyjne chorych z małymi guzami nerek może być bezpiecznie odłożone nawet powyżej 24 miesięcy [18]. Van Poppel na podstawie analizy literatury uważa, że postawa wyczekująca ma swoje uzasadnienie, ale powinna mieć zastosowanie tylko w odniesieniu do pacjentów, których nie można leczyć operacyjnie [19]. Podobne zalecenia podają inni [20]. Metaanaliza 99 badań obejmujących 6471 przypadków guzów – obserwowanych lub leczonych laparoskopową częściową resekcją nerki, krioablacją i RFA – nie pozwoliła na wysunięcie ostatecznych wniosków, u których pacjentów (i jak długo) zastosować „aktywną obserwację” lub inne metody. Metody „ablacyjne” w porównaniu z laparoskopową NSS wiązały się z większym ryzykiem wznowy miejscowej, natomiast ryzyko rozwoju choroby przerzutowej nie różniło się znamiennie [21]. W leczeniu nerkooszczędzającym endofitycznych chorych z naciekającymi wnękę, mnogimi guzami nerek obiecujące może być zastosowanie robota [22].

Zogniskowana wiązka ultradźwiękowa (HIFU – High-Intensity Focused Ultrasound)

Zogniskowana wiązka ultradźwiękowa (HIFU) umożliwia celowane, homogenne zniszczenie tkanki. Przeprowadzono badanie pierwszej fazy dziesięciu pacjentów, u których wykonano ablację HIFU guzów nerek laparoskopowo. W grupie siedmiu pacjentów, którym po HIFU wykonano NSS, u czterech stwierdzono całkowitą martwicę, a u trzech pacjentów – żywą tkankę. HIFU może ułatwić preparowanie tkanek w trakcie NSS, jednak ostateczna ocena jej wykorzystania wymaga dalszych badań [23].

Termoablacja mikrofalowa (RFA – Radiofrequency Ablation)

Porównanie laparoskopowego zabiegu NSS i laparoskopowo wykonanej termoablacji (RFA) wykazuje równoważność obu metod zarówno w odniesieniu do skuteczności onkologicznej, jak i częstości powikłań [24]. W odniesieniu do kosztów procedur niższy jest koszt RFA niż laparoskopowej NSS [25]. W małej grupie (20) pacjentów uzyskano za pomocą RFA 100% skuteczność potwierdzoną biopsją [26]. Porównanie 192 guzów nerek leczonych RFA i krioablacją wykazało co prawda porównywalną skuteczność obu metod w ocenie radiologicznej (85 i 90%), natomiast w grupie pacjentów, u których wykonano biopsję, skuteczność RFA była znacznie niższa (64,8%) niż krioablacji (93,8%). Ze względu na niewystarczającą skuteczność metod obrazowych w ocenie skuteczności RFA konieczne jest wykonanie biopsji w okresie obserwacji [27]. RFA znajduje także zastosowanie w leczeniu zmian przerzutowych.

Radioterapia i terapia fotouczulająca

Mimo iż rak nerki nie jest promienioczuły, jednak podejmowane są próby zastosowania promieniowania jako terapii nerkooszczędzającej. Skuteczne zastosowanie terapii fotouczulającej (np. w przypadku raka przejściowokomórkowego) było bodźcem do prób także w przypadku raka nerkowokomórkowego. W próbie przeprowadzonej in vitro na liniach komórkowych inkubowanych z hiperycyną potwierdzono jej wychwyt, a następnie apoptozę 100% komórek naświetlonych światłem. Hiperycyna zwiększa także radioczułość komórek raka nerki [28]. W badaniach na zwierzętach spośród siedmiu świń dwie zmarły z powodu wstrząsu anafilaktycznego na rozpuszczalnik a jedna z powodu powikłań chirurgicznych. Fotouczulaczem był WST- 09, a źródłem energii laser śródtkankowy. Uzyskano dobry efekt działania na tkankę nowotworową i martwicę potwierdzony badaniem histopatologicznym. Konieczne jest jednak opracowanie mniej immunogennego roztworu fotouczulacza, umożliwiającego dalsze badania na zwierzętach [29].

Krioablacja

Radiolodzy i urolodzy z Mayo Clinic przedstawili własne doświadczenia po wykonaniu 115 zabiegów krioablacji przezskórnej pod kontrolą USG (ultrasonografii) i TK (tomografii komputerowej) [30,31]. Na podstawie TK lub MR (rezonansu magnetycznego) bezpośrednio po zabiegu skuteczność oceniono na 97%. Poważne (trzeciego stopnia wg CTC) powikłania wystąpiły u siedmiu pacjentów i były to m.in. krwawienie, hipotonia, zawał mięśnia sercowego. U dalszych dwóch pacjentów wystąpiły powikłania pierwszego i drugiego stopnia według CTC – krwawienie okołonerkowe, przełom nadciśnieniowy i obrzęk płuc. U żadnego pacjenta nie doszło do niewydolności nerek. W obserwacji nie stwierdzono wznów miejscowych. Technika krioablacji przezskórnej może być przeprowadzona nawet w sedacji, umożliwia adekwatną ocenę wielkości kuli lodowej, a także pozwala na wprowadzenie kilku sond w trakcie jednej sesji i tym samym leczenie przy guzach o średnicy nawet 8 cm. Kontrola TK zapewnia ochronę sąsiednich narządów. Przezskórna krioablacja w odróżnieniu od dostępu laparoskopowego nie daje kontroli nad krwawieniem. Przezskórne wykonanie krioablacji jest tańsze [32]. Laparoskopowa krioablacja w porównaniu z laparoskopową częściową nefrektomią wiązała się z mniejszą utratą krwi, krótszym czasem trwania operacji, mniejszą liczbą powikłań [33]. Krioablacja przezskórna może być także, na równi z laparoskopową NSS, stosowana do podjęcia terapii w przypadkach mnogich guzów nerki [34].

Leki drobnocząsteczkowe – inhibitory kinaz, inhibitory mTOR

Wprowadzenie sunitinibu, sorafenibu i temsirolomusu zmieniło postępowanie w leczeniu przerzutowego RCC. Wyniki badań, obejmujących pacjentów z przerzutowym rakiem nerkowokomórkowym leczonych sunitinibem, u których nie wykonano nefrektomii (22 pacjentów) opublikował Van der Heldt [35]. Wykazało ono zmniejszenie objętości guza o 31% i prawie 40% martwicę w obrębie zmian pierwotnych. Stosunkowo rzadko obserwowane są całkowite remisje u chorych, leczonych z powodu przerzutowego raka nerki. W grupie siedemdziesięciu pięciu pacjentów leczonych sunitinibem w pierwszej, drugiej lub trzeciej linii leczenia Heng i wsp. u dwóch pacjentów stwierdzili całkowitą remisję, a u dwóch następnych „prawie całkowitą remisję” (>90% zmniejszenie zmian lub zmiany resztkowe <1 cm śr.), przy czym byli to pacjenci, u których zastosowano sunitinib w pierwszej linii leczenia [36]. Zarówno sorafenib jak i sunitinib wykazały skuteczność u chorych leczonych wcześniej innymi terapiami przeciwangiogennymi [37].

Choueiri i wsp. przedstawili retrospektywną ocenę pięćdziesięciu trzech pacjentów z przerzutowym rakiem papilarnym (41 pacjentów) lub chromfobowym (12 pacjentów), leczonych sorafenibem lub sunitinibem. Odpowiedź obiektywną uzyskano u 10% pacjentów, a stabilizację choroby u 68%. W grupie chorych na raka papilarnego czas do progresji wynosił 7,6 miesiąca i był znamiennie dłuższy (11,9 miesiąca) wśród pacjentów leczonych sunitinibem niż u pacjentów leczonych sorafenibem (5,1 miesiąca). Czas do progresji w grupie pacjentów z rakiem chromofobowym wynosił 10,6 miesiąca i był znamiennie dłuższy (27,5 miesiąca) u pacjentów leczonych sorafenibem. W dalszym ciągu to zbyt małe doświadczenie, by powiązać dany typ histologiczny raka nerkowokomórkowego z konkretnym lekiem [38].

Pojawiły się kazuistyczne doniesienia o regresji przerzutów do mózgu [39] po leczeniu sunitinibem oraz przerzutów do skóry (sunitinib w połączeniu z hipofakcjonowaną radioterapią) [40], czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej [41,42] pod wpływem leczenia sorafenibem.

Charakterystycznym dla inhibitorów kinaz działaniem niepożądanym jest zespół „ręka-stopa”. Z metaanalizy jedenastu prac, obejmujących 4883 pacjentów leczonych sorafenibem, wynika, że częstość występowania wszystkich stopni tego objawu wynosiła 33,8%, a u 9% pacjentów stwierdzono nasilenie tego zespołu w wyższym stopniu (wg CTC 3. i 4. stopień) [43]. Zespół „ręka-stopa”, do którego dochodzi w trakcie leczenia sorafenibem, ma postać złuszczania naskórka dłoni i stóp, tkliwych nagniotków i zaczerwienienia. Intensywność objawów zależy od dawki sorafenibu. Zmniejszenie dawki w połączeniu z miejscowymi lekami osłaniającymi i (rzadko) sterydami umożliwia opanowanie tego objawu [44].

Trwają badania drugiej fazy nad kolejnym doustnym lekiem drobnocząsteczkowym (Axitinib). Badano grupę pięćdziesięciu dwóch pacjentów, u których doszło do progresji w trakcie leczenia sorafenibem lub cytokinami. U 44% obserwowano obiektywną odpowiedź trwającą średnio 23 miesiące. Poważne działania niepożądane trzeciego i czwartego stopnia były podobne jak w innych lekach tej grupy: nadciśnienie tętnicze, zmęczenie, biegunka, nudności, chrypka i ustępowały po zmniejszeniu dawki lub po dodatkowym leczeniu [45]. Kolejnym drobnocząsteczkowym doustnym inhibitorem kinaz jest pazopanib. W leczeniu zarówno pierwszej jak i drugiej linii pazopanib wykazał w badaniu drugiej fazy obiecującą skuteczność i bezpieczeństwo [46]. Lapatinib, doustny inhibitor EGFR/HER-2, w badaniu trzeciej fazy u pacjentów z progresją po cytokinach był dobrze tolerowany, występowały jedynie biegunka i wysypka. Ogólne przeżycie było porównywalne do ramienia kontrolnego, którym była hormonoterapia. Przedłużenie przeżycia występowało u pacjentów z wysoką ekspresją EGFR [47].

Temsirolimus wydłuża przeżycie w porównaniu z interferonem alfa w grupie pacjentów z niekorzystnym rokowaniem. Badanie trzeciej fazy wykazało, że dołączenie interferonu do temsirolimusu nie poprawia przeżycia. Rzadko występowały poważne działania niepożądane, a częściej występowały: wysypka, obrzęki, hiperglikemia i hiperlipidemia [48].

Próba terapii trójlekowej bewacizumab/erlotinib/imatinib (badanie pierwszej i drugiej fazy) wykazało, że nie ma ona wyższości nad terapią bewacizumab+erlotinib (o wykazanej wcześniej skuteczności), a wiąże się ze znaczną toksycznością [49]. W badaniu trzeciej fazy połączenie bewacizumabu i interferonu alfa w porównaniu do samego interferonu wykazało dwukrotne wydłużenie czasu do progresji niezależnie od grupy ryzyka. Wśród działań niepożądanych wyższych stopni występowało zmęczenie i osłabienie [50].

Podsumowanie

Istnieje wyraźna tendencja do rozszerzenia wskazań do operacji laparoskopowych i NSS jako standardu w leczeniu chorych niksozaawansowanymi guzami nerek. W wielu ośrodkach trwają badania nad zastosowaniem metod ablacyjnych przy małych guzach nerek, zwłaszcza u pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym.

W odniesieniu do choroby przerzutowej poza uznawanymi już prawie powszechnie za leczenie pierwszego rzutu sorafenibem i Sutentem, mimo iż trwają badania nad innymi lekami drobnocząsteczkowymi, wciąż nie ma wystarczających danych o ich skuteczności równej lub przewyższającej skuteczność Sutentu lub sorafenibu. Różne prace nad nowymi lekami drobnocząsteczkowymi i immunoterapią mają na celu wyselekcjonowanie grup pacjentów, u których skuteczna będzie jedna metoda leczenia.

piśmiennictwo

  1. Chapman TN, Sharma S, Zhang S et al: Laparoscopic lymph node dissection in clinically node-negative patients undergoing laparoscopic nephrectomy for renal carcinoma. Urology 2008, 71, 287-291.
  2. Berger AD, Kanofsky JA, O’Malley RL et al: Transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for large (more than 7 cm) renal masses. Urology 2008, 71, 421-424.
  3. Yossepowitch O, Thompson RH, Leibovich BC et al: Positive Surgical Margins at Partial Nephrectomy: Predictors and Oncological Outcomes. J Urol 2008, 179, 2158-2163.
  4. Desai PJ, Andrews PE, Ferrigni RG, Castle EP: Laparoscopic partial nephrectomy at the Mayo Clinic Arizona: follow-up surveillance of positive margin disease. Urology 2008, 71, 283-286.
  5. Nadu A, Mor Y, Laufer M et al: Laparoscopic partial nephrectomy: single center experience with 140 patients – evolution of the surgical technique and its impact on patient outcomes. J Urol 2007, 178, 438-439.
  6. Magera JS, Frank I, Lohse CM et al: Analysis of Repeat Nphron Sparing Surgery as a Treatment Option in Patients With a Solid Mass in a Renal Remnant. J Urol` 2008, 179, 853-856.
  7. Lane BR, Novick AC, Babineau D et al: Comparison of Laparoscopic and Open Partial Nephrectomy for Tumor in a solitary Kidney. J Urol 2008, 179, 847-852.
  8. Turna B, Frota R, Kamoi K et al: Risk factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2008, 179, 1289-1294.
  9. Martins AC, Cologna AJ, Dias-Neto JA, et al: Renal hypothermia: experience in pigs and clinical trial. J Endourol 2008, 22, 61-64.
  10. Aron M, Gill IS: Partial Nephrectomy – Why, When, How…? J Urol 2008, 179, 811-812.
  11. Bhavani SB: Laparoscopic partial nephrectomy: fifty cases. J Endourol 2008, 22, 313-6.
  12. Lipke MC, Ha SP, Fisher CD et al: Pathologic characteristics of exophytic renal masses. J Endourol 2007, 21, 1489-1491.
  13. Thompson RH, Boorjin SA, Lohse CM et al: Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. J Urol 2008, 179, 468-471.
  14. Jewett MAS, Zuniga A: Who Will Faille Local Therapy for Renal Cell Carcinoma. J Urol 2008, 179, 2087-2088.
  15. Raj GV, Thompson RH, Leibovich BC et al: Preoperative Nomogram Predicting 12-Year Probability of Metastatic Renal Cancer. J Urol 2008, 179, 2146-2151.
  16. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR et al: Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007, 178, 41-46.
  17. Sharma N, O’Hara J, Novick AC et al: Correlation between loss of renal function and loss of renal volume after partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney. J Urol 2008, 179, 1284-1288.
  18. Crispen PL, Viterbo R, Fox EB et al: Delayed intervention of sporadic renal masses undergoing active surveillance. Cancer 2008, 112, 1051-1057.
  19. Van Poppel H, Joniau S: Is surveillance an option for treatment of small renal masses? Eur Urol 2007, 52, 1323-1330.
  20. Mattar K, Jewett MA: Watchful waiting for small renal masses. Curr Urol Rep 2008, 9, 22-25.
  21. Kunkle DA, Egleston BL, Uzzo RG: Excise, ablate or observe: the small renal mass dilemma – a meta-analysys and review. J Urol 2008, 179, 1233-1234.
  22. Rogers CG, Singh A, Blatt AM et al: Robotic partial nephrectomy for complex renal tumors: surgical technique. Eur Urol 2008, 53, 514-521.
  23. Klinger HC, Susani M, Seip R et al: A novel approach to energy ablative therapy of small renal tumours: laparoscopic high-intensity focusedultrasound. Eur Urol 2008, 53, 810-818.
  24. Bensalah K, Zeltser I, Tuncel A et al: Evaluation of costs and morbidity associated with laparoscopic radiofrequency ablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating small renal tumors. BJU Int 2008, 101, 467-471.
  25. Pandharipande PV, Gervais DA, Mueller PR et al: Radiofrequency ablation versus nephron-sparing surgery for small unilateral renal cell carcinoma: cost-effectiveness analysis. Radiology 2008, 248, 169-178.
  26. Raman JD, Stern JM, Zeltser I et al: Absence of Viable Renal Carcinoma in Biopsies Performed More than 1 Year Following Radio Frequency Ablation Confirms Reliability of Axial Imaging. J Urol 2008, 179, 2142-2145.
  27. Weigh CJ, Kaouk JH, Hegarty NJ et al: Correlation of Radiographic Imaging and Histopathology Following Cryoablation and Radio Frequncy Ablation for Renal Tumors. J Urol 2008, 179, 1277-1281.
  28. Wessels JT, Busse AC, Rave-Fränk M et al: Photosensitizing and radiosensitizing effects of hypericin on human renal carcinoma cells in vitro. Photochem Photobiol 2008, 84, 228-235.
  29. Matin SF, Tinkey PT, Borne AT et al: A pilot trial of vascular targeted photodynamic therapy for renal tissue. J Urol 2008, 180, 338-342.
  30. Atwell TD, Farrel MA, Callstrom MR et al: Percutaneous Cryoablation of 40 Solid Renal Tumors with US Guidance and CT Monitoring: Initial Experience. Radiol 2007, 243, 276-283.
  31. Atwell TD, Farrel MA, Leibovich BC et al: Percutaneous renal cryoablation: experience treating 115 tumors. J Urol 2008, 179, 2136-2140.
  32. Badwan K, Maxwell K, Venkatesh R et al: Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablaion of renal tumors: a cost analysis. J Endourol 2008, 22, 1275-1277.
  33. O’Malley RL, Berger AD, Kanosfsky JA et al: A matched-cohort comparison of laparoscopic cryablation and laparoscopic partial nephrectomy for treating renal masses. BJU Int 2007, 99, 395-398
  34. Lin YC, Turna B, Frota R et al: Laparoscopic partial nephrectomy versus leperoscopic cryoablation for multiple ipslateral renal tumors. Eur Urol 2008, 53, 1210-1216.
  35. Van der Veldt AA, Meijerink MR, van den Eertwegh AJ et al: Sunitinib for treatment of advanced renal cell cancer: pimary tumor response. Clin Cancer Res 2008, 14, 2431-2436.
  36. Heng DY, Rini BI, Garcia J et al: Prolonged complete responses and nearcomplete responses to sunitinib in metastatic renal cell carcinoma. Clin Genitourin Cancer 2007, 5, 446-451.
  37. Tamaskar I, Garcia JA, Elson P et al: Antitumor effects of sunitinib or sorafenib in patients with metastatic renal cell carcinoma who received prior antiangiogenic therapy. J Urol 2008, 179, 81-86.
  38. Choueiri TK, Plantade A, Elson P et al: Efficacy of Sunitinib and Sorafenib in Metastatic Papillary and Chromophobe Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol 2008, 26, 127-131.
  39. Koutras AK, Krikelis D, Alexandrou N et al: Brain metastases in renal cell cancer responding to sunitinib. Anticancer Res 2007, 27, 4255-4257.
  40. Gay HA, Cavalieri R, Allison RR, at al: Complete response in a cutaneous facial metastatic nodule from renal cell carcinoma after hypofractionated radiotherapy. Dermatol Online J 2007, 13, 62-64.
  41. Thibault F, Izzedine H, Sultan V et al: Regression o vena cava tumour thrombus in response to sorafenib. Prog Urol 18, 480-482.
  42. Di Silverio F, Sciarra A, Parente U et al: Neoadjuvant therapy with sorafenib in advanced renal cell carcinoma with vena cava extension submitted to radical nephrectomy. Urol. Int 2008, 80, 451-453.
  43. Chu D, Lacouture ME, Fillos T, Wu S: Risk of hand-foot skin reaction with sorafenib: a systematic review and meta-analysis. Acta Oncol 2008, 47, 176-186.
  44. Lountzis NI, Maroon MS: Sorafenib-induced palmoplantaer hyperkeratosis. J Drugs Dermatol 2008, 7, 588-589.
  45. Rixie O, Bukowski RM, Michaelson MD et al: Axitinib treatment in patients with cytokine refractory metastatic renal-cell cancer: a phase II study. Lancet Oncol 2007, 8, 975-984.
  46. Sonpavde G, Hutson TE, Sternberg CN: Pazopanib, a potent orally administered small-molecule multitargeted tyrosine kinase inhibitor for renal cell carcinoma. Expert Opin Investig Drugs 2008, 17, 253-261.
  47. Ravaud A, Hawkins R, Gardner JP et al: Lapatinib versus hormone therapy in patients with advanced renal cell carcinoma: a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 2008, 26, 2285-22891.
  48. Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al: Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007, 356, 2271-2281.
  49. Hainsworth JD, Spigel DR, Sosman JA et al: Treatment of advanced renal cell carcinoma with the combination bevacizumab/erlotinib/imatinib: a phase I/II tria. Clin Genitourin Cancer 2007, 5, 427-432.
  50. Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al: Bevacizumab plus interferon alfa 2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomized, double-blind phase III trial. Lancet 2007, 370, 2103-2111.

adres autorów

Janusz Dembowski
Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
ul. Borowska 213
50-556 Wrocław
(071) 733 10 10
j.dembowski@op.pl