english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Wnętrostwo jest zaburzeniem rozwojowym męskiego układu płciowego, polegającym na braku w mosznie jednego lub obu jąder. Wada ta występuje u 1-4% eutroficznych noworodków płci męskiej urodzonych o czasie. Na skutek samoistnego zstępowania jąder w życiu pozapłodowym częstość wnętrostwa wśród chłopców w wieku jednego roku zmniejsza się do 0,8-2,4% [1,2,3,4,5]. Wśród chirurgów dziecięcych i endokrynologów nie ma jednolitego stanowiska co do czasu przeprowadzenia leczenia operacyjnego, konieczności terapii hormonalnej, poprzedzającej leczenia chirurgiczne, czy jej kontynuacji po operacji orchidopeksji. Wśród zagadnień związanych z wnętrostwem najmniej kontrowersji budzi problematyka upośledzenia płodności w wieku dorosłym i ryzyko przemiany nowotworowej w obrębie jądra niezstąpionego [2,3,6,7]. Autorzy pracy na podstawie badań dorosłych mężczyzn, operowanych w dzieciństwie z powodu wnętrostwa, analizują wpływ wieku chłopca w chwili operacji, położenia niezstąpionego jądra przed i po orchidopeksji oraz zastosowanego leczenia na rozwój jąder i ryzyko przemiany nowotworowej.

Pacjenci i metody

Do badań zaproszono 386 pacjentów operowanych z powodu wnętrostwa w Klinice Chirurgii Dziecięcej AM w Łodzi w latach 1975-1981. Badaniom poddano 44 męż- czyzn (11% wezwanych), którzy zgłaszając się do kliniki, wyrazili zgodę na ich przeprowadzenie w pełnym zakresie. Wyniki analizowano w trzech grupach: grupa I - 30 pacjentów operowanych z powodu wnętrostwa jednostronnego, grupa II - 10 pacjentów leczonych z powodu obustronnego wnętrostwa, grupa III - 4 mężczyzn, u których pierwotnie usunięto szczątkowe jądro podczas operacji orchidopeksji. OEredni wiek badanych pacjentów wynosił 31 lat (ą4,4 roku), awposzczególnych grupach odpowiednio: w grupie I: 31 lat (ą5 lat), w grupie II: 32 lata (ą3,4 roku) i w grupie III: 30 lat (ą2,2 roku). OEredni wiek pacjentów w chwili operacji orchidopeksji wynosił 7 lat (ą2,7 roku), a w grupach badanych odpowiednio: w grupie I: 7 lat (ą2,9 roku), w grupie II: 7 lat (ą2,6 roku) i w grupie III: 6 lat (ą1 rok).

Wielkość jąder oceniano w badaniu ultrasonograficznym przy użyciu sondy liniowej 7,5 MHz, mierząc trzy wymiary jądra (długość, szerokość i wysokość) i obliczając objętość jądra (TV - testicular volume) z empirycznej formuły Lamberta: TV (ml) = 0,71 x wys. x dł. x szer. gonady/1000 [8]. U pacjentów z grupy I (wnętrostwo jednostronne) wielkość jądra po operacji porównywano z jądrem kontralateralnym, a u pacjentów z grupy II (wnętrostwo obustronne) i III (orchidektomia), ze średnią objętością jądra w populacji: 18,6 ml (ą4,8 ml) [9]. Wskaźnik utraty objętości jądra (TAI - testicular atrophy index) obliczano według wzoru TAI = TV gonady prawidłowej - TV gonady niezstąpionej/VT gonady prawidłowej x 100 [10,11].

Biorąc pod uwagę fakt, że wydolność hormonalna i jakość nasienia zależy od funkcji obu jąder, u wszystkich badanych wyznaczono wskaźnik całkowitej objętości jąder (TTV - total testicular volume), tj. sumę objętości obydwu gonad [12].

Na podstawie analizy historii chorób i protokołów operacyjnych określono położenie jądra niezstąpionego przed operacją jako: jądro wewnątrzbrzuszne (niebadalne), jądro poło- żone w kanale pachwinowym lub jądro ektopowe (tab. I).

U 11 spośród 44 badanych pacjentów (25%) orchidopeksja poprzedzona była podaniem serii domięśniowych iniekcji choriongonadotropiny (Pregnyl, Organon), zaś 33 chłopców (75%) leczonych było wyłącznie chirurgicznie.

Rozwój płciowy wszystkich badanych pacjentów oceniano w skali Marshalla Tannera w oparciu o wykształcenie drugorzędowych cech płciowych [13].

U pacjentów ze znaczną utratą objętości operowanego jądra (TAI>40%) wykonano biopsję jądra (BAC) w celu oceny występowania płodowych komórek plemnikotwórczych jądra (CIS - carcinoma in situ) [14,15,16,17].

Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej przy UM w Łodzi (nr 44/99). Badania hormonalne, histopatologiczne i nasienia wykonano w Samodzielnej Pracowni Andrologii i Endokrynologii Płodności Instytutu Endokrynologii UM w Łodzi (kierownik pracowni: prof. dr hab. Krzysztof Kula).

Analiza statystyczna. Normalność rozkładów określano testem Kołmogorov-Smirnov, ocenę różnic w częstości występowania badanych cech przeprowadzono za pomocą testu Chi2. W przypadku braku normalności rozkładu analizowanych danych używano testu Manna-Whitneya. Zależność między badanymi grupami sprawdzano testem korelacji Spearmana. Za statystycznie znamienne uznano p<0,05.

Wyniki

Ocena wielkości jądra. OErednia objętość operowanej gonady u pacjentów w grupie I wynosiła 12,12 ml (ą5,79) i była istotnie mniejsza od średniej objętości jądra kontralateralnego - 21,47 ml (ą6,25) (p<0,001). TV jądra operowanego była również istotnie mniejsza od średniej TV w populacji (18,6 +4,8 ml) (p<0,001), podczas gdy TV jądra kontralateralnego była znamiennie wyższa od średniej TV w populacji (p<0,05). Wśród pacjentów z grupy I, tylko 8 (27%) miało porównywalną wielkość obu gonad (TAI<20%).

OErednia TV operowanej gonady u pacjentów wgrupie II wynosiła 7,87 ml (ą4,15) i była istotnie statystycznie mniejsza od średniej TV w populacji (p<0,001) i od średniej TV jąder operowanych w grupie I (p<0,001).

W grupie III, średnia TV jedynej gonady wynosiła 28,81 ml (ą5,07) i była istotnie statystycznie większa od średniej TV w populacji (p<0,05). Wartości TV w poszczególnych grupach badanych i ich odniesienie do wartości średnich w populacji przedstawiono na rycinie 1.

Wskaźnik całkowitej objętości jąder (TTV) wynosił dla wszystkich badanych 26,74 ml (ą12,45 ml) i odpowiednio: w grupie: I - 33,59 ml (ą10,58 ml), w grupie II - 14,87 ml (ą6,04 ml) i w grupie III - 28,8 ml (ą5,07 ml) (ryc. 2). Wartość wskaźnika TTV w grupie pacjentów po jednostronnej orchidopeksji była istotnie statystycznie wyższa od TTV pacjentów po obustronnej orchidopeksji (p<0,001) (ryc. 3).

Oceniając wielkość operowanych jąder w odniesieniu do ich pierwotnego położenia, stwierdzono, że TV jąder wewnątrzbrzusznych nie różniła się u pacjentów po jednostronnej i dwustronnej orchidopeksji (6,17 ml vs. 8,05 ml). Różnica wielkości jąder kanałowych w obu grupach była istotna statystycznie (12,51 ml vs. 8,98 ml, p<0,05). OErednia TV jąder brzusznych była istotnie mniejsza od średniej TV jąder kanałowych w grupie I (p<0,01). Nie stwierdzono różnic statystycznych objętości jąder wewnątrzbrzusznych i kanałowych u pacjentów z grupy II (8,05 ml vs. 8,98 ml).

Wskaźnik utraty objętości jądra TAI wynosił w grupie I - 37,53% (ą24,5%) i był znamiennie niższy od wartości TAI wgrupie II - 60,11% (ą23,95%) (p<0,001) (ryc. 4). Stwierdzono również istotną statystycznie różnicę (p<0,001) między wartością TAI, wyznaczoną dla jąder położonych przed operacją w kanale pachwinowym a wartością TAI dla jąder brzusznych (39ą25,2% vs. 67ą20,8%) (ryc. 5).

Na podstawie oceny rozwoju drugorzędowych cech płciowych wszystkich badanych pacjentów zakwalifikowano do V fazy dojrzewania według klasyfikacji Marshalla Tannera.

Carcinoma in situ (CIS). Badanie ultrasonograficzne u jednego pacjenta z grupy I wykazało dwuogniskowy nowotwór operowanego jądra pierwotnie położonego w dolnej części kanału pachwinowego (ryc. 6). Na podstawie badania histopatologicznego amputowanej gonady rozpoznano nasieniaka jądra. U pozostałych pięciu mężczyzn, u których wykonano BAC jądra (TAI>40%), stwierdzono znacznego stopnia zanik spermatogonii bez cech CIS.

Dyskusja

Podstawowym celem chirurgicznego leczenia wnętrostwa jest sprowadzenie niezstąpionej gonady do moszny. Uwiększości pacjentów możliwe jest to podczas jednśtapowej operacji z dostępu przez kanał pachwinowy. W przypadku prawdziwego wnętrostwa (jąder położonych wewnątrzbrzusznie) odległość gonada - moszna jest zbyt duża i prawie zawsze konieczne są dwa etapy leczenia chirurgicznego [18,19]. U pacjentów z jądrami niebadalnymi metodą zwyboru w pierwszym etapie leczenia jest laparoskopia [20,21]. Operacyjne sprowadzenie gonady ma na celu umieszczenie jej w fizjologicznym środowisku moszny i zapewnienie w ten sposób prawidłowych warunków dalszego rozwoju. Ten czysto mechaniczny aspekt zagadnienia wydaje się być najwa żniejszy, przynajmniej na tym etapie, zarówno dla chłopca i jego rodziców, jak i dla części chirurgów przeprowadzających orchidopeksję. Niewątpliwie ważną rolę odgrywa tu czynnik psychologiczny, czyli świadomość chłopca posiadania obu jąder prawidłowo położonych w mosznie.

Czy niezstąpione jądro sprowadzone do moszny rzeczywiście ma takie same szanse na prawidłowy rozwój, jak ją- dro zdrowe? Czy jego potencjał anatomiczny (budowa morfologiczna, unaczynienie, unerwienie) jest wystarczający do tego, żeby przynajmniej wielkością dorównało swojemu parzystemu odpowiednikowi?

Przeprowadzone przez nas badania pokazały, że tak niestety nie jest, i że mimo znacznego postępu w technikach operacyjnych (laparoskopia), nie jesteśmy w stanie poprawić natury i skorygować tej wady całkowicie.

W badanej grupie pacjentów w odległej obserwacji ją- dra po orchidopeksji okazały się mniejsze; u mężczyzn po jednostronnym zabiegu były istotnie mniejsze od jąder kontralateralnych i od średnich wartości w populacji. OErednia objętość jądra po orchidopeksji obustronnej była znamiennie mniejsza od średnich wartości w populacji, ale również od średniej objętości jądra po orchidopeksji jednostronnej. Na wielkość gonady istotny wpływ miało jej poło- żenie przed operacją. I tak, im wyżej pierwotnie położone było jądro, tym mniejsza była jego objętość w badanej grupie pacjentów. Z powyższymi obserwacjami korespondowa ły wartości wskaźnika utraty objętości jądra (TAI). Największy procentowo ubytek masy gonady obserwowaliśmy u pacjentów z obustronnym wnętrostwem i jądrami poło- żonymi wewnątrzbrzusznie. Podobnie Vinardi i wsp., choć podają mniejszy odsetek przypadków, stwierdzili zmniejszoną poniżej 12 ml objętość jąder u 9,3% badanych przez siebie mężczyzn po orchidopeksji przeprowadzonej w dzieciństwie [22]. Puri i wsp. na podstawie wyników badań 159 mężczyzn operowanych z powodu wnętrostwa podają, że najwyższy wskaźnik utraty objętości jądra dotyczył jąder pierwotnie niebadalnych [23]. Również Takihara i wsp. opisując istotne statystycznie zmniejszenie objętości jądra niezstąpionego (p<0,05) zwracają uwagę na fakt, że różni- ce między wielkością jądra operowanego i kontralateralnego obserwowano u pacjentów powyżej 14. roku życia [24].

Autorzy niniejszej pracy stwierdzili interesującą zależ- ność między objętością jądra a liczbą plemników w 1 ml spermy. Podobne jak włoscy badacze, którzy podali także, że na jakość nasienia badanych przez nich mężczyzn nie miał wpływu wiek, w którym przeprowadzono operację orchidopeksji [22].

Częstość przemiany nowotworowej w całej badanej grupie wyniosła 2%. Ryzyko w grupie pacjentów z jądrami dysgenetycznymi (TAI>40%) było jednak dużo większe (17%). W piśmiennictwie częstość występowania nowotworów w jądrach niezstąpionych określa się na około 7,5- 10%, w tym CIS od 5 do 33% [17,25,26]. Prawdopodobieństwo przemiany nowotworowej w jądrze niezstąpionym jest 35- 40-krotnie większe niż w jądrze prawidłowym, przy czym jest ono większe w przypadku jądra wewnątrzbrzusznego niż jądra znajdującego się w kanale pachwinowym [25,26,28,29].

Podsumowując, należy zwrócić uwagę na niekorzystne czynniki związane z wnętrostwem, a mające istotny wpływ na rozwój niezstąpionego jądra i jego wielkość. Wyniki naszych badań pokazały, że czynnikami tymi są obustronne wnętrostwo i pierwotne wewnątrzbrzuszne położenie gonady. Każdy z tych czynników z osobna istotnie wpłynął na upośledzenie wzrostu niezstąpionego jądra, a ich współistnienie powodowało wzmocnienie tego efektu. Częstość CIS w niezstąpionej gonadzie w badanej grupie pacjentów była podobna do podanej w literaturze.

1. Cortes D: Cryptorchidism - aspects of pathogenesis, histology and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1998; 196: 1-54.
2. Cunningham GR, Lipschutz LI: Diseases of the testes and male sex organs; w: Clinical Endocrynology. Ed P O Kohler, New York, John Wiley & Sons; 1986, str. 275-276.
3. Patkowski D: Współczesne poglądy na etiologię i patogenezę wnętrostwa. Post Med Klin Dośw 1996; 5 (supl. 2): 85-90.
4. John Radcliffe Hospital Study Group: Cryptorchism: a prospective study of 7500 consecutive male births, 1984-1988; Arch Dis Child 1992; 67; 892-899.
5. Khatawa UA, Menon PS: Management of undescended testis. Indian J Pediatr 2000 Jun 67 (6): 449-454.
6. Gough MH: Cryptorchidism. Br J Surg 1989; 76 (2): 109-112.
7. Skakkebaek NE, Holm M, Hśi-Hansen C, Jorgensen N, Rajpert De Meyts E: Association beteen testicular dysgenesis syndrome (TDS) and testicular neoplasia: evidence from 20 adult patients with signs of maldevelopment of the testis. APMIS 2003; 111 (1); 1-9; discussion 9-11.
8. Lambert B: The frequency of mumps and mumps orchitis, and the consequences for sexuality and fertility. Acta Genet 1951; 2 (supl.): 1-6.
9. Hartwig W: Endokrynologia Praktyczna. PZWL Warszawa 1989; str. 304.
10. Niedzielski J, Paduch D, Raczyński P: Assessment of adolescent varicocele. Pediatr Surg Int 1997; 12: 410-413.
11. Niedzielski J, Pisarska K, Przewratil P: The usefulness of testicular atrophy index in the assessment of undescended testicle - preliminary report. Ann Acad Med Bialostoc 2003; 48: 21-23.
12. Spyropoulos E, Borousas D, Mavrikos S, Dellis A, Bourounis M, Athanasiadis S: Size of external genital organs ond somatometric parameters among physically normal men younger than 40 years old. Urology 2002; 60 (30); 485-489; discussion 490-491.
13. Marshall WA, Tanner JM: Variations in the pattern of pubertal changes in boy. Arch Dis Child 1970; 45: 13-23.
14. Kula K: Hipogonadyzm męski; w: Pawlikowski M (red.): Zarys endokrynologii klinicznej PZWL Warszawa, wyd. II, 1996, 137-151.
15. Moller H, Prener A, Skakkebaek NE: Testicular cancer, cryptorchidism, inguinal hernia, testicular atrophy and genital malformations: case-control studies in Denmark. Cancer Causes Control 1996; 7 (2): 264-274.
16. Harland SJ, Cooc PA, Fossa SD et al: Intratubular germ cell neoplasia of the contralateral testis in testicular cancer: defining a high risk group. J Urol 1998; 160 (4): 1353-1357.
17. Słowikowska-Hilczer J, Walczak-Jędrzejowska R, Kula K: Immunohistochemical diagnosis of preinvasive germ cell cancer of the testis. Folia Histochem Cytobiol 2001; 39 (2): 67-72.
18. Bloom DA: Two-steps orchidopexy with pelviscopis clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1991; 145: 1030-1033.
19. Kirsch AJ, Escala J, Duckett JW: Surgical management of the nonpalpable testis: The Children's Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998; 159: 1340-1343.
20. Alam Sh, Radhakrishnan J: Laparoscopy for nonpalpable testes. J Pediatr Surg 2003, Vol. 38, No 10: 1534-1536
21. Godbole PP, Morecraft JA, Mackinnon AE: Laparoscopy for the impalpable testis. Br J Surg 1997; 84: 1430-1432.
22. Vinardi S, Magro P, Manenti M et al: Testicular function in men treated in childhood for undescended testes. J Pediatr Surg 2001; 36 (2): 385-388.
23. Puri P, Sparnon A: Relationship of primary site of testis to final testicular size in cryptorchid patients. Br J Urol 1990; 66 (2): 208- 210.
24. Takihara H, Baba Y, Ishizu K, Ueno T et al: Testicular development following unilateral orchidopexy measured by a new orchidometer. Urology 1990; 36 (4): 370-372.
25. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC: Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997; 314 (7093): 1507- 1512.
26. Leissner J, Filipas D, Wolf HK, Fisch M: The undescended testis: considerations and impact on fertility. BJU Int 1999; 83: 885-892.
27. Engeler DS, Hosli PO, John H et al: Early orchidopexy: prepubertal interatubular germ cell neoplasia and fertility outcome. Urology 2000; 56: 144-148.
28. Lśhrer PJ, Ahlering TE, Pollack A: Testicular cancer; in Pazdur R, Coia LR, Hoskins W, Wagman LD (ed): Cancer Management: a multidisciplinary approach. SCP Oncology Group, 2003 F. A. Davis Company, pp 383-402.
29. Bani-Hani KE, Matani YS, Bani-Hani IH: Cryptorchidism and testicular neoplasia. Saudi Med J 2003; 24: 166-169.

Wojciech Kuzański
Klinika Chirurgii i Onkologii Dziecięcej
91-738 Łódź
ul. Sporna 36/50
tel. (0 42) 617 77 11, fax 617 77 05