english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Nabyte przetoki pęcherzowo-esicze są rzadkim powikłaniem związanym z chorobami jelita grubego [1]. Autorzy dwukrotnie leczyli chorych z tym schorzeniem [2,3]. Do najczęstszych przyczyn przetok między pęcherzem moczowym a przewodem pokarmowym zalicza się: zapalenie jelita grubego w przebiegu uchyłkowatości, chorobę Leśniowskiego- Crohna, chorobę Hirsprunga, zapalenie wyrostka robaczkowego, ciała obce, powikłania po zabiegach endoskopowych, rany kłute, guzy zapalne [4,5] oraz nowotworowe pęcherza moczowego i jelita grubego [6,7]. Do rzadkości należy powikłanie przetoki pęcherzowo-esiczej obustronnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym. Czynnikami sprzyjającymi osłabieniu funkcji zastawkowej połą- czenia moczowodowo-pęcherzowego jest w tym przypadku przewlekłe zakażenie dolnych dróg moczowych i zmiany w ścianie pęcherza moczowego, będące skutkiem długotrwa łości choroby i trudności mikcyjnych [8]. Inne szczególnie rzadkie przyczyny wtórnych odpływów pęcherzowo- -moczowodowych występujące u dorosłych mężczyzn zosta ły w trakcie hospitalizacji wykluczone [9,10,11,12].

Opis przypadku

Chory Z. S., lat 42 (nr historii choroby 8408/03), został przyjęty na oddział z ustalonym już rozpoznaniem przetoki pęcherzowo-esiczej w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego. Objawem naprowadzającym na rozpoznanie była pneumaturia i obecność drobin kału w moczu. Chory zgłosił się niemal dwa lata po ustalonym rozpoznaniu podczas leczenia wrejonowym oddziale reumatologii, po przeczytaniu artyku- łu autora niniejszej publikacji, umieszczonego na jego stronie internetowej. (Rozpoznanie z karty wypisowej: Spondyloarthrosis ankylopśtica. PHS dx. Discopathia L5-S1. Gonarthrosis bilateralis. Fistula vesico-rectalis.) Wkrótce potem był diagnozowany na jednym z oddziałów urologii, gdzie wykonano cystoskopię z pobraniem wycinków z zapalnie zmienionej błony śluzowej pęcherza, cystografię mikcyjną (nie stwierdzając jeszcze wtedy odpływów pęcherzowo-moczowodowych) i tomografię komputerową (wynik badania: pęcherz moczowy dobrze wypełniony, zawiera mocz i gaz. Esica o zatartej ścianie z uchyłkami przylega i modeluje pęcherz moczowy od góry i lewobocznie. Gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne bez uchwytnych zmian w badaniu TK) oraz kolonoskopię. Wynik badania: diverticulosis sigmae et recti. Morbus Crohn? Podczas pobytu chorego na oddziale urologii w Żyrardowie wykonano szereg badań, potwierdzających rozpoznanie i pozwalających na zaplanowanie zakresu operacji.

Urografia. Kształt, wielkość, położenie nerek - prawid łowe. Wydzielanie obustronne, jednoczasowe. Układy kielichowo- miedniczkowe obu nerek nieposzerzone. Pęcherz moczowy o nieco pogrubiałych ścianach, wyraźnie zniekszta łcony po stronie lewej.

Cystografia mikcyjna. Podany kontrast do pęcherza uwidocznił obecność przetoki pęcherzowo-esiczej i zakontrastowa ł jelito grube. Stwierdzono na fluoroskopii obecność biernego, obustronnego odpływu pęcherzowo-nerkowego (ryc. 1).

Wlew odbytniczy. Naciek ściany jelita grubego na przestrzeni kilku centymetrów w okolicy odbytniczo- -esiczej i obecność przetoki między zmienioną ścianą jelita grubego i pęcherza moczowego. Zmiana naciekowa jelita grubego na tle uchyłkowatości okrężnicy (ryc. 2).

Cystoskopia. Cewka sterczowa prawidłowa, zarysy szyi pęcherza równe, ujścia moczowodów położone symetrycznie, szerokie, o wyglądzie stadionu. Błona śluzowa przekrwiona, łatwo krwawiąca przy manipulacji cystoskopem. Wysoko na ścianie tylnej, po stronie lewej stwierdzono obecność wrót przetoki średnicy około 10 mm. W obrębie światła pęcherza obecny kamień kałowy średnicy około 20 mm.

Posiew moczu. E. coliwliczbie znamiennej dla zakażenia dróg moczowych.

Chory został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. Jelito grube przygotowano do operacji tak, aby można było ją wykonać jednśtapowo. Po otworzeniu jamy brzusznej stwierdzono obecność guza o średnicy około 10 cm, przyklejonego do tylnej ściany pęcherza. W pierwszym etapie operacji wykonano częściową resekcję pęcherza, oddzielając w ten sposób pęcherz od guza esicy, w drugiej części operacji wykonano częściową resekcję esicy wraz z guzem. Jelito grube zespolono koniec do końca dwoma piętrami szwów, pęcherz zeszyto szczelnie jedną warstwą szwów. Przebieg po operacji był niepowikłany. Chory został wypisany do domu w 15. dobie po zabiegu.

Opis badania histopatologicznego (nr 10182-194) preparatu operacyjnego: Jelito otoczone tkanką zapalną średnicy ok. 9 cm. Na przekroju ściana jelita twarda, w zrostach z fragmentem nacieczonego pęcherza moczowego. W części środkowej jelita: colitis chronica exulcerans cum diverticulosis in statu inflammationis purulenta perforans et periintestini chronica partim purulenta. Naciek pęcherza w zrostach z jelitem: cystitis chronica exulcerans, colitis chronica exulcerans.

Po trzech miesiącach chory został ponownie przyjęty na oddział w trybie jednodniowym w celu wykonania badań kontrolnych. Nie zgłaszał dolegliwości ze strony układu moczowego i pokarmowego, mocz oddawał szerokim strumieniem w objętości około 200 ml, w nocy dwa razy. Wykonano następujące badania:

1. Cystografia mikcyjna. Pęcherz moczowy o zmniejszonej pojemności i pogrubiałych ścianach. Po stronie lewej stwierdzono podczas mikcji obecność odpływu pęcherzowo- moczowodowego I stopnia (ryc. 3).

2. Posiew moczu. Zanieczyszczony różnorodną florą bakteryjną.

3. Badanie moczu ogólne. Leukocyty 8-10 wpw, erytrocyty 5-8 wpw.

4. Uroflowmetria. Qmax 20 ml/s.

Kontrola wykonana ambulatoryjnie po miesiącu od ostatniego pobytu w szpitalu wykazała wyjałowienie i normalizację badania ogólnego moczu.

Omówienie

Przetoki pęcherzowo-jelitowe są trudne do zdiagnozowania oraz leczenia i rozpoznawane bywają po wykonaniu wielu badań, często zbytecznych. Zapomina się bowiem, że objawem patognomonicznym tej choroby jest zwykle pneumaturia. Po raz pierwszy przetokę pęcherzowo- jelitową opisał w 1888 roku Harrisan Cripps [13]. Podkreślił on, że charakterystycznym jej objawem jest wydalanie przez chorego gazu i stolca z moczem oraz że w początkowym okresie choroby dominują objawy ze strony przewodu pokarmowego. W opisywanym przypadku rozpoznanie zostało postawione około dwóch lat przed przyjęciem na oddział. Nie stwierdzono jeszcze wtedy obecności odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Długotrwałość choroby spowodowała pojawienie się tego powikłania, co mogło wpłynąć negatywnie na wynik leczenia operacyjnego.

Konieczność leczenia operacyjnego przetoki pęcherzowo- -esiczej była bezsporna. Do wyboru pozostawały natomiast metoda i zakres operacji oraz sposób leczenia wtórnych odp ływów pęcherzowo-moczowodowych. Wycięcie części esicy i pęcherza en bloc z odtworzeniem ciągłości jelita koniec do końca i pozostawienie do obserwacji odpływów pęcherzowo-moczowodowych wydaje się w takich przypadkach postępowaniem z wyboru. Słuszność decyzji terapeutycznej zosta ła potwierdzona cystografią mikcyjną, wykonaną trzy miesiące po leczeniu operacyjnym, ponieważ zaobserwowano ustąpienie odpływu pęcherzowo-moczowodowego po stronie prawej i zmniejszenie zaawansowania odpływu po stronie prawej do stopnia I. Wyjałowienie moczu i normalizacja mikcji z Qmax 20 ml/s w badaniu uroflowmetrycznym i pojemnością pęcherza moczowego około 200 ml zakończyło leczenie z bardzo dobrym wynikiem terapeutycznym.

(Badania histopatologiczne wykonano w Prywatnej Pracowni Histopatologii i Cytologii w Warszawie przy ul. Madalińskiego - dr med. Adam Janiak).

1. Wolnik Z, Lorencewicz Z, Borówka A: Przetoka pęcherzowo-esicza jako powikłanie uchyłkowatości jelita grubego. Urol Pol 1980; 4: 339-341.
2. Krzemiński D, Szepietowski M: Przetoka pęcherzowo- esicza w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego. Urol Pol 2002; 2: 69-71.
3. Krzemiński D, Mysiński Z, Nalej D: Przetoka pęcherzowo-esicza w przebiegu raka esicy jako problem diagnostyczny i leczniczy. Urol Pol 1997; 3: 368-373.
4. Głuchowski J, Czyżak J: Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe jako problem diagnostyczny. Urol Pol 1996; 3: 337-344.
5. Wabik J, Karski A, Krakowski J: Guz zapalny pęcherza moczowego naciekający otrzewną, jelito biodrowe, jelito ślepe i wstępnicę. Urol Pol 1991; 4: 266-269.
6. Carabalona B, Sebal O, Sastre B et al: Cancers of the sigmoid and upper rectum extending to the bladder or ureter, treated by monobloc resection. A' propos of 13 cases. Annals Chir 1989; 43 4: 279-281.
7. Uda Y, Hamami G, Umezu K, Sugimoto M et al: Vesicocolic fistula formed by 'collision' tumor between transitional cell carcinoma of urinary bladder and adenocarcinoma of the sigmoid colon. Acta Urol Jap 1984; 1: 55-58.
8. Hofmann W, Kluge R, Forth J: Secondary vesico-ureteral reflux i the adult age. Urol Nephrol 1978; 5: 313-316.
9. Prajsner A: Odpływ pęcherzowo-moczowodowy jako powikłanie przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza. Urol Pol 1990; 1: 25- 29.
10. Marlini E, Beseghi U, De Castro R, Perlasca E, Podesta E, Riccipetitoni G: Treatment of vesicoureteric reflux in the neurogenic bladder. Br J Urol. 1993; 6: 969-971.
11. Jerkins G, Nś H, Hill D: An unusual complication of silver nitrate treatment of hemorrhagic cystitis: case report. J Urol 1986; 2: 456-458.
12. Greenfield S, Hensle T, Berdon W, Wigger H: Unilateral vesicoureteral reflux and unilateral nonfunctioning kidney associated with posterior urethral valves syndrome? J Urol 1983; 4: 733-738.
13. Wolski Z, Górecki R, Borówka A, Gołębiewski J: Przetoka między pęcherzem moczowym i wyrostkiem robaczkowym. Urol Pol 1991; 3: 183-185.

Dariusz Krzemiński
ul. Orlika 48b
96-300 Żyrardów
tel./fax (0 46) 856 21 51
dkrzeminski@poczta.onet.pl