english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Sytuacja, w której zachodzi konieczność usunięcia pęcherza moczowe­go, stanowi zapewne jedno z najpoważniejszych wyzwań jakie stawia przed nami chirurgia narządu moczowego. Nie chodzi tu oczywiście o samo usunięcie pęcherza, które nie nastręcza dziś na ogół większych trudności, lecz o odprowadzenie moczu w sposób najbardziej zbliżony do naturalnego. Ilość metod operacyjnych zmierzających do powyższego celu, świadczy o przeszkodach piętrzących się na tej drodze. Gdziekol­wiek pozostaje to możliwe najlepszym rozwiązaniem jest niewątpliwie wytworzenie zastępczego pęcherza z wydzielonego odcinka przewodu pokarmowego. Przez wiele lat szeroko i chętnie posługiwano się w tym celu jelitem krętym, jednak ostatnio coraz częściej podkreśla się zwią­zane z tym niedogodności i coraz powszechniejsze jest przekonanie, że właściwy materiał zarówno dla wytwarzania pęcherza moczowego jak i wstawek moczowodowo-skórnych stanowi dalszy odcinek jelita grube­go. O słuszności tego poglądu mieliśmy możność przekonać się lecząc rzadki i skomplikowany przypadek marskości pęcherza moczowego.

16-letniemu chłopcu z powodu krótkotrwałych dolegliwości pęcherzowych wykonano w terenowym szpitalu cystografię wstępującą, która wykazała prawidłową pojemność pęcherza moczowego.

Od chwili badania wystąpiły gwałtowne objawy dyzuryczne a na zdjęciu przeglądowym wykonanym po upływie 2 miesięcy stwierdzono w miejscu pęcherza obecność okrągłego, nierównomiernie wysyconego zwapnienia wielkości mandarynki. Po bezowocnych próbach leczenia zachowawczego otwarto operacyjnie pęcherz moczowy i usunięto z jego wnętrza martwicze tkanki obficie inkrustowane solami wapnia. Wynik badania histopatologicznego — cystitis incrustativa necroticans. Badanie radiologiczne przeprowadzone po upływie 2 miesięcy wykazało wyraźne zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego oraz obustronne odpływy pęcherzo-wo-moczowodowe, a w 10 miesięcy później stwierdzono obustronne wodonercze znacznego stopnia z powodu którego wytworzono choremu przetoki nerkowe.

Po wypadnięciu cewnika i zarośnięciu lewej przetoki nerkowej chory oddawał mocz prawie wyłącznie przez prawą przetokę nerkową. Wobec utrzymujących się zmian marskich w zakresie pęcherza moczowego poddano chorego kolejnej operacji. W znieczuleniu ogólnym usunięto marski, grubościenny pęcherz moczowy wraz z ziejącymi ujściami moczowodowymi. Następnie wydzielono 20 cm odcinek esicy, który po odtworzeniu ciągłości jelita wyprowadzono wraz z krezką poza jamę otrzewnej. Po zaopatrzeniu obydwu jego końców wykonano zespolenie dwu­warstwowymi szwami dexonowymi pomiędzy szyją pęcherza moczowego a podłużnym nacięciem w zakresie 1/3 dalszej wydzielonej pętli esicy. Obydwa moczowody wszczepiono zmodyfikowanym sposobem Leadbettera w zakresie taśmy wyłączonej esicy. Okres pooperacyjny przebiegał pomyślnie. Po upływie 3 lat chory czuje się bardzo dobrze, oddaje mocz w sposób kontrolowany co 3 godziny szerokim, energicznym strumieniem. W osadzie moczu stwierdza się obecność pojedynczych leukocytów. Poziomy elektrolitów, mocznika, kreatyniny oraz wartości gazometryczne w surowicy krwi są prawidłowe. Badanie radiologiczne wykazało zupełne ustą­pienie poszerzenia górnych dróg moczowych oraz odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

W przedstawionym przypadku na uwagę zasługuje niejasna przyczyna marskości pęcherza moczowego. Wysoce prawdopodobne wydaje się jatrogenne podłoże zmian powstałych w wyniku chemicznego uszkodzenia błony śluzowej pęcherza podczas wykonywania cystografii. Obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych nie jest rzadkością w marskości pęcherza moczowego jednak u naszego chorego, po wypadnięciu cewni­ka z lewej przetoki nerkowej, wystąpiło oddawanie moczu niezwykłą drogą. Chory oddawał przez cewkę tylko nieznaczne ilości moczu, który z lewej nerki spływał do marskiego pęcherza moczowego, a następnie w wyniku niedomykałności prawego połączenia moczowodowo-pęcherzowego cofał się do prawej nerki i wydalany był na zewnątrz przez pra­wostronną przetokę nerkową. Sytuacja taka utrzymywała się przez okres czterech miesięcy. Godnym podkreślenia jest również uzyskany efekt leczniczy. Młody człowiek uwolniony został od ciężkiego inwalidz­twa. Wytworzony pęcherz moczowy okazał się sprawnie działającym narządem i po upływie 3 lat od chwili operacji badanie kontrolne nie ujawniło obecności odpływów pęcherzowo-moczowodowych, odmiedniczkowego zapalenia nerek ani zaburzeń elektrolitowych.

Szereg okoliczności przemawia za użyciem esicy zamiast jelita cien­kiego do wytworzenia pęcherza moczowego (2, 3, 6, 7, 9). Dzięki anato­micznemu umiejscowieniu esicy, sprowadzenie jej izoperystaltycznie uło­żonego odcinka do dna miednicy małej nie nastręcza istotnych trudności. Ułatwia to również jej długa krezka, dzięki której wszystkie wytworzo­ne zespolenia można łatwo przemieścić poza światło jamy otrzewnowej. Esica z natury rzeczy spełnia w ustroju głównie rolę pojemnika, a jej szersze od jelita cienkiego światło sprawia, że stosunek długości wydzie­lonego odcinka do jego pojemności jest znacznie korzystniejszy. Z uwagi na szerokie światło esicy mniejsze jest niebezpieczeństwo pooperacyjnej niedrożności, występującej często po operacjach z użyciem pętli jelita cienkiego. Küss (7) dwa razy częściej spostrzegał niedrożność przewodu pokarmowego po wytworzeniu pęcherza z jelita cienkiego niż z esicy. Po ileocystoplastyce dwukrotnie większa była również liczba wtórnych interwencji operacyjnych. Wells (13) wśród 207 chorych poddanych wytworzeniu wstawki moczowodowo-skórnej z jelita krętego aż u 52 obserwował pooperacyjną niedrożność przewodu pokarmowego.

Nie bez znaczenia jest fakt mniejszego wydzielania śluzu oraz znacz-nie sprawniejsze opróżnianie się pęcherza wytworzonego z esicy. Mniej-sza jest ilość zalegającego moczu oraz rzadsze jest jego oddawanie. Uży­cie esicy zapobiega wystąpieniu rozstrzeni wytworzonego z niej pojem­nika (8). Tanagho ,(12) zwrócił ostatnio uwagę na niebezpieczeństwo niej-wydolności mięśniówki jelita cienkiego wbudowanego w obręb dróg mo­czowych. Może to prowadzić do poszerzenia i wydłużenia pętli jelitowej, zalegania moczu i zakażenia, powstawanie kamicy nerkowej oraz zwięk­szonego wchłaniania składników moczu.

Znacznie lepiej wykształcona mięśniówka esicy umożliwia również wszczepienie moczowodów w sposób zapobiegający występowaniu wstecznego odpływu moczu do górnych dróg moczowych, co jest prak­tycznie nie osiągalne przy użyciu jelita cienkiego, kiedy częstość wystę­powania odpływów wynosi od 97—100% (1). Ma to olbrzymie znaczenie kliniczne zważywszy niewątpliwy związek jaki istnieje pomiędzy od­pływem pęcherzowo-moczowodowym i przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Richie i Skinner (10, 11) w doświadczeniach na psach wykazali występowanie odpływu u prawie wszystkich zwierząt po ope­racji z użyciem jelita krętego natomiast ani razu nie spostrzegali odpły­wu po zastosowaniu pętli esicy. Badanie histopatologiczne ujawniło obec­ność odmiedniczkowego zapalenia nerek u 83% zwierząt należących do pierwszej grupy i tylko u 7% w grupie drugiej. Podobnie Alpert i Tanagho (1) stwierdzili u psów brak wstecznego odpływu moczu po wszczepieniu moczowodów do wyłonionej pętli esicy. Za korzystny na­leży uznać również fakt, że w wypadku użycia esicy przebieg przeszcze­pianych moczowodów w przestrzeni zaotrzewnowej nie ulega istotnej zmianie. Moczowody wydzielane są na stosunkowo krótkim odcinku dzię­ki czemu znacznie mniejsza jest możliwość upośledzenia ich ukrwienia.

Kolejną zaletą esicy są mniejsze zmiany elektrolitowe aniżeli w wypadku odprowadzenia moczu do pętli jelita cienkiego. (Genster (4, 5) porównywał u dwóch grup chorych, po użyciu jelita cienkiego i esicy skład moczu zbieranego z moczowodów za pomocą cewników moczowodowych i bezpośrednio z pętli jelitowej, do której były one wszczepione. W pierwszej grupie stwierdził zmiany przemawiające za wchłanianiem z pętli potasu oraz wydalaniem do jej światła sodu. W drugiej nie ujaw­niono różnic w składzie elektrolitowym moczu zbieranego z moczowo­dów i pętli esicy. W obu grupach obserwowano zwrotne wchłanianie mocznika ze światła pętli, uważa się jednak że w zakresie esicy proces ten przebiega wolniej. Zmiany powyższe, z powodzeniem wyrównywa­ne przez prawidłowo działające nerki, nabierają znaczenia klinicznego w przypadkach przewlekłej niewydolności nerkowej kiedy wyraźnie za­znaczają się i w tym zakresie zalety esicy.

Uwzględniając przedstawione korzyści jakie płyną z zastosowania esi­cy nie należy zapominać o możliwości powikłań związanych z chirurgią jelita grubego. Bardzo ważne jest odpowiednie przygotowanie chorego do operacji oraz wyłączenie zmian chorobowych w zakresie jelita grube-go. W tym celu niezbędne jest wykonanie przed zabiegiem wlewu kontrastowego. U sukcesie decyduje w znacznym stopniu dokładna technika operacyjna. Szczególną uwagę należy między innymi zwrócić na skrupulatne zeszycie śluzówki jelita z błoną śluzową pęcherza lub cewki co zapobiega powstawaniu przetok moczowych w okresie pooperacyjnym.

1. Alpert P., Tanagho E.: Colonic conduits. Experimental and clindcał studies od reflux and ascending infection. Invest. Urol. 1974, 11: 336.
2. Baker R., Carrol P., Hayes D.; Sigmoid segment for bladder substitute after total or subtotal cystectomy. J. Urol., 1963, 90:289.
3. Bourąue J.: Colocystoplasty for enlargement and substitution of bladder; preliminary report of 25 cases. J. Urol. 1960, 84:527.
4. Genster H.: Changes in the composition of the urine in sigmoid loop bladders. Scand. J. Urol. Nephrol. 1971,5:41.
5. Genster H., Skjoldborg H.: Changes in the composition of urine after ileal loop urinary diversion. Scand. J. Urol. Nephrol. 1971, 5:37.
6. Gil-Vernet J.: Technique for construction of a funcioning artificial bladder. J. Urol. 1960, 83:39.
7. Kilss R. Bitker M., Camey M., Chatelain C, Lassau J.: Indications and early and late results of intestinocystoplasty: a review of 185 cases. J. Urol. 1970, 103:53.
8. Morales P., Golimbu M.: Colonic urinary divers,ion: 10 years of experience. J. Urol. 1975, 113:302.
9. Riches E.: Enlargement of the bladder: colocystoplasty. Modern Trends in Urology, Riches E., Butterworths, London, 1960, 199.
10. Richie J., Skinner D.: Urinary diversion: The physiological rationale for non refluxing colonic conduits. Br. J. Urol. 1975, 47:269.
11. Skinner D., Gottesman J., Richie J.: The isolated sigmoid segment: its value in teniporary urinary diversion and reconstruction. J. Urol. 1975, 113:614.
12. Tanagho E.: A case against incorporation of bowel segments into the closed urinary system. J. Urol. 1975, 113:796.
13. Wells C: The use of the intestine in urology. Br. J. Urol 1956, 28:335.

Kl. Urolog. AM
ul. 1 Maja 8
50-043 Wrocław