PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z 71 kongresu Francuskiego Towarzystwa Urologicznego Paryż 9-13.X.1977 rok
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/1.

autorzy

Andrzej Borkowski

Tematem głównym kongresu była motylica krwawa narządów moczowo-płcio-wych (schistosomatosis, bilharziosis). Referat programowy został przygotowany przez prof. agrege Christiana Chaielain'a, ucznia profesora Rene Kiissa.

Choroba ta wywoływana przez przywrę krwi (Schistosoma haematobium) roz­wija się głównie w obszarach endemii: Egipt, Afryka, dolina Eufratu. W naszym klimacie spotyka się ją u Europejczyków, wracających z wyżej wymienionych terenów lub u pracowników (emigracja zarobkowa) i studentów zagranicznych.

Cykl rozwojowy, tego pasożyta wymaga nosiciela pośredniego, którym jest ży­jący w wodzie mięczak (Bulinus). Wydostające się z niego cerkarie poprzez skórę wnikają do naczyń żylnych 1 limfatycznych i po trwającej pewien okres wędrów­ce zagnieżdżają się w żyłach okołopęcherzowych. Tam dojrzewają, łączą się w pa­ry 1 produkują jaja, które przekraczają endothelium i wędrują poprzez ścianę pę­cherza i moczowodu aby wraz z moczem wydostać się na zewnątrz.

Zmiany w narządach moczowo-płciowych związane są głównie z odczynem ogólnym i tkankowym na jaja pasożytów. Jest to reakcja na „ciało obce", reakcja spowodowana wyzwalanymi przez pasożyta toksynami oraz odczyny immunologicz­ne. Jaja, unieruchomione w swej wędrówce, powodują początkowo odczyn zapal­ny, a następnie włóknienie i zwapnienie w ścianie moczowodu i pęcherza. Nasile­nie zmian zależne jest od ilości produkowanych jaj, a więc od częstości nadkażeń. Charakterystyczna jest jednoczasowość różnych stadiów choroby. W pęcherzu ob­serwujemy początkowo grudki pierwotne (jak „cukier puder") a następnie żółte plamy, przeświecające przez śluzówkę („sandy ipatches" — powstałe przez akumu­lację zwapniałych grudek i jaj). Następnym etapem są zmiany zapalne, owrzodze­nia, zmiany guzowate a w końcu proces włóknienia i wapnienia.

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych (krwawienie) poszu­kiwaniem jaj pasożyta w moczu lub w wycinkach ze ścian narządów (pęcherz, śluzówka odbytu).

Prof. Capron (Lilie) mówił, że ostatnio poczyniono znaczne postępy w immuno­logii motylicy. Bliski jest dzień, kiedy odczyny serologiczne ułatwią masowe roz­poznanie choroby w strefach endemii. Leki, stosowane w leczeniu motylicy,, to pochodne nitrotiazolu (głównie Niridazole-Ambilhar) emetyny i antymonu. Wy­daje się, że najbardziej* skutecznym jest Ambilhar (25 mg/kg/dzień przez 7 dni), przeciwskazany jednak w chorobach wątroby i w zaburzeniach neurapsychicznych. Wg Payeta działa on skutecznie w 85% przypadków, powodując śmierć dojrzałych pasożytów. Jaja wydalane są jeszcze przez 4 do 8 lat później. Lek mało toksyczny, nadający się do masowego zastosowania nie został dotychczas wynaleziony.

Operacje naprawcze w bilharcjozie dotyczą zmian późnych, spowodowanych przewlekłą przeszkodą. Problemy są podobne jak w innych chorobach powodują­cych powstanie blizny: marskość pęcherza, zwężenie szyi, zwężenie moczowodów, wodonercze. Zmiany te występują bardzo często bezobjawowo, doprowadzając do znacznego uszkodzenia nerek. Jedynym objawem jest krwiomocz na który nie zwraca się specjalnej uwagi w ogniskach endemii, gdzie uważany jest niemal za zjawisko fizjologiczne. Stąd konieczność dokładnych badań, a głównie urografii.

Leczenie rozpoczyna się od kuracji Ambilharem. Wyniki ocenia się po sześciu miesiącach, kiedy zmiany odczynowe i zapalne cofnęły się. Można dopiero wtedy ocenić rzeczywisty rozmiar zmian bliznowatych. Ponieważ niejednokrotnie trzeba jednocześnie powiększyć pęcherz moczowy oraz zastąpić długie odcinki moczowo­dów, postępowaniem z wyboru jest na ogół ileocystoplastyka lub colocytoplastyka. Le Guillou (Bordeaux) zwrócił uwagę, że w wielu przypadkach stan pęcherza pozwala na wykonanie ureterocystoneostomii lub operacji Boariego i że w dobra-nych przypadkach dają one dobre wyniki. Dobre wyniki daje też wycięcie niewielkich zwężeń i zespolenie moczowodu „koniec do końca". Operując jednak zmia­ny spowodowane shistozomatozą, w każdej chwili należy być przygotowanym na rozległy zabieg, gdyż zmiany spotykane podczas zabiegu są niejednokrotnie bardziej rozległe niż pozwalała to przewidzieć urografia.

Wnioskiem prof. Chatelain'a i dużej liczby wypowiadających się urologów było stwierdzenie, że bardzo trudno jest wybrać moment operacji naprawczej. Zmiany mają dość długi okres czasu charakter stacjonarny i stan względnej równowagi może utrzymać się latami. Apelowano o ograniczenie zbyt pochopnych wskazań do operacji.

Urolodzy egipscy, uczestniczący w kongresie, mający olbrzymie doświadczenie w leczeniu bilharcjozy (M. M. Badr, A. M. Ibrahim) zwrócili uwagę na związek, zachodzący między rakiem pęcherza (głównie rak płaskonabłonkowy — sąuamous cell carcinoma) a motylicą krwawą. Ryzyko wystąpienia raka pęcherza jest sied­miokrotnie większe. Związane jest to z czynnikami ogólnymi (wyniszczenie cho-rych, wydzielanie przez przywry substancji immnosupresyjnych i carcinogennych?) (oraz miejscowymi) długotrwałe stany zapalne pęcherza, niedokrwienie śluzówki spowodowane obecnością zwapnień w podśluzówce).

M.A. Ghoneim (Mansoura) podzielił się swoimi doświadczeniami po wykonaniu 157 radykalnych wycięć pęcherza z powodu raka współistniejącego z motylicą krwawą (w 108 przypadkach rak płaskonabłonkowy). Śmiertelność operacyjna wy­nosiła 10%). Pięcioletnie przeżycie obserwowano w 38% przypadków.

W podsumowaniu prof. Chatelain raz jeszcze zwrócił uwagę na konieczność ostrożnego stawiania wskazań do leczenia operacyjnego. Podkreślił postęp w dzie­dzinie immunologii, który być może w niedługim czasie będzie źródłem praktycz­nych rozwiązań zarówno w diagnostyce jak i w terapii motylicy krwawej.

Konferencje okrągłego stołu

I. Cryoterapia gruczołu krokowego (Le cryotherapie prostatiąue).

Obradom przewodniczył prof. Paul. Guillemin (Nancy). W obradach między in­nymi wzięli udział: H. Reuter (Stuttgart) i G. Rigondet (Montlucon) mający wie­loletnie i bogate doświadczenie w tej dziedzinie.

Dla większości autorów, stosujących cryochirurgię stercza, wskazania ogranicza­ją się do przypadków, w których elektroresekcja, względnie operacja krwawa są przeciwwskazane ze względu na zły stan ogólny chorego, względnie choroby towa­rzyszące. Przeciętnie 5 do 10% chorych kwalifikowanych jest do cryoprostatektomii (Rigondet — 25%). Bardzo duże gruczolaki nie nadają się do leczenia tą metodą.

Większoś6ć urologów używa aparatu, w którym stosowany jest podtlenek azotu, rzadziej stosowany jest ciekły azot. Stosowane jest dwukrotne zamrażanie (2X10 minut) podczas jednego zabiegu. Zabieg polega na wprowadzeniu do cewki specjal­nej sondy, której część powodująca zamrożenie znajduje się w pars prostatica urethrae. Ustalenie sondy na odpowiedniej wysokości ułatwione jest przez specjal­ne występy, które można wyczuć od strony rectum. Inni pomagają sobie wykona­niem zdjęć rentgenowskich. Przeważnie nie stosuje się obecnie troacar-cystosoopu, celem kontroli pozycji sondy i przebiegu zamrażania, chociaż Reuter uważa, że jest to główną przyczyną większości powikłań.

Obecnie większość urologów stosuje w 10 do 14 dni po zabiegu elektroresekcję martwiczych tkanek. Elektrosekecja odbywa się bez znieczulenia. Przerywa się ją przy pierwszych oznakach bólu i przy pierwszym krwawieniu. Wycięcie zamrożo­nych tkanek przyspiesza proces gojenia i oszczędza choremu ich bolesnego wyda­lania w wiele tygodni po zabiegu.

Główne powikłania, o których donoszono, to: zwężenie cewki (głównie ujścia zewnętrznego) uszkodzenia ujść moczowodowych z następowym odpływem lub zwę­żeniem, wtórne krwawienia, nietrzymanie moczu.

Dobre wyniki uzyskane są u 60 do 90% chorych w zależności od przedstawia­nych serii. Śmiertelność po zabiegu oceniana jest na 10%, głównie z powodu dekompensacji choroby towarzyszącej.

Metoda ta stosowana jest także w leczeniu raka stercza, przy całkowitym za­trzymaniu moczu. Celem jest przywrócenie drożności dróg moczowych. Stosowana cryoterapii w celu radykalnego leczenia raka przez zniszczenie całej tkanki stercza nie wykroczyło na razie poza fazę eksperymentu. Być może w przyszłości będzie można spowodować martwicę stercza przez operację na drodze kroczowej i przez otwarty pęcherz oraz zastosowanie licznych sond przykładanych bezpośrednio do gruczołu krokowego (Rigondet). Sesia (Turni) uważa, że ocieplanie gruczołu po zamrożeniu wyzwala antygeny, powoduje zwiększenie krążącej immunoglobuliny M i ma być może wpływ na ograniczenie procesu nowotworowego.

II. Pierwotny odpływ pęcherzowo-nerkowy: wskazania terapeutyczne i wyniki leczenia.

Ta konferencja okrągłego stołu kierowana była w bardzo ciekawy sposób przez prof. Jacob Cukier'a. Nie dopuścił on do głosu osób, które miały przygotowane re­feraty, dotyczące odpływu, ale z umiejętnie dobranym gronem urologów (zwłaszcza urologów dziecięcych) prowadził przez 5 godzin niezwykle ożywioną dyskusję, któ­rej z niesłabnącym zaciekawieniem słuchało wypełnione po brzegi audytorium.

A oto główne punkty tej dyskusji:

— Odpływ pęcherzowo-nerkowy sam przez się nie jest chorobą. Jest to zjawisko zachodzące przy wadach rozwojowych ujścia moczowodów lub wtedy, kiedy prawidłowe ujście moczowodowe nie funkcjonuje normalnie (np. wskutek in­fekcji).

— Cystografia mikcyjna nie daje pewności rozpoznania odpływu pęcherzowo-nerkowego. Jeden przypadek na dziesięć nie ujawnia się na cystografii. U 30 chorych u których wykonano od 2 do 4 cystografii, tylko w 8 przypad­kach dawały one takie same informacje u tego samego chorego.

— Wzrasta znaczenie cystoskopii w stawianiu wskazań do zabiegu operacyjnego. Grasset (Montpellier) ocenia kształt, pozycję i pracę ujścia moczowodowego oraz tzw. kąt trójkąta (angle trigonale) — kąt zawarty między cystoskopem ustawio-nym w linii łączącej ujście wewnętrzne cewki i ujście moczowodowe a linią środkową ciała. Kąt ten powinien być mniejszy od 30°. Cukier (Paryż) mierzy długość odcinka podśluzówkowego moczowodu. Po­wyżej 1 cm na ogół nie stwierdza odpływu. W praktyce jako granice przyjmuje się 0,7 cm. Ocena długości podśluzówkowego odcinka moczowodu (wykonywana jest przez wprowadzenie cewnika do ujścia moczowodu) bywa niekiedy trudna. Na ogół istnieje zbieżność między pomiarami endoskopowymi a pomiarami po otwarciu pęcherza. Brueziere i Mollard przestrzegają, że ocena cystoskopowa może być niekiedy również źródłem błędów.

— Przy krótkich podśluzówkowych odcinkach moczowodu prawie w 90% przypad­ków stwierdza się uszkodzenie miąższu nerki.

— U małych dzieci, jeżeli istnieje uszkodzenie miąższu nerkowego (mikroskopowo zmiany o typie odmiedniczkowego zapalenia nerek łącznie z dysplazją) a nie stwierdza się kamicy względnie moczowodów olbrzymich w 96% przypadków udaje się wykazać odpływ, czasami dzięki wielokrotnie powtarzanej cystografii. A więc tam, gdzie są takie zmiany w miąższu nerkowym, gdzie współistnieją dolegliwości kliniczne, a nie można wykazać odpływu na cystografii, jeżeli stwierdzi się dodatkowo nieprawidłowe ujście moczowodowe prawie w 100% można zapewnić o istnieniu odpływu (być może okresowego).

— Dlaczego u jednych chorych z odpływem pęcherzowo-nerkowym miąższ nerki jest uszkodzony a u innych zdrowy? Dlaczego nierównomiernie uszkadzają się brodawki kielichów tej samej nerki? (w 25% przypadków kielichy górne, w 10% kielichy dolne, w 65% wszystkie trzy kielichy). Cukier uważa, że jedynym wytłumaczeniem tych zjawisk jest istnienie oprócz odpływu pęcherzowo-moczowodowego, odpływu do brodawki na skutek wady rozwojowej kielicha. Tam, gdzie kielich zbudowany jest prawidłowo odpływ pęcherzowo-moczowodowy nie uszkadza miąższu nerkowego.

— Na czym dokładnie polega mechanizm uszkodzenia miąższu nerkowego przy od­pływie pęcherzowo-nerkowym? Oprócz zmian zapalnych (odmieniczkowe zapalenie nerek), stwierdza się w uszkodzonym miąższu cechy dysplazji, a więc uszkodzenie sięgałoby drugiego miesiąca życia płodowego! Aby wyjaśnić to zagadnienie w klinice Necker roz-poczęto prace polegające na operacyjnym wytwarzaniu odpływów u płodów świń.

— Brueziere (Paryż) zwrócił uwagę, że w 4/5 przypadków u dzieci do lat 2 odpływ znika po leczeniu przeciwbakteryjnym_ (dojrzewanie ujścia moczowodu pod osło­ną leków przeciwzapalnych — to nie one powodują zniknięcie odpływu, ale o-chraniają w międzyczasie miąższ nerkowy). Inni potwierdzili tę opinię. Grasset wyjątkowo operuje dzieci przed ukończonym drugim rokiem życia.

— Większość urologów francuskich stosuje obecnie operację Cohena.. Cukier w pierwszych 473 przypadkach uzyskał w 99,1% zniknięcie odpływu. Nie miał ani jednego zwężenia. Obecnie ma już ponad 1000 operowanych moczowodów. Stwierdził tylko 4 zwężenia po operacji.

— Proponowany schemat leczenia jest następujący:

a) miąższ nerki jest uszkodzony: istnieje prawie 100% szansa, że mamy do czynienia z wadą rozwojową ujścia moczowodu.

— na cystografii stwierdzamy odpływ. Należy operować. Wykonanie cystosko­pii nie jest (konieczne.

— na cystografii nie swierdzamy odpływu. Dane kliniczne i cystoskopia są decydujące. Jeżeli dziecko ma nawracające gorączki, rozwija się źle, ma ropomocz, jeżeli cystoskopowo stwierdzamy nieprawidłowe ujście moczo-wodowe — należy wykonać operację przeciwodpływową, mimo, że nie stwierdza się aktualnie odpływu na cystografii.

b) miąższ nerki nie jest uszkodzony (prawie nigdy nie ulega uszkodzeniu w przyszłości). Istnieje odpływ na cystografii. Decydujące znaczenie ma badanie kliniczne. Jeżeli stwierdza się zły rozwój dziecka, częste nawroty gorączki, jeżeli istnieje wyraźna wada ujścia moczowodowego — operacja jest uzasad­niona. Jeżeli brak objawów klinicznych mimo istniejącego odpływu, operacja operacja jest nie wskazana.

Mollard (Lyon), urolog dziecięcy o olbrzymim doświadczeniu, podkreślił, że za dużo operuje się odpływów przy nerkach prawidłowych na urografii. W takich przypadkach powikłania operacyjne mogą mieć więcej szans na uszkodzenie nerki niż sam odpływ.

— Po udanej operacji przeciwodpływowej objawy kliniczne (nawroty gorączki, bóle) ustępują, dzieci są zdrowe, rosną prawidłowo. Chłopcy mają na ogół mocz ja­łowy, u dziewczynek w 20—25% mimo dobrego wyniku utrzymuje się ropomocz i zakażenie moczu, co jest na ogół wyrazem infekcji związanej z cewką mo­czową i nie przeszkadza im rozwijać się prawidłowo.

Co staje się potem z nerką? Czy rośnie ona prawidłowo, czy jej czynność stopniowo nie pogarsza się?

Cukier uważa, że około 20% nerek ulega nadal uszkodzeniu, mimo, że ope­racja udała się technicznie i odpływ został zlikwidowany. Przy dużym uszko­dzeniu miąższu nerkowego i dużej niewydolności nerek, operacja jest spóźnio­na i nie daje dobrych wyników.

A oto jakie ustalono tematy na następne Kongresy Francuskiego Towarzystwa Urologicznego:

Rok 1978.

Temat główny: Guzy cewki (prof. Rognon) Forum 1: Chemioterapia raka pęcherza (prof. J. Auvert)

Forum 2: Wyniki odległe nadpęcherzowego odprowadzenia moczu (J. Ducassou, J. Brueziere).

Rok 1979.

Temat główny: Chirurgia jedynej nerki (prof. Aubert)

Forum 1: Schorzenia urologiczne w których urografia jest prawidłowa.

Forum 2: Kamica niecieniująca.

Rok 1980.

Temat główny: Kamica kielichów (prof. A. Jardin)