PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z "Dni Urologicznych" Hopital Cochin w Paryżu 9-11.IV.1977
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/3.

autorzy

Andrzej Borkowski

Dni Urologiczne Hopital Cochin w Paryżu cieszą się od dawna dużą popular­nością i świetną opinią. Organizowane były przez profesora Pierre Aboulkera dla urologów praktykujących z dala od ośrodków uniwersyteckich. Starano się zawsze oprócz kilku rozwijanych szerzej tematów, traktujących o nowościach w urologii, omawiać ciekawsze historie chorób oraz przedstawiać techniki opera­cyjne, obowiązujące aktualnie w klinice Cochin. Następca profesora Aboulkera, profesor Adolphe Steg, pozostał wierny tym tradycjom.

I. Ciekawsze z omawianych technik operacyjnych i metod leczniczych.

1. Leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych. Operacja Martiusa. Dostąp od strony pochwy. Wypreparowanie brzegów przetoki i zeszycie ściany pęcherza. Na­ cięcie podłużne wargi sromowej większej i wypreparowanie uszypułowanego płatka tkanki tłuszczowej, który przemieszczony zostaje pod skórą, aż do otworu w pochwie, pokrywając szew pęcherza. Zamknięcie pochwy. Zamknięcie otworu w wardze sromowej. Profesor Steg poleca ten szczegół techniczny również przy operacjach z powodu nietrzymania moczu, wykonywanych przez pochwę.

2. Urazy cewki. Bezpośrednio po wypadku nie wykonuje się ani próby cewnikowania", ani urethrografii. Opatrunek uciskowy na krocze i cystostomia (przez punkcję). Po 7 dniach_ cystourethrografia przez cewnik w przetoce nadłonowej. Jeżeli cewka jest nieuszkodzona usunięcie cewnika z przetoki nadłonowej. W przeciwnym razie ponowna cystourethrografia na 2,1 dzień po wypadku i operacja. Zawsze rozpoczynają od próby wewnętrznego przecięcia cewki (urethrotomia interna) na drodze cystoskopowej.

3. Ureterolithotomia (film). W przypadku kamienia w górnym odcinku moczowodu, cięcie lędźwiowe nie dłuższe niż 5 cm. Profesor Steg twierdzi, że prawie zawsze, bez większych trudności można usunąć kamień przez tak nieduże cięcie, które można zresztą zawsze przedłużyć w razie trudności operacyjnych.

4. Krwotok po nephrolitotomii z powodu kamicy. Wykonano arteriografię, która wykazała, że krwawi tętniczka dolnego bieguna nerki. Embolizacja tej gałęzi (drobno pokrojony spongel). Krwawienie ustało natychmiast. Kontrolna uro­grafia i scyntygrafia wykazały, że górna i środkowa część nerki funkcjonują prawidłowo.

5. Krwawienie spowodowane przez nieoperacyjne guzy pęcherza. Stosowane są: embolizacja tętnic pęcherzowych formalina (50—100 ml 10°/o formaliny przez 10 minut, następnie przepłukanie pęcherza roztworem soli fizjologicznej metoda Helmsteina — ucisk śluzówki przez wprowadzony do pęcherza balonik, wypełniony pod ciśnieniem 125 do 130 cm H2O. Ta ostatnia z metod jest mało skuteczna w guzach naciekających głęboko ściany pęcherza. Stosowana jest natomiast chętnie w guzach brodawczakowatych celem ułatwienia elektroresekcji względnie elektrokoagulacji, przez zmniejszenie liczby brodawczaków. Daje również dobre wyniki w krwawieniach z pęcherzy popromiennych.

6. W przypadkach zwłóknienia zaotrzewnowego (sclerosis retroperitonealis) leczenie kortykosteroidarni. Zabieg operacyjny w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Stosuje się Cortensil — 40 mg dziennie przez 2—3 miesiące, potem, jeżeli wyniki są zachęcające, leczenie prowadzone jest przez 6—8 miesięcy. Co miesiąc zmniejsza się dawkę Cortensilu o 5 mg/dzień. Leczenie podtrzymujące 5 mg/dzień.

II. Referaty teoretyczne i opracowania kliniczne.

1. Rak pęcherza „in situ" — Prof. A. Steg

Rak pęcherza „in situ" ograniczony jest do nabłonka pęcherza. Opisywane są 2 typy:

I. Łącznie z guzem naciekającym (a distance).

II. Jako jedyna zmiana w pęcherzu.

Tylko typ II będzie tematem tego doniesienia.

Rak pęcherza in situ występuje głównie u mężczyzn w wieku około 65 lat. Głów­nym objawem jest częstomocz, ustępujący niekiedy czasowo po cystoskopii (rozciąg­nięcia pęcherza?), czasami bóle krocza. Wziernikowaniem stwierdza się stan zapalny śluzówki pęcherza rozlany lub ograniczany, niekiedy błony z włóknika. Nie stwier­dza się guza, ani brodawczaka w pęcherzu. Biopsja pęcherza jest ujemna w tym sensie, że nie wykazuje zmian typowych dla raka (przekroczenie błony podsta­wowej). Stwierdza się atypowe komórki pęcherza z dużymi hyperchromatycznymi jądrami, nieregularne ułożenie warstw nabłonka i jego szybkie złuszczanie się. Czasami pozostaje jedynie jedna warstwa komórek. Urografia jest prawidłowa. Test Papanicolau (10 cm3 moczu + 10 ml formaliny dla utrwalenia) jest zawsze dodatni — stopień IV lub V. W 18—40% przypadków zmiany dotyczą także koń­cowych odcinków moczowodów, a w 5—15% cewki. Prof. Steg postawił 3 py­tania:

Czy raki naciekające rozpoczynają się jako „carcinoma in situ"? Na razie nie można odpowiedzieć na to pytanie. Wiadomo natomiast, że w 89% guzów naciekających stwierdza się w pozostałej części pęcherza „carcinoma in situ"

Wiadomo także, ze brodawczaki, które ulegają zezłośliwieniu, nie przechodzą przez to stadium.

Czy istnieje zbieżność z rakami pęcherza „zawodowymi", występującymi u pewnych grup pracowników przemysłu chemicznego. W rakach „zawodowych", stwierdza się III stadia choroby.

— Jaka jest ewolucja „carcinoma in situ"?

Odpowiedź na to pytanie jest również bardzo trudna, gdyż publikowane są nie­liczne przypadki. Steg obserwował 10 przypadków, z których tylko 2 uległy zezłoś-liwieniu (przekroczenie błony podstawowej), ale być może okres obserwacji był za krótki.

Autorzy angielscy opublikowali ciekawe doniesienie. Podczas koagulacji brodaw­czaków wykonywano biopsję śluzówki pęcherza w dużej odległości od brodaw­czaka. W 41 przypadkach, w których śluzówka była zdrowa, stwierdzono w przysz­łości 3 nowotwory pęcherza, natomiast w 12 przypadkach, w których biopsja wy­kazała carcinoma „in situ", guzy naciekające pęcherza rozwinęły się 10 razy.

Wybór właściwego leczenia jest trudny. Radioterapia jest przeciwwskazana gdyż powoduje w tych przypadkach marskość "pęcherza Thio-thepa jest bez skutku. Jeżeli zmiany są_ograniczone można wykonać elektroresekcję,_lub_cystectomię częściową. Najtrudniej jest podjąć decyzję wówczas, kiedy zmiany dotyczą całej śluzówki pęcherza, chory uskarża się na częstomocz, test Papanicolau wielokrotnie powtarzany jest dodatni, a liczne biopsje ujemne. Niektórzy proponują cystek-tomie. Steg uważa, że przy obecnym stanie wiedzy na temat „carcinoma in situ" Jest to leczenie zbyt agresywne. Czeka, aż będzie zmuszony do cystektomii przez biopsję, która będzie dodatnią (możliwość złej interpretacji anatomopatologicznej testu Papanicolau).

Ostatnio stosuje angielski lek „Epodyl" (1 raz na tydzień przez 5 tygodni, następnie 1 raz na miesiąc). W 4 przypadkach, w których go zastosował test Pa­panicolau uprzednio dodatni, stawał się ujemny.

2. Nefrektomia częściowa — Dr L. Boccrn-Gibod.

Omówił 75 przypadków operowanych ostatnio w Klinice Cochin. Przyczyny wy­konywania zabiegu były następujące: kamica, gruźlica, wady wrodzone i guzy nerki.

W 27 przypadkach kamicy nie było zgonów pooperacyjnych. Z powodu powikłań po operacji u 8 chorych wycięto nerkę: dwukrotnie z powodu krwawienia (wtórna nefrektomia), dwukrotnie podczas badań kontrolnych stwierdzono, że nerka była nieczynna, a czterokrotnie stwierdzono atrofię nerki. Stanowisko reprezentowane obecnie przez Klinikę Urologiczną Szpitala Cochin jest następujące: w przypad­kach kamicy dolnego bieguna nerki rutynowa resekcja dolnego bieguna jest nie­uzasadniona. Nie chroni ona przed nawrotami kamicy, a nawet przed pozosta­wieniem drobnych złogów. Samo usunięcie kamienia daje lepsze wyniki odległe. Nefrektomię częściową należy wykonać jedynie wtedy, jeżeli istnieją duże zmiany w dolnymi kielichu i biegunie nerki.

3. Rak nerki z przerzutami Dr M. Kulski. Zawsze, kiedy to tylko możliwe należy wykonać nefrektomię radykalną, a następnie torakotomię z ewentualną lobektomią (operacja idealna) lub pneumonektomię. Po operacyjnym leczeniu pojedynczych przerzutów raka nerki do płuc przeżycie jest porównywalne do przeżycia chorych leczonych operacyjnie z powodu raka pierwotnego oskrzeli. Chemioterapia jest raczej szkodliwa dla chorego.

4. Immunologia a zakażenie moczu — Prof. A. Arvis, Prof. E. Fries, Prof. G. Jasfargues.

Zakażenie w drogach moczowych jest agresją, która pociąga za sobą reakcję miejscową (zapalenie) i ogólną (powstanie przeciwciał). Przeciwciała znajdujące się w moczu są filtrowane ze krwi. W niektórych przypadkach można jednak stwierdzić ich obecność tylko w moczu, co nasuwa hipotezę, że mogą być produ­kowane miejscowo w nerce. Obecność przeciwciał w surowicy i w moczu pozwala na ustalenie rodzaju bakterii, wywołujących zakażenie oraz na stwierdzenie nad-każenia. Zniknięcie bakterii z moczu (posiewy) nie jest dowodem wygaśnięcia zakażenia. Badanie poziomu przeciwciał w surowicy pozwala na śledzenie ewolucji choroby.

Przy infekcji dróg moczowych, bakterie izolowane z moczu i poddane działaniu surowic pokrywają się przeciwciałami, co wykryć można w mikroskopie immuno-fluorescencyjnym. Reakcja ta nie występuje przy zakażeniu dolnych dróg mo­czowych, za wyjątkiem zapalenia gruczołu krokowego.

Zjawisko to ma szczególne znaczenie w leczeniu bakteriurii bezobjawowej u ma­łych dzieci, u których nie udaje się wykryć źródła zakażenia. Przy zapaleniu nerek wybiera się antybiotyk, utrzymujący długo wysokie stężenie w surowicy krwi. W zapaleniu dolnych dróg moczowych, stosuje się antybiotyk, osiągający wysokie stężenie w moczu. Poziom przeciwciał w surowicy powyżej 1280 świadczy o zapaleniu nerek, poniżej 160 o zapaleniu dolnych dróg moczowych.

5. Rak jedynej nerki — Prof. R. Kiss

Rak jedynej nerki operowany jest coraz częściej. Dane z piśmiennictwa. Do 1937 roku opisano 21 przypadków (najczęściej operacja wykonywana na skutek błędu diagnostycznego), do roku 1951 — 26 przypadków, do 1975 — 158 przypadków.

Wpłynęło na to:

- rozpowszechnienie arteriografii, która pozwala ustalić taktykę operacyjną, postępy chirurgii (oziębianie nerki, embolizacja, chirurgia extracorporalis),

— rozpowszechnienie dializy pozaustrojowej, która zabezpiecza w przypadku przej­ściowej niewydolności nerki, względnie po nieudanej operacji. Porównawcze przeżycie chorych w 3 lata po zabiegu jest następujące:

nefrektomia częściowa — 61% (37% przy nefrektomii częściowej obustronnej, 68% przy jednostronnej)

nefrektomia (mały guz) — 73%

nefrektomia radykalna (z usunięciem węzłów) — 56%.

Wyniki odległe są więc prawie porównywalne w przypadku nefrektomii z powodu małego guza i nefrektomii częściowej co usprawiedliwia jej stosowanie.

W przypadku raka obu nerek należy wykonać obustronną nefrektomię częściową, względnie nefrektomię po jednej stronie, a nefrektomię częściową po drugiej. Jeżeli zaszła konieczność usunięcia obu nerek, lub jedynej nerki, lepiej stosować prze­wlekłe dializy niż transplantację, gdyż leczenie immunosupresyjne przyspiesza roz­wój nowotworów. Jeżeli przeszczepienie nerki, to dopiero po 5 latach, kiedy ma się pewność, że proces nowotworowy nie uległ uogólnieniu. Zdaniem profesora Kissa chirurgia exitracorporalis w przypadkach nowotworów jedynej nerki ma zastosowanie niezbyt częste i jest ostatnio nadużywana.

6. Mikrochirurgia w urologii — Prof. A. Lhez, Dr J. P. Sarramon, Dr G. Rossignol.

Omówiono technikę, narzędzia i ewentualne wskazania do zastosowania mikro-chirurgii w urologii: zewnątrzśluzówkowy szew moczowodu (co pozwala na użycie szwów nieresorbujących się, szew nasieniowodu, szwy małych naczyń, przeszcze­pienie jądra przy wnętrostwie — gdy szypuła naczyniowa jest zbyt krótka i nie pozwala na sprowadzenie jądra.

7. Odprowadzenie moczu po cystektomii z powodu raka pęcherza Dr C. Olier.

Wystąpienie dr Oliera stanowiło rehabilitację operacji Brickera. W istocie od dawna Klinika Urologiczna Szpitala Cochin stała na stanowisku, że najlepszym odprowadzeniem moczu po wycięciu pęcherza, jest operacja Goodwina (nawet w przypadkach szerokich moczowodów). Obecnie w przypadkach szerokich mo­czowodów wolą ponownie stosować operację Brickera. Jeżeli moczowody są cien­kie, wykonują operację Goodwina z wytworzeniem niewielkiej brodawki w miejscu zespolenia moczowodu z esicą.

Ostatnio w niektórych przypadkach zaczęto stosować operację dwuetapową. Najpierw odprowadzenie moczu sposobem Brickera, potem kobaltoterapia i do­piero wówczas wycięcie pęcherza.

8. Zwężenie moczowodów po leczeniu nowotworów miednicy nie wywodzących się z dróg moczowych Dr P. Teyssier. Pr. A. Steg.

Przeglądając liczne historie chorób chorych z rakiem szyjki macicy i rakiem odbytu, autorzy starali się zebrać dane, które pozwoliłyby odpowiedzieć na py­tanie, czy występujące wtórnie zwężenie moczowodu, związane jest z radioterapią, czy wznową procesu nowotworowego?

Zwężenie moczowodów po leczeniu nowotworów miednicy nie wywodzących świadczy prawie zawsze o nacieku nowotworowym, zwężenie po kobaltoterapii ma szansę w 50% przypadków być zwężeniem popromiennym. Zwężenie wczesne (do 6 miesięcy) świadczy najczęściej o urazie moczowodu podczas operacji. Zwę­żenie między 6 a 24 miesiącem (ale nawet do 4,5 lat) jest na ogół zwężeniem popromiennym.

Zwężenie późne (po 5 latach) jest najczęściej naciekiem nowotworowym. W okre­sie przejściowym (2—5 lat) odpowiedź jest najtrudniejsza. Zwężenie popromienne jest na ogół długie, związane z miejscem napromieniania. Zwężenie spowodowane naciekiem nowotworowym jest krótkie, moczowód poniżej zwężenia jest wąski (aby to uwidocznić, trzeba jednocześnie wykonać urografię i ureteropielografię lub ureteropielografię zstępującą przez punkcję miedniczki, jeżeli nerka jest nie­czynna.

Zwężenie popromienne należy rozpoznawać jeżeli występują jednocześnie objawy cystitis i proctitis. Jest ono częstsze, jeżeli przekroczono dawkę 4.500 R. 9. Krwiomocz bez uchwytnej przyczyny Prof. G. Arris.

Mimo wykonania wszystkich dostępnych badań, przyczyna wielu krwiomoczy pozostaje niewyjaśniona. Około 50-67% (wg różnych autorów) niewyjaśnionych krwawień jest epizodem przejściowym i nie powtórzy się w przyszłości. W przy­padku niewyjaśnionego krwawienia jednostronnego, z górnych dróg moczowych (cystoskopia!) rozsądniej jest nie wykonywać żadnego zabiegu, lecz powtórzyć badanie po kilku miesiącach. Lumbotomia na ogół kończy się usunięciem nerki, bez wyjaśnienia przyczyny krwiomoczu. Jeżeli jest się jednak zmuszonym do za­biegu przez silny lub długotrwały krwotok, należy — wyłonić nerkę

— pozostawić cewnik w pęcherzu (jeżeli podczas operacji mocz z cewnika jest nadal krwisty, a mocz w miedniczce bez krwi, to znaczy, że krwawienie po­chodzi z moczowodu) — wykonać pieloskopię

— wypreparować poszczególne gałęzie tętnicy nerkowej i sprawdzić wpływ ich kolejnego zaciskania na zatrzymanie się krwawienia.

Te dwa punkty mogą ewentualnie spowodować uratowanie części miąższu ner-kowego przez wykonanie nefrektomii częściowej.

10. Ryzyko powikłań ze strony układu krążenia podczas stosowania estrogenów, Prof. M. Cloarec, Prof. J. Lubetzki, Prof. R. Slama, Prof. A. Steg.

Ostatnie badania udowodniły, że takie ryzyko rzeczywiście istnieje już przy stosowaniu 2,5 do 5 mg estrogenów dziennie. Palacze, cukrzycy i chorzy z hyper-lipidemią narażeni są znacznie więcej. Najczęściej spotykane są zapalenia żył oraz powikłania ze strony krążenia mózgowego (zakrzepy, wylewy). Rzadziej opisy-wane są zaburzenia ze strony naczyń wieńcowych. Przyczyny nie są dokładnie zbadane. Wydaje się, że powikłania te związane są głównie z bezpośrednim dzia­łaniem estrogenów na ścianę naczyń (estrogeny naturalne miałyby działanie ochronne, stąd mała ilość zawałów u kobiet, estrogeny sztuczne działanie szkodliwe), na trombocyty, lepkość krwi i zaburzenia przemiany kwasów tłusz­czowych.

Najbardziej szkodliwe są estrogeny przyjmowane doustnie, najmniej szkodliwe są estrogeny stosowane dożylnie. Największe ryzyko występuje podczas pierw­szych 12 miesięcy stosowania.

Estrogeny w dawkach 1 mg na dzień są nieszkodliwe, ale nie obniżają poziomu testosteronu we krwi jak przy dawkach 5 mg/dzień. Steg stosuje obecnie dawki 3 mg/dzień. W toku są badania, czy jednoczesne podawanie aspiryny i furosemidu (zmniejsza lepkość krwi), względnie aspiryny i leków powodujących rozszerzenie naczyń wieńcowych, nie zmniejszy ryzyka stosowania estrogenów.

adres autorów

Klinika Urologiczna AM
ul. Oczki 6
02-005 Warszawa