english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przetoka pęherzowo-pochwowa (w dalszej części posłużę się skrótem p-p-p) nie tylko jest powodem licznych, bolesnych i przykrych dolegliwości, ale również eliminuje kobiety dotknięte tym kalectwem z normalnego życia społecznego i rodzinnego (3, 16). Wprawdzie, w porównaniu z poprzednimi latami w Polsce i w in­nych krajach cywilizowanych, zmalała liczba przypadków p-p-p popo­rodowych i związanych z zabiegami położniczymi, wzrosła natomiast liczba chorych z przetokami w następstwie zabiegów ginekologicznych oraz liczba przypadków przetok popromiennych (3, 5, 8). Leczenie p-p-p jest wyłącznie operacyjne. Pomimo stosowania różnych sposobów ope­racji wyniki tych zabiegów nie są zadawalające. Nieraz wielokrotnie operowane chore nie są wyleczone (3, 5, 6, 8, 14, 16). Ostatnio zwraca się uwagę na korzystne wyniki w zamykaniu ran różnych narządów przy użyciu klejów tkankowych (1, 2, 4, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17).

Analiza przyczyn niepowodzeń w leczeniu operacyjnym p-p-p na­sunęła mi pomysł zastosowania klejów tkankowych produkcji krajowej do zamykania doświadczalnych p-p-p, jako próbę poprawy dotychcza-sowych wyników. Zachęciły mnie również do podjęcia tego tematu badania własne, które prowadzę od kilku lat, możliwością zastosowania klejów tkankowych w różnych zabiegach na drogach moczowych w do-świadczeniach na zwierzętach i u ludzi (10, 11, 12, 13).

Celem pracy była ocena skuteczności użycia kleju tkankowego w do­świadczalnym zamykaniu prostych p-p-p w niekorzystnych warunkach. W stosunkowo krótkim czasie po wytworzeniu przetoki, przy istnieją­cym stanie zapalnym pęcherza moczowego i pochwy, zamykałem p-p-p przy użyciu kleju tkankowego. W czasie przeprowadzonych doświadczeń chciałem stwierdzić, który dostęp operacyjny do p-p-p u psa jest lepszy i który daje mniej powikłań, czy od strony pęcherza moczowego, czy też od strony pochwy. Chcąc uzyskać najlepsze wyniki szukałem od­powiedzi, które szwy należy wzmacniać klejem tkankowym, czy zamy­kające otwór w ścianie pęcherza, czy też w pochwie?

Materiał i metody

Do badań posłużyły 34 suki nierasowe, które już się szczeniły. W miarę możności dobierałem psy młodsze, 1—3 letnie o średniej wadze 10 kg (±4,5). Narząd rodny tych zwierząt był dobrze rozwinięty, a pochwa na tyle szeroka, by można było wykonać na niej zabiegi operacyjne. Zwie­rzęta podzieliłem na 3 grupy.

Grupa I kontrolna — 3 psy. Wytworzyłem doświadczalnie u tych psów jedynie p-p-p w oparciu o metodę Kelamiego (6).

Grupa II — 4 psy. W pierwszym etapie wytworzyłem u tych zwierząt p-p-p. W drugim, po upływie 4 tygodni zastosowałem przezpęcherzowy dostęp do przetoki. Klejem tkankowym uszczelniałem szwy zamykające pochwę. Następnie pojedynczymi szwami zszywałem ścianę pęcherza w okolicy przetoki oraz ranę po cystostomii.

Grupa III — 27 psów. W pierwszym etapie wytwarzałem u tych zwierząt p-p-p. Po upływie 4 tygodni z dostępu od strony pochwy za­mykałem przetokę i w odróżnieniu od grupy drugiej klejem tkankowym uszczelniałem szwy zamykające pęcherz moczowy. Ze względu na bu­dowę anatomiczną pochwy suki dostęp przezpochwowy do doświadczal­nie wytworzonej p-p-p dokonywałem przez jamę brzuszną po nacięciu tylnej ściany pochwy. Rekonstrukcję pochwy dokonywałem rzadkimi pojedynczymi szwami. Tylko u psów drugiej grupy pozostawiłem cewnik Pezzera w pęcherzu moczowym na stałe, wyprowadzając go przez cewkę moczową. Przez pierwsze dwie doby poiłem zwierzęta wodą i mlekiem, a następnie stosowałem dietę normalną. Szwy skórne zdejmowałem po tygodniu i usuwałem cewniki. W przebiegu klinicznym obserwacji ope-rowanych zwierząt wykonywałem u każdego psa dwukrotnie szereg następujących badań: posiew moczu, urografię, cystografię, vaginografię. Wszystkie badania wykonałem przed zamknięciem p-p-p i przed uśpie-niem zwierzęcia. Po uśmierceniu psa z każdego zwierzęcia pobierałem do badania w całości pęcherz moczowy, moczowody wraz z nerkami i pochwę z macicą. Dokonywałem cystografii każdego preparatu, a na­stępnie po sfotografowaniu poddawałem badaniu histopatologicznemu.

Wyniki

W grupie I w 4 tygodnie po operacyjnym wytworzeniu p-p-p u wszystkich zwierząt przetoka utrzymywała się nadal. Vaginografia i Cystografia potwierdziły obecność przetok. W grupie II w 4 tygodnie po operacyjnym wytworzeniu p-p-p vaginografia i Cystografia potwier-dziły ich obecność. Urografia u wszystkich tych zwierząt wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych. Badania bakteriologiczne moczu u wszystkich psów ujawniły zakażenie dróg moczowych ze zna-mienną bakteriurią. W drugim etapie jeden pies padł w czasie opera­cyjnego zamknięcia p-p-p na — skutek przedawkowania vetbutailu. Pozostałe psy przeżyły 3 mieisiące po zabiegu w dobrym stanie ogólnym. U dwóch psów stwierdziłem utrzymywanie się p-p-p, co potwierdziła vaginograflia i Cystografia. Trzeci pies miał przetokę zagojoną. Urografia u wszystkich zwierząt wykazała prawidłowy stan czynnościowy górnych dróg moczowych. Badania bakteriologiczne moczu ujawniły u wszyst­kich psów zakażenie dróg moczowych ze znamienną bakteriurią. Bada­nia anatomiczne preparatów pęcherza moczowego wraz z pochwą wy­kazało u wszystkich psów tej grupy prawidłowo zagojone rany pęcherza po cystostomii. U jednego psa z istniejącą nadal przetoką stwierdzono obecność w jej świetle złogu, który nawarstwił się na spolimeryzowanym kleju. U drugiego zwierzęcia w bliźnie po zamkniętej przetoce widoczne były drobne, małe, mnogie przetoki. Nazwałem je przetokami włoso­watymi. Przetoka u trzeciego psa była zagojona. W obrębie blizny od strony pęcherza stwierdziłem inkrustacje na spolimeryzowanym kleju. Błona śluzowa pochwy i pęcherza moczowego u wszystkich zwierząt tej grupy wykazała mniej lub bardziej nasilone objawy stanu zapalnego, co zostało potwierdzone badaniem mikroskopowym. W tkankach w oko­licy zaopatrzonej przetoki stwierdzono skupienia kleju, resztki obu­marłych tkanek i nici chirurgiczne otoczone ropiejącą ziarniną. W ner­kach u psów tej grupy nie stwierdzono charakterystycznych zmian dla zakażenia występującego *).

W III grupie — w pierwszym etapie badań wykonanych w 4 tygodnie od wytworzenia p-p-p vaginografia i cystografia u 27 psów potwier­dziła jej obecność. Urografia wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych, a badanie bakteriologiczne zakażenia dróg moczowych ze znamienną bakteriurią.

Wyniki drugiego etapu przedstawiają się następująco: 3 psy padły w czasie zamykania operacyjnego p-p-p na skutek przedawkowania vetbutalu. Pozostałe zwierzęta uśpiono kolejno po 1 miesiącu — 4 psy, po 2 miesiącach — 12 psów, po 3 miesiącach — 8 psów. Stan ogólny zwierząt do czasu uśpienia był dobry. Urografia wykazała prawidłowy stan czynnościowy górnych dróg moczowych u 23 zwierząt. U jednego psa, po 3 miesiącach od zamknięcia przetoki wytworzyło się poszerzenie moczowodu i wodonercze po lewej stronie z powodu zwężenia ujścia pęcherzowego moczowodu. Waginografia i Cystografia ujawniły zamk­nięcie p-p-p u 18 psów. Spośród 6 niezagojonych przetok 4 były wło­sowate. Obecność przetoki włosowatej stwierdzono u 1 psa po miesiącu, u 2 psów po 2 miesiącach i u 1 psa po 3 miesiącach od czasu zamknięcia przetoki operacyjnie. W 2 miesiące po operacji u 2 zwierząt nastąpiło zupełne rozejście się zamkniętej przetoki. Badania bakteriologiczne moczu u wszystkich psów tej grupy wykazały zakażenie dróg moczo­wych ze znamienną bakteriurią. Badania patomorfologiczne wykazały pofałdowanie i wciągnięcie błony śluzowej wgłąb ściany od strony pę­cherza moczowego. Nie stwierdzono w żadnym przypadku by spoli-meryzowany klej wystawał do światła pęcherza i miał kontakt z mo­czem. W badaniu mikroskopowym okolicy zamkniętej przetoki, między pęcherzem a pochwą dostrzegano skupienia kleju, drobne cząstki roz-padłych martwiczych tkanek i nici chirurgicznych. Wszystkie te ele­menty otaczała włókniejąca ziarnina z obecnymi komórkami typu około ciała obcego. Również w badaniu mikroskopowym nie stwierdzono kon­taktu kleju ze światłem pęcherza. W błonie śluzowej pęcherza i pochwy mniej lub bardziej nasilony stan zapalny. Badanie drobnowidowe nie dało podstaw rozpoznania zapalenia wstępującego nerek. Obrazy prepa­ratu zwierząt z obecną p-p-p całkowitą lub włosowatą były do siebie podobne. Ściana przetok wysłana była nabłonkiem dwu lub kilku­warstwowym. Pod nabłonkiem znajdowały się nacieki zapalne. W błonie śluzowej pęcherza moczowego i pochwy zmiany zapalne były nasilone bardziej niż u zwierząt z zamkniętymi przetokami.

Omówienie wyników

W polskim piśmiennictwie nie znalazłem doniesienia na temat do­świadczalnego wytwarzania i zamykania p-p-p. Dostępna mi bibliografia światowa jest nader skąpa (6). Na podstawie uzyskanych obserwacji przypuszczam, że zastosowany przeze mnie sposób wytwarzania p-p-p okazał się godnym polecenia modelem doświadczalnym. W moich do­świadczeniach nie uzyskałem dobrych wyników w zamykaniu p-p-p z użyciem kleju tkankowego z dostępu od strony pęcherza moczowego. Zeszyta i wzmocniona klejem pochwa była nieprzepuszczalna dla gro­madzącej się wydzieliny przyrannej, która szukając odpływu spowo­dowała rozejście się mniej szczelnych słabszych szwów zamykających ścianę pęcherza nad warstwą spolrmeryzowanego kleju. W efekcie do­prowadziło to do kontaktu moczu z klejem i do powstania inkrustacji lub złogów oraz do wtórnego otwarcia się przetoki. Dodatkową ujemną stroną dostępu przez pęcherz jest konieczność wykonania cystostomii i pozostawienie cewnika na stałe. W przeciwieństwie do tego uzyskałem dobre wyniki w zamykaniu p-p-p z użyciem kleju tkankowego od strony pochwy (III grupa zwierząt doświadczalnych). Dostęp ten posiada szereg zalet. Pojedyncze szwy katgutowe zakładane poza błonę śluzową zbliżają wszystkie warstwy ściany pęcherza, a równocześnie, w od­różnieniu od szwów zakładanych od strony pęcherza, nie zaburzają prawidłowej regeneracji nabłonka. Wzmocnienie szwów pęcherza klejem znacznie zwiększa wytrzymałość na rozciąganie tak zamkniętej rany. Zamknięcie rany ograniczone do sklejenia powoduje większą wytrzy­małość na rozciąganie tylko w pierwszych dniach gojenia, natomiast rana zszyta z użyciem kleju jest wytrzymała i w dniach następnych (2, 11, 17). Miało to szczególne znaczenie w moich doświadczeniach przy zamykaniu ran zakażonych, które mają najbardziej osłabioną wytrzy­małość na rozciąganie w pierwszych dniach gojenia (2, 4, 9, 11).

W moich doświadczeniach u psów tej grupy nie odprowadzałem moczu cewnikiem. W tej sytuacji łatwo mógłby powstać zaciek moczowy w okresie najmniejszej odporności rany pęcherza na rozciąganie, gdybym nie wzmacniał szwów klejem tkankowym. Szczególność rany pęcherza uniemożliwiła kontakt moczu z polimerem, co niewątpliwie zapobiegało powstawaniu złogów i inkrustacji. Zwrócono uwagę, że obecność poli­meru w ranie utrudnia przenikanie mibroblastów, a co przedłuża czas jej gojenia (2, 4, 7, 9, 15, 17). Stosując technikę wzmocnienia szwów pęcherza klejem unikałem tych powikłań, a proces gojenia się rany pęcherza przebiegał normalnie. Równocześnie warstwa położonego kleju działała hemostatycznie (2, 9, 15). Rzadkie szycie pochwy zapobiegało ponadto gromadzeniu się wydzieliny przyrannej pomiędzy szczelnie zamkniętą ścianą pęcherza i pochwy. Dostęp od strony pochwy pozwala na uniknięcie cystostomii oraz konieczności zakładania cewnika na stałe. Rana pochwy goiła się u psa bez powstawania zwężeń.

W mych doświadczeniach zamykałem p-p-p celowo w warunkach nie­korzystnych. Zamknięcia przetoki dokonałem w okresie niezupełnego ustąpienia stanu zapalnego w okolicy przetoki, pęcherza i pochwy. Po­mimo obecności zakażenia nie stosowałem antybiotyków (w III grupie), ani odprowadzenia moczu. Możliwe, że część włosowatych przetok w mo­ich doświadczeniach zamknęłaby się samoistnie, po opanowaniu zakaże­nia, a to jeszcze zwiększyłoby odsetek wyleczeń.

Wnioski

1.Klej tkankowy Chirurcoll okazał się przydatnym do wzmacniania szwów zamykających p-p-p.

2.Godnym polecenia wydaje się dostęp do zamykania p-p-p od strony pochwy. Stosując go należy wzmacniać klejem szwy zamykające pęcherz moczowy.

3.Tego rodzaju postępowanie pozwoliło mi na zamknięcie p-p-p nawet w środowisku zapalnym bez odprowadzenia moczu cewnikiem i bez stosowania celowych antybiotyków.

4.Zamknięcie przetoki od strony pęcherza, ze wzmocnieniem szwów pochwy Chirurcollem w moich doświadczeniach nie dało pozytywnych wyników.

Dzięki pomocy wielu życzliwych mi osób pracę tę mogłem wykonać. Pragnę im wszystkim wyrazić serdeczne podziękowanie.

1. Beer J., Thiel U.: Technik u. bisherige klinische Ergebnisse des Nathlosen Wundverschluss bei der menschlichen Niere. Zsch. Urol. 1972, 65, 357.
2. Bokwa i inni: Badania nad zastosowaniem cyanoaKrylowych klejów chirurgicznych i ko­lagenu produkcji krajowej do zaopatrywania ran. Lek. Wojsk. 1973, 49, 636.
3. Fischer W., Lamra D.: 30 Jahre Urogenitalfisteln an der Berliner Universitats Frauenklinik. ZblGynek 1&12, 94, 1603.
4. Furka J. Bornemisza G. Mika J.: Verschluss der Zystotemie mit Kleben. Act. Chir. Akad. Scien. Hung. 1974, IS, 233.
5. Javadpour N.: Transperitoneal vesical bivalve inrepair of recurrent vesico vaginal fistula. Obst. Ginaec, 1973, 41, 469.
6. Kelemi A., Korb C, Ludke A.: Verschluss von Harntraktfisten im Expe'riment und in der Klinik mit Hilfe von lyophilisierter menschlicher Dura. Urol. Int. 1970, 25, 466.
7. Kubicki B., Ziajak K., Ginko T., Brzozowski T.: Zastosowanie klejów tkankowych do wy­konania zespolenia jelitowego w niedrożności. Pol. Przeg. Chir. 1875, 47, 33.
8. Massoudnia W.: Operative Behandlung von Blasenscheidenfisteln. Miinch. Med. Wschft. 1S70, 112, 1429.
9. Matsumoto T., Slowoj H., Cutright D.: Tissue adhesive and wound healing. Arch. Surg, 1969, 98, 266.
10. Musierowicz A., Boczoń S., Chilimoniuk M., Pietraszek T., Kurnatowski W.: Próba oceny klei tkankowych w zaopatrywaniu rozległej rany nerki u świni. Pol. Przeg. Chir. 1075, 47, 1415.
11. Musierowicz A., Chilimoniuk M., Korfel Z., Boczeń S., Kurnatowski W.: Próba zaopatrzenia klejem tkankowym produkcji krajowej rany pęcherza mo­czowego u królików. Pol. Przeg. Chir. 1977, 49, 6a.
12. Musierowicz A.: Próba zastosowania kleju tkankowego w wytwarzaniu przetoki pętlowej moczowodowo skórnej. Pol. Przeg. Chir. 1976, 48, 203.
13. Musierowicz A., Borkowski A.: Zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej przy użyciu kleju tkankowego. Gin. Pol. Ii976, 47, 1057.
14. Nazarian A.: Kombinowannyj transabdominovaginalnyj dostup pri opieratiwnom leczeniju tiażołych form moczepołowych swiszczej u żen-szczin. Urol. Nephrol. Moskwa 1975, 2, 52.
15. Noszczyk W., Kubicki M.: Włas­ności klejów 2-cyanoakrylowych. Pol. Przeg. Chir. H970, 52, 380.
16. Nóschel H., Gerl D., Seewald H.: Zur Problematik der Urogenital Fisteln beim Genitalkarzi-nowa. Dtsch. Ges. Wesen. 1670, 52, 380.
17. Percherstorfer M., Wilche H., Zin-bauer B.: Klebenverfahren zum Blasenverschluss bei der suprapuibische Prosta-tectomie. Wi. Kl. WO. 1970, 82, 357.

Klinika Urologiczna AM
ul. Curie-Skłodowskiej 24b
15-278 Białystok