Metodą z wyboru leczenia wodonercza na tle przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym jest leczenie operacyjno-zachowawcze. Różnorodność i złożoność przyczyn wodonercza warunkuje konieczność indywidualnego wyboru metody operacyjnej (3, 8, 12, 13).
Z wielu ogłoszonych metod operacji wytwórczych połączenia miedniczkowo-moczowodowego tylko niektóre spełniły pokładane w nich nadzieje. W roku 1949 ogłosili swoją metodę Hynes i Anderson. Operacja ta polega na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego, przylegającej części miedniczki i moczowodu i zespoleniu podłużnie" naciętego moczowodu z miedniczką. Operacja Hynesa i Andersona spotkała się z przychylną oceną wielu urologów ,(1, 2, 4, 7, 9, 10, 12, 13).
Badania własne
W Oddz. Urol. Szpitala ZOZ w Ostrowcu Świętokrzyskim w okresie od 1966 do 1976 r. wykonano u 53 chorych 50 pierwotnych i 3 wtórne operacje wytwórcze połączenia miedniczkowo-moczowodowego sposobem Hynesa i Andersona. Kobiet operowano 32, mężczyzn 21. Wiek chorych mieścił się w przedziale 6—68 lat, przeciętny wiek wynosił 39,6 lat. Przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym operowane sposobem Hynesa i Andersona przedstawiono w tabeli 1. U 24 chorych wodonercze powikłane było kamicą, w tym w 17 przypadkach zakażoną, zaś u 17 zakażeniem. Wskazania do operacji wytwórczych opierano na ogólnie przyjętych zasadach. W 30 przypadkach po operacji nie odprowadzono moczu i nie pozostawiono cewnika w moczowodzie jako rusztowania. W pozostałych przypadkach odprowadzono mocz przetoką nerkową lub miedniczkową. Wyjątkowo pozostawiano cewnik w moczowodzie jako rusztowanie. Przetokę nerkową oszczędzającą miąższ nerkowy utrzymywaliśmy zwykle krótko przeciętnie 6—8 dni (7). Mocz odprowadzaliśmy w przypadkach ciężkiego zakażenia, niepewności zespolenia, zaś cewnik w moczowodzie dodatkowo pozostawiliśmy w przypadkach rozległego zbliznowacenia dokoła moczowodu, głównie w operacjach wtórnych. W większości przypadków po operacjach nie obserwowaliśmy przeciekania moczu przez ranę. W przypadkach w których przeciekanie moczu utrzymywało się powyżej 7—10 dni po operacji, wprowadzaliśmy przez cystoskop do miedniczki cewnik i drenowaliśmy miedniczkę przez kilka dni. Po wprowadzeniu cewnika do miedniczki rana goiła się szybko. Jeden chory operowany na jednej pozostałej nerce zmarł w 14 dniu po operacji z powodu nierozpoznanego przebicia wrzodu żołądka i zapalenia otrzewnej. Badanie pośmiertne wykazało zagojone szerokie zespolenie miedniczkowo-moczo-wodowe. Pozostali chorzy przeżyli. Wszyscy chorzy po operacjach wytwórczych mieli wykonywane okresowe badania kontrolne obejmujące urografię, analizę moczu i posiew z moczu. Wyjątkowo z uzasadnionych przyczyn wykonywaliśmy ureteropielografię kontrolną.
Ocenę odległych wyników operacji Hynesa i Andersona opieraliśmy na następujących przesłankach. U chorego który nie odczuwa bóli, nie ma zakażenia, kontrolna urografia nie wykazuje poszerzenia miedniczki i kielichów, a w przypadkach dużych wodonerczy rozszerzenie miedniczki i kielichów uległo znacznemu zmniejszeniu wvnik operacji uważamy za dobry. U chorych, którzy nie odczuwają bólów, nie mają zakażenia, kontrolna urografia jednak nie wykazuje stopniowego zmniejszania się poszerzenia miedniczki i kielichów, lub u chorych którzy nie odczuwają bólów, kontrolna urografia wskazuje na stopniowe zmniejszanie się poszerzenia miedniczki i kielichów, lecz mimo leczenia utrzymuje się zakażenie, wynik operacji uważamy za zadowalający. Utrzymujące się bóle, ponowne zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, ciężkie zakażenie, powikłanie kamicą, lufo przetoką moczową wymagające powtórnej operacji wytwórczej, lub usunięcia nerki świadczą o złym wyniku operacji.
Z wezwanych 52 chorych do badań kontrolnych zgłosiło się 50. Dwoje nie odpowiedziało na wezwanie. Spośród 50 przebadanych chorych w 39 przypadkach odległy wynik operacji był dobry, w 6 przypadkach zadawalający a w 5 zły. Pomyślny wynik operacji uzyskano w 45 przypadkach czyli w 90°/o operowanych.
Opis przypadków
Przypadek 1. Chory J. K. lat 45 (nr hist. chor. 1164/65/68). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Urografia: Kamyk średnicy 4 mm w miedniczce lewej. Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 1A). Mocz nie zakażony. Choremu wykonano operację Hynesa i Andersona. W 9 lat po operacji bez dolegliwości. Kontrolna urografia: Szerokie lejkowate połączenie miedniczkowo-moczowodowe (ryc. 1B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.
Przypadek 2. Chora B. K. lat 28 (nr hist. chor. 2565/104/72). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Mocz stale zakażony. Przed 3 laty chorej w innymi zakładzie usunięto kamień z miedniczki nerkowej lewej, nie zlikwidowano oczywistego zwężenia miedniczkowo-moczowodowego. Urografia: Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego nerki lewej (ryc. 2A). Chorej wykonano operację Hynesa i Andersona. W 5 lat po operacji bez dolegliwości. Kontrolna urografia: Połączenie miedniczkowo-moczowodowe szerokie lejkowate (ryc. 2B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.
Przypadek 3. Chory A. G. lat 6 (nr hist. chor. 4793/259/67). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Mocz zakażony. Urografia: Nerka lewa moczu cieniującego nie wydziela. Ureteropielografia lew.: Zwężenie połączenia miednicz-kowo-imoczowodowego (ryc. 3A). Choremu wykonano operację Hynesa i Andersona. W 10 lat po operacji bez dolegliwości. Urografia: Nerka lewa sprawnie wydziela mocz cieniujący. Ureteropielografia lew.: Połączenie miedniczkowo-moczowodowe szerokie lejkowate (ryc. 3B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.
Omówienie
Według Hynesa i Andersona idealną operację wytwórczą połączenia miedniczkowo-moczowodowego winno cechować:
1. Możliwość zastosowania w każdym przypadku wodonercza niezależnie od przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.
2. Wytworzenie szerokiego w kształcie lejka połączcnia miedniczkowo-moczowodowego w najniższym punkcie miedniczki.
3. Zachowanie pełnego ukrwienia nerki (naczyń dodatkowych).
4. Brak konieczności odprowadzenia moczu po operacji i pozostawiania cewnika w moczowodzie jako rusztowania (2).
Operacja Hynesa i Andersona spełnia większość tych postulatów.
Można ją wykonać z powodzeniem w każdym przypadku wodonercza niezależnie od przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym, pod warunkiem że miedniczka jest odpowiednio duża, a zwężenie niezbyt długie (2—3 cm). Metoda ta pozwala oszczędzić naczynia dodatkowe. Metoda Hynesa i Andersona nie wymaga zasadniczo odprowadzenia moczu po operacji i pozostawienia cewnika w moczowodzie jako rusztowania (1, 2, 4, 7, 9, 10). Wystarczy nacięcie miedniczki chroniące przed wzrostem ciśnienia w miedniczce i dobry drenaż, okolicy lędźwiowej (1, 2, 4, 7). Jedynie przypadki z ciężkim zakażeniem, niepewnym zespoleniem, bardzo wąskim moczowodem wymagają odprowadzenia moczu (4, 7, 9). Przypadki zaś z ciężkim zbliznowaceniem dokoła moczowodu dodatkowo pozostawienia cewnika w moczowodzie jako rusztowania {4, 7, 9).
Operacja Hynesa i Andersona jest operacją prostą, łatwą do wykonania nawet przez średnio doświadczonego urologa. W rękach wielu chirurgów daje najlepsze wyniki (7, 10, 11, 12, 13). W naszym materiale klinicznym pomyślne wyniki operacji Hynesa i Andersona uzyskano w 90% operowanych chorych.
Wnioski
1. Operacja Hynesa i Andersona może być z powodzeniem wykonana w większości przypadków wodonercza na tle zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego, oraz naczynia dodatkowego.
2. Pozwala zachować naczynia dodatkowe.
3. W większości przypadków nie wymaga odprowadzenia moczu po operacji i pozostawienia cewnika szynującego w moczowodzie.
4. Daje dobre odległe wyniki sięgające 90% operowanych chorych.
ul. Mickiewicza 16/23
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski