PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena przydatności klinicznej operacji wytwórczej połączenia miedniczkowo-moczowodowego sposobem Hynesa i Andersona
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/3.

autorzy

Władysław Lejawka
Oddział Urologiczny Szpitala ZOZ w Ostrowcu Świętokrzyskim
Ordynator: dr med. W. Lejawka

streszczenie

Autor omawia odległe wyniki operacji wytwórczych połączenia mied­niczkowo-moczowodowego sposobem Hynesa i Andersona w 50 włas­nych przypadkach wodonercza na tle przeszkody w połączeniu mied-niczkowo-moczowodowym. Dochodzi do wniosku że operacja Hynesa i Andersona jest dobrą metoda operacyjna. Może być z powo-dzeniem stosowana w większości przypadków wodonercza na tle zwę­żenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego i naczynia dodatkowgo. Metoda ta pozwala zachować naczynie dodatkowe. W większości przypadków nie wymaga odprowadzenia moczu po operacji i pozosta­wienia cewnika w moczowodzie jako rusztowania. Pozwala osiągnąć dobre wyniki w 90% przypadków.

Metodą z wyboru leczenia wodonercza na tle przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym jest leczenie operacyjno-zachowawcze. Różnorodność i złożoność przyczyn wodonercza warunkuje konieczność indywidualnego wyboru metody operacyjnej (3, 8, 12, 13).

Z wielu ogłoszonych metod operacji wytwórczych połączenia mied­niczkowo-moczowodowego tylko niektóre spełniły pokładane w nich nadzieje. W roku 1949 ogłosili swoją metodę Hynes i Anderson. Ope­racja ta polega na wycięciu połączenia miedniczkowo-moczowodowego, przylegającej części miedniczki i moczowodu i zespoleniu podłużnie" na­ciętego moczowodu z miedniczką. Operacja Hynesa i Andersona spotkała się z przychylną oceną wielu urologów ,(1, 2, 4, 7, 9, 10, 12, 13).

Badania własne

W Oddz. Urol. Szpitala ZOZ w Ostrowcu Świętokrzyskim w okresie od 1966 do 1976 r. wykonano u 53 chorych 50 pierwotnych i 3 wtórne operacje wytwórcze połączenia miedniczkowo-moczowodowego sposobem Hynesa i Andersona. Kobiet operowano 32, mężczyzn 21. Wiek chorych mieścił się w przedziale 6—68 lat, przeciętny wiek wynosił 39,6 lat. Przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym ope­rowane sposobem Hynesa i Andersona przedstawiono w tabeli 1. U 24 chorych wodonercze powikłane było kamicą, w tym w 17 przypadkach zakażoną, zaś u 17 zakażeniem. Wskazania do operacji wytwórczych opierano na ogólnie przyjętych zasadach. W 30 przypadkach po operacji nie odprowadzono moczu i nie pozostawiono cewnika w moczowodzie jako rusztowania. W pozostałych przypadkach odprowadzono mocz przetoką nerkową lub miedniczkową. Wyjątkowo pozostawiano cewnik w moczowodzie jako rusztowanie. Przetokę nerkową oszczędzającą miąższ nerkowy utrzymywaliśmy zwykle krótko przeciętnie 6—8 dni (7). Mocz odprowadzaliśmy w przypadkach ciężkiego zakażenia, niepew­ności zespolenia, zaś cewnik w moczowodzie dodatkowo pozostawiliśmy w przypadkach rozległego zbliznowacenia dokoła moczowodu, głównie w operacjach wtórnych. W większości przypadków po operacjach nie obserwowaliśmy przeciekania moczu przez ranę. W przypadkach w których przeciekanie moczu utrzymywało się powyżej 7—10 dni po operacji, wprowadzaliśmy przez cystoskop do miedniczki cewnik i dre­nowaliśmy miedniczkę przez kilka dni. Po wprowadzeniu cewnika do miedniczki rana goiła się szybko. Jeden chory operowany na jed­nej pozostałej nerce zmarł w 14 dniu po operacji z powodu nieroz­poznanego przebicia wrzodu żołądka i zapalenia otrzewnej. Badanie pośmiertne wykazało zagojone szerokie zespolenie miedniczkowo-moczo-wodowe. Pozostali chorzy przeżyli. Wszyscy chorzy po operacjach wy­twórczych mieli wykonywane okresowe badania kontrolne obejmujące urografię, analizę moczu i posiew z moczu. Wyjątkowo z uzasadnionych przyczyn wykonywaliśmy ureteropielografię kontrolną.

Ocenę odległych wyników operacji Hynesa i Andersona opieraliśmy na następujących przesłankach. U chorego który nie odczuwa bóli, nie ma zakażenia, kontrolna urografia nie wykazuje poszerzenia miedniczki i kielichów, a w przypadkach dużych wodonerczy rozszerzenie mied­niczki i kielichów uległo znacznemu zmniejszeniu wvnik operacji uwa­żamy za dobry. U chorych, którzy nie odczuwają bólów, nie mają zaka­żenia, kontrolna urografia jednak nie wykazuje stopniowego zmniej­szania się poszerzenia miedniczki i kielichów, lub u chorych którzy nie odczuwają bólów, kontrolna urografia wskazuje na stopniowe zmniej­szanie się poszerzenia miedniczki i kielichów, lecz mimo leczenia utrzy­muje się zakażenie, wynik operacji uważamy za zadowalający. Utrzy­mujące się bóle, ponowne zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowo­dowego, ciężkie zakażenie, powikłanie kamicą, lufo przetoką moczową wymagające powtórnej operacji wytwórczej, lub usunięcia nerki świad­czą o złym wyniku operacji.

Z wezwanych 52 chorych do badań kontrolnych zgłosiło się 50. Dwoje nie odpowiedziało na wezwanie. Spośród 50 przebadanych chorych w 39 przypadkach odległy wynik operacji był dobry, w 6 przypadkach zada­walający a w 5 zły. Pomyślny wynik operacji uzyskano w 45 przypad­kach czyli w 90°/o operowanych.

Opis przypadków

Przypadek 1. Chory J. K. lat 45 (nr hist. chor. 1164/65/68). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Urografia: Kamyk średnicy 4 mm w mied­niczce lewej. Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 1A). Mocz nie zakażony. Choremu wykonano operację Hynesa i Andersona. W 9 lat po operacji bez dolegliwości. Kontrolna urografia: Szerokie lejkowate połączenie miedniczkowo-moczowodowe (ryc. 1B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.

Przypadek 2. Chora B. K. lat 28 (nr hist. chor. 2565/104/72). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Mocz stale zakażony. Przed 3 laty chorej w innymi zakładzie usunięto kamień z miedniczki nerkowej lewej, nie zlikwido­wano oczywistego zwężenia miedniczkowo-moczowodowego. Urografia: Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego nerki lewej (ryc. 2A). Chorej wykonano operację Hynesa i Andersona. W 5 lat po operacji bez dolegliwości. Kontrolna urografia: Połączenie miedniczkowo-moczowodowe szerokie lejkowate (ryc. 2B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.

Przypadek 3. Chory A. G. lat 6 (nr hist. chor. 4793/259/67). Skarży się na bóle w okolicy lędźwiowej lewej. Mocz zakażony. Urografia: Nerka lewa moczu cieniującego nie wydziela. Ureteropielografia lew.: Zwężenie połączenia miednicz-kowo-imoczowodowego (ryc. 3A). Choremu wykonano operację Hynesa i Andersona. W 10 lat po operacji bez dolegliwości. Urografia: Nerka lewa sprawnie wydziela mocz cieniujący. Ureteropielografia lew.: Połączenie miedniczkowo-moczowodowe szerokie lejkowate (ryc. 3B). Mocz nie zakażony. Wynik operacji dobry.

Omówienie

Według Hynesa i Andersona idealną operację wytwórczą połączenia miedniczkowo-moczowodowego winno cechować:

1. Możliwość zastosowania w każdym przypadku wodonercza nieza­leżnie od przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.

2. Wytworzenie szerokiego w kształcie lejka połączcnia mied­niczkowo-moczowodowego w najniższym punkcie miedniczki.

3. Zachowanie pełnego ukrwienia nerki (naczyń dodatkowych).

4. Brak koniecz­ności odprowadzenia moczu po operacji i pozostawiania cewnika w mo­czowodzie jako rusztowania (2).

Operacja Hynesa i Andersona spełnia większość tych postulatów.

Można ją wykonać z powodzeniem w każdym przypadku wodonercza niezależnie od przyczyny przeszkody w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym, pod warunkiem że miedniczka jest odpowiednio duża, a zwężenie niezbyt długie (2—3 cm). Metoda ta pozwala oszczędzić na­czynia dodatkowe. Metoda Hynesa i Andersona nie wymaga zasadniczo odprowadzenia moczu po operacji i pozostawienia cewnika w moczo­wodzie jako rusztowania (1, 2, 4, 7, 9, 10). Wystarczy nacięcie mied­niczki chroniące przed wzrostem ciśnienia w miedniczce i dobry drenaż, okolicy lędźwiowej (1, 2, 4, 7). Jedynie przypadki z ciężkim zakażeniem, niepewnym zespoleniem, bardzo wąskim moczowodem wymagają od­prowadzenia moczu (4, 7, 9). Przypadki zaś z ciężkim zbliznowaceniem dokoła moczowodu dodatkowo pozostawienia cewnika w moczowodzie jako rusztowania {4, 7, 9).

Operacja Hynesa i Andersona jest operacją prostą, łatwą do wyko­nania nawet przez średnio doświadczonego urologa. W rękach wielu chirurgów daje najlepsze wyniki (7, 10, 11, 12, 13). W naszym materiale klinicznym pomyślne wyniki operacji Hynesa i Andersona uzyskano w 90% operowanych chorych.

Wnioski

1. Operacja Hynesa i Andersona może być z powodzeniem wykonana w większości przypadków wodonercza na tle zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego, oraz naczynia dodatkowego.

2. Pozwala zachować naczynia dodatkowe.

3. W większości przypadków nie wymaga odprowadzenia moczu po operacji i pozostawienia cewnika szynującego w moczowodzie.

4. Daje dobre odległe wyniki sięgające 90% operowanych chorych.

piśmiennictwo

  1. Anderson J. i wsp.: Retrocaval ureter. A case diagnosed preoperatively and treated successfuly by a plastic operation. J. Urol. 1:949, 21, 209.
  2. Anderson J. i wsp.: Plastic operation for hydronephrosis. Proc. Med. 1(961, 44, 4.
  3. Berneike R. i wsp.: The results of treatment of hydronephrosis by a plastic surgical procedurę with and without T-tube drainage. J. Urol. 1951, 66, 68.
  4. Gibson T.: Hydro­nephrosis: Newer conceipts of treatment. J. Urol. 1956, 76, 708.
  5. Hamm F. i wsp.: Renal and ureteral surgery without intubation. 1965, 73, 475.
  6. Henline R. i wsp.: The management of hydronephrosis due to ureteropelvic obstruction. Preliminary report. J. Urol. 1943, 50, 1.
  7. Lejawka W.: Odległe wyniki leczenia operacyjno-zachowawczego 71 wodonerczy na tle przeszkody górnej. Pol. Przeg. Chir. 1974, 46, 1421.
  8. Prince C. i wsp.: Results of Various procedures used for cor-rection of congenital ureteropelvic obstruction. J. Urol. 1962, 87, 315.
  9. Smith B i wsp.: Ureteroplastic procedures without diversion. J. Urol. 1960, 83, 116.
  10. Sunderland H.: A review of experieoice with the Amderson-Hynes plastic operation for hydronąphrosis. Brit. J. Urol. 1963, 31, 1.
  11. Wesołowski S. i wsp.: Results of treatment of uretero-pelvic junction obstruction Brit. J. Urol. 1964, 36, 1.
  12. Wesoławcki S.: Corrective operative procedurę after ,unsuccessful peM-ureteric plastic surgery. Brit. J. Urol., 1971, 43, 679.
  13. Wojewska-Zajączkowska E.: On the surgical treatment of pyelo­ureteral junction stricture. Int. Urol. Nephrol. 1972, 4, 3.

adres autorów

ul. Mickiewicza 16/23
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski