Pierwotne nowotwory moczowodu występują bardzo rzadko chociaż w ostatnich latach coraz częściej spotyka się doniesienia o tych guzach (3). Według Bergmana liczba opisanych pierwotnych raków moczowodu przekracza obecnig_500 przypadków (5). Jest pewne, że pierwotny rak moczowodu jest najrzadszą postacią nowotworu dróg moczowych i pojawia się w około 1% przypadków (3). Jeszcze rzadszą postacią pierwotnego guza moczowodu jest jego obustronne występowanie. Według Abeshousa (2) obustronne guzy moczowodu stanowią 0,9% nowotworów złośliwych i 0,7% nowotworów łagodnych.
Guzy złośliwe moczowodu mają zróżnicowaną budowę histologiczną stąd też zapewne ich mianownictwo jest niejednolite i zróżnicowane (3, 4). Rozmiary opisanych guzów moczowodu wahają się od wielkości fasoli do olbrzymich zajmujących większą część pęcherza (2).
Opis przypadku: chory S. R., lat 74 (nr hist. chor. 6631/76) został przyjęty do oddziału urologicznego z powodu krwiomoczu, który pojawił się w dniu 3.XII.1976 roku i trwał około 7 dni. W wywiadzie: w 1960 roku choremu wycięto prawą nerkę z powodu wodonercza wywołanego złośliwym guzem moczowodu. Nerka została wycięta z większą częścią moczowodu wraz z guzem. Operację wykonano poza granicami kraju. W 1963 roku wycięto kikut moczowodu prawego wraz z ujściem i otaczającą ścianą pęcherza moczowego w tutejszym oddziale urologicznym.
W chwili przyjęcia do oddziału stan ogólny chorego dobry. Nie gorączkuje, tętno 76/minutę, RR — 130/80. Badaniem głowy, szyi i klatki piersiowej odchyleń od stanu prawidłowego nie stwierdza się. Nerka lewa nienamacalna, na wstrząsanie miernie tkliwa. Badaniem przez odbytnicę stwierdzono: stercz powiększony o prawidłowej konsystencji obu płatów, niebolesny. Bruzda międzypłatowa zachowana, zatarta.
Badania dodatkowe. Mocz bez zmian. Posiew moczu jałowy. Poziom mocznika w surowicy krwi 75 mg%, poziom kreatyniny w surowicy krwi 1,9 mg°/o. Zapis Ekg w granicach normy. Urografia: brak wydzielania nerki prawej (stan po nefrektomii). Lewa nerka wydziela mocz kontrastowy w prawidłowym czasie i stężeniu. Moczowód lewy do wysokości linii bezimiennej poszerzony. Układ kielichowo-miedniczkowy lewej nerki znacznie poszerzony (ureterohydronephrosis sin.). Pielografia lewostronna: znaczne poszerzenie moczowodu powyżej linii bezimiennej lewej. Podany środek cieniujący do miedniczki uwidocznił znaczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i lewego moczowodu do poziomu okolicy stawu krzyżowo-biodrowego — nie spływa do moczowodu (ryc. 1).
Rozpoznano guz dolnego odcinka lewego moczowodu. Ze względu na brak prawej nerki, dość odległe od pęcherza umiejscowienie guza a także wiek chorego, wykonano oszczędzający zabieg operacyjny. Cięciem przyprostnym dolnym po stronie lewej pozaotrzewnowo odsłonięto moczowód. Na wysokości skrzyżowania moczowodu z naczyniami biodrowymi nacięto podłużnie jego przednią ścianę i stwierdzono w świetle moczowodu uszypułowany guz wielkości orzecha laskowego. Guz wycięto wraz z czterocentymetrowym odcinkiem moczowodu powyżej i poniżej guza. Moczowód zespolono „koniec do końca" na cewniku Nela-tona. Wykonano w tym celu dodatkowe nacięcie ściany moczowodu powyżej miejsca po wyciętym guzie.
Badanie histopatologiczne (nr B/15331/77): carcinoma uroepitheliale papillare (mal. hist. II° — III0)
Cewnik z moczowodu usunięto na_dwunastą dobę po zabiegu. W czternastej dobie chory zagorączkował do 39,8°C. Do moczowodu i lewej nerki swobodnie wprowadzono od strony pęcherza cewnik moczowo-dowy uzyskując wypływ mętnego moczu. W osiemnastej dobie ciepłota ciała spadła do 36,6°C. Cewnik moczowodowy usunięto w dwudziestej dobie po operacji. Chorego wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z raną zagojoną przez rychłozrost.
Kontrolna urografia: lewa nerka wydziela mocz kontrastowy w prawidłowym czasie i stężeniu. Miedniczka i kielichy nieznacznie poszerzone.
Omówienie
Nadal obowiązuje leczenie guzów moczowodu podane w 1897 roku przez Israela, polegające na wycięciu nerki i moczowddu wraz z ujś-ciem. Odstępstwo od tej zasady jest dopuszczalne przy nerce jedynej] Biedsfmann proponuje wycięcie części moczowodu objętej nowotworem i zespolenie koniec do końca (9). Paetzel, Gironcoli, Pagel i Bohlmann (2) są zwolennikami leczenia zachowawczego, polegającego na wycięciu moczowodu w granicach zdrowych tkanek i ponownym zespoleniu. Muratkin a także Couvelaire są zdania, że nie ma przerzutów z dolnych do górnych odcinków moczowodu. Dlatego w guzach dolnego odcinka moczowodu proponują wycięcie moczowodu wraz z ujęciem i ponowne wszczepienie do pęcherza lub operację plastyczną, np. sposobem Boariego (8, 9).
Leczenie energią promienistą jak i środkami cytostatycznymi jest nieskuteczne w zaawansowanych przypadkach raka moczowodu z przerzutami do węzłów chłonnych (9).
Rokowanie w pierwotnych złośliwych nowotworach moczowodu jest niepomyślne. Według Sengera i Fureya (7) średni okres przeżycia wynosi 21 miesięcy. Inni autorzy skracają ten okres do 13 miesięcy po operacji z powodu raka brodawczakowatego i 10 miesięcy przy raku naciekowym (1).
Wnioski
1. Pierwotny złośliwy rak moczowodu jest chorobą rzadką.
2. Leczeniem z wyboru jest postępowanie operacyjne. Wybór operacji zależy od stanu obu nerek, rodzaju guza i jego umiejscowienia.
Oddział Urologiczny Szpitala im. Pirogowa.
ul. Wólczańska 195
90-531 Łódź