Torbiel nerki jest schorzeniem rzadko spotykanym u dzieci. Wyjątkowo osiąga ona taką wielkość, aby mogła być wykrywalna badaniem fizycznym. Według doniesienia Redmana i współpracowników w okresie od 1834 r. opisano zaledwie 26 przypadków torbieli nerek u dzieci (8). Rzadkie występowanie tej zmiany chorobowej upoważnia nas do przedstawienia jeszcze jednego przypadku.
Opis przypadku: 10-letnia dziewczynka (nr hist. chor. 116/75) została przyjęta do kliniki z powodu trwających od około roku bólów brzucha z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazało powiększenie cienia lewej nerki. W obrazie urograficznym układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. Po stronie lewej kielichy dolny i środkowy bardzo znacznie wydłużone i przemieszczone przez otwór wielkości mandarynki umiejscowiony w zakresie__dolnej i środkowej części nerki. Miedniczka nerkowa spłaszczona, górny kielich prawidłowy. Lewy moczowód oraz pęcherz moczowy prawidłowe (ryc. 1). Wynik badani moczu: barwa żółta, odczyn kwaśny, ciężar właściwy 1023, białko i cukier nieobecne, urobilinogen w normie, leukocyty 3—5 w polu widzenia, erytrocyty (wyługowane) pojedyncze. Z moczu wyhodowano klebsiella oxytoca, 1000 kom. w 1 ml. Poziom mocznika w surowicy krwi 19,0 mg%, kreatyniny 0,42 mg°/o. Ciśnienie tętnicze krwi 110/70 mm Hg. Pozostałe badania dodatkowe w granicach normy.
Z uwagi na wiek chorej oraz znaczne rozmiary guza stwierdzonego w zakresie nerki zakwalifikowano dziecko do leczenia operacyjnego. Cięciem Feya odsłonięto lewą nerkę. W zakresie jej dolnego bieguna stwierdzono wewnątrznerkowo położoną torbiel wielkości mandarynki wypełnioną przejrzystym płynem. Wycięto i obszyto zewnętrzną ścianę torbieli okłuwając jej brzegi szwem ciągłym. W obrębie wnętrza torbieli sięgającej do połowy nerki i okolicy wnęki nie stwierdzono dodatkowych zmian chorobowych. Do światła torbieli wprowadzono dwa uszypułowane płaty torbieli tłuszczowej, które zamocowano pojedynczymi szwami katgutowymi. W zakresie dolnego bieguna nerki pod torebką włóknistą stwierdzono 7 pojedynczych drobnych torbieli, których ściany również usunięto.
Dyskusja
Niektórzy autorzy uważają torbiele samotne nerek za zmiany wrodzone, inni natomiast za nabyte. Kempmeier (cytowane wg 1, 9) znajdował je u płodów ludzkich. Felsen (cytowane wg 1) donosił o samotnych torbielach nerkowych współistniejących z torbielami innych narządów, co przemawiałoby za możliwością istnienia wrodzonego czynnika usposobiającego do ich powstania. Ponieważ jednak większość pojedynczych torbieli spotyka się w wieku późniejszym Rujsseuears, Frerichs i Virchov (cytowane wg 1) uważali je za nabyte i wywołane przez procesy zapalne powodujące niedrożność kanalików nerkowych. Hepler (cytowane wg 1) w roku 1946 wykazał doświadczalnie na nerkach królików, że uniedrożnienie kanalików nerkowych i zamknięcie przepływu naczyniowego powodowało powstanie samotnej torbieli nerkowej.
Pomimo wielu lat, które upłynęły od tego czasu należy akceptować to doświadczenie i wypływający z niego wniosek, że powstanie samotnej torbieli nerki jest spowodowane niedrożnością kanalika nerkowego oraz układu naczyniowego. Objawy kliniczne są na ogół skąpo wyrażone. Dopiero torbiele znacznych rozmiarów wywołują zmiany związane z uciskiem na sąsiednie narządy (1). Niezależnie od trudności różnicowanych powiększająca się torbiel może wywołać szereg wtórnych powikłań takich jak uszkodzenie miąższu nerki, wtórne wodonercze wywołane poprzez ucisk moczowodu, nadciśnienie tętnicze spowodowane niedokrwieniem miąższu nerki, pęknięcie i krwotok do jamy torbieli oraz zmiany nowotworowe w jej ścianie (1, 2, 4, 5, 6).
W postępowaniu rozpoznawczym podstawowe znaczenie ma badanie radiologiczne ujawniające zwykle zmiany typowe dla guza nerki. Torbiel nerki osiągająca pewną wielkość jest na ogół dobrze widoczna w obrazie radiologicznym, ale różnicowanie zarówno kliniczne jak i radiologiczne z guzem złośliwym jest praktycznie bardzo trudne (2, 6, 8). Z tego powodu postępowanie rozpoznawcze nie powinno się różnić od postępowania w złośliwym procesie nowotworowym. W różnicowaniu pomocne są badania nefrotomograficzne, ultrasonograficzne, naczyniowe i izotopowe. Należy zawsze uwzględnić współistnienie zmian nowotworowych. Dotyczy to zwłaszcza torbieli wypełnionych treścią krwawą (1). W sytuacjach, w których powyższe badania sugerują istnienie torbieli nerki, ostatnio stosuje się nakłucie torbieli i wprowadzenie do jej światła środka cieniującego (2). Uważa się, że postępowanie takie ma charakter nie tylko rozpoznawczy lecz również leczniczy. Raskin i wsp. (7) opisali metodę leczenia samotnej torbieli nerki przez bezpośrednie podanie do jej wnętrza pantopaque.
W czasie czteroletniej obserwacji stwierdzili w 70% przypadków zmniejszenie się torbieli do połowy jej pierwotnej objętości. W celu wykluczenia zmian nowotworowych usunięty z torbieli płyn powinien być poddany badaniu na obecność komórek atypowych oraz badaniu chemicznemu. W przypadku łagodnej torbieli płyn ma charakter przesięku — zawartość mocznika jest w nim wyższa niż w surowicy, po-ziorny Na, K, Cl zbliżone są do poziomów w surowicy, natomiast stężenia globulin i albumin są znacznie niższe (2, 7).
Leczenie operacyjne polega na wycięciu torbieli nerki z hemosta-tycznym zaopatrzeniem jej brzegów. Przy rozległym uszkodzeniu miąższu nerki zachodzi konieczność jej usunięcia.