PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Samotna torbiel nerki u dziecka
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/3.

autorzy

Mirosław Bogucki, Janusz Dembowski
Z Kliniki Urologicznej Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

Autorzy przedstawiają przypadek torbieli nerki u 10-letniego dziecka. W dyskusji przedstawiają patomechanizm powstawania, zasady rozpo­znawania i leczenia samotnych torbieli nerkowych.

Torbiel nerki jest schorzeniem rzadko spotykanym u dzieci. Wyjątkowo osiąga ona taką wielkość, aby mogła być wykrywalna badaniem fizycz­nym. Według doniesienia Redmana i współpracowników w okresie od 1834 r. opisano zaledwie 26 przypadków torbieli nerek u dzieci (8). Rzad­kie występowanie tej zmiany chorobowej upoważnia nas do przedsta­wienia jeszcze jednego przypadku.

Opis przypadku: 10-letnia dziewczynka (nr hist. chor. 116/75) została przyjęta do kliniki z powodu trwających od około roku bólów brzucha z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazało powięk­szenie cienia lewej nerki. W obrazie urograficznym układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. Po stronie lewej kielichy dolny i środkowy bardzo znacznie wydłużone i przemieszczone przez otwór wielkości mandarynki umiejscowiony w zakresie__dolnej i środkowej części nerki. Miedniczka nerkowa spłaszczona, górny kielich prawidłowy. Lewy moczowód oraz pęcherz moczowy prawidłowe (ryc. 1). Wynik badani moczu: barwa żółta, odczyn kwaśny, ciężar właściwy 1023, białko i cukier nieobecne, urobilinogen w normie, leukocyty 3—5 w polu widzenia, erytrocyty (wyługowane) pojedyncze. Z moczu wyhodowano klebsiella oxytoca, 1000 kom. w 1 ml. Poziom mocznika w surowicy krwi 19,0 mg%, kreatyniny 0,42 mg°/o. Ciśnienie tętnicze krwi 110/70 mm Hg. Pozostałe badania dodatkowe w granicach normy.

Z uwagi na wiek chorej oraz znaczne rozmiary guza stwierdzonego w zakresie nerki zakwalifikowano dziecko do leczenia operacyjnego. Cięciem Feya odsłonięto lewą nerkę. W zakresie jej dolnego bieguna stwierdzono wewnątrznerkowo położoną torbiel wielkości mandarynki wypełnioną przejrzystym płynem. Wycięto i obszyto zewnętrzną ścianę torbieli okłuwając jej brzegi szwem ciągłym. W obrębie wnętrza torbieli sięgającej do połowy nerki i okolicy wnęki nie stwierdzono dodatkowych zmian chorobowych. Do światła torbieli wprowadzono dwa uszypułowane płaty torbieli tłuszczowej, które zamocowano pojedynczymi szwami katgutowymi. W za­kresie dolnego bieguna nerki pod torebką włóknistą stwierdzono 7 pojedynczych drobnych torbieli, których ściany również usunięto.

Dyskusja

Niektórzy autorzy uważają torbiele samotne nerek za zmiany wro­dzone, inni natomiast za nabyte. Kempmeier (cytowane wg 1, 9) znaj­dował je u płodów ludzkich. Felsen (cytowane wg 1) donosił o samot­nych torbielach nerkowych współistniejących z torbielami innych na­rządów, co przemawiałoby za możliwością istnienia wrodzonego czyn­nika usposobiającego do ich powstania. Ponieważ jednak większość pojedynczych torbieli spotyka się w wieku późniejszym Rujsseuears, Frerichs i Virchov (cytowane wg 1) uważali je za nabyte i wywołane przez procesy zapalne powodujące niedrożność kanalików nerkowych. Hepler (cytowane wg 1) w roku 1946 wykazał doświadczalnie na ner­kach królików, że uniedrożnienie kanalików nerkowych i zamknięcie przepływu naczyniowego powodowało powstanie samotnej torbieli ner­kowej.

Pomimo wielu lat, które upłynęły od tego czasu należy akceptować to doświadczenie i wypływający z niego wniosek, że powstanie samotnej torbieli nerki jest spowodowane niedrożnością kanalika nerkowego oraz układu naczyniowego. Objawy kliniczne są na ogół skąpo wyrażone. Dopiero torbiele znacznych rozmiarów wywołują zmiany związane z uciskiem na sąsiednie narządy (1). Niezależnie od trudności różnico­wanych powiększająca się torbiel może wywołać szereg wtórnych po­wikłań takich jak uszkodzenie miąższu nerki, wtórne wodonercze wy­wołane poprzez ucisk moczowodu, nadciśnienie tętnicze spowodowane niedokrwieniem miąższu nerki, pęknięcie i krwotok do jamy torbieli oraz zmiany nowotworowe w jej ścianie (1, 2, 4, 5, 6).

W postępowaniu rozpoznawczym podstawowe znaczenie ma badanie radiologiczne ujawniające zwykle zmiany typowe dla guza nerki. Tor­biel nerki osiągająca pewną wielkość jest na ogół dobrze widoczna w obrazie radiologicznym, ale różnicowanie zarówno kliniczne jak i ra­diologiczne z guzem złośliwym jest praktycznie bardzo trudne (2, 6, 8). Z tego powodu postępowanie rozpoznawcze nie powinno się różnić od postępowania w złośliwym procesie nowotworowym. W różnicowaniu pomocne są badania nefrotomograficzne, ultrasonograficzne, naczyniowe i izotopowe. Należy zawsze uwzględnić współistnienie zmian nowotwo­rowych. Dotyczy to zwłaszcza torbieli wypełnionych treścią krwawą (1). W sytuacjach, w których powyższe badania sugerują istnienie torbieli nerki, ostatnio stosuje się nakłucie torbieli i wprowadzenie do jej światła środka cieniującego (2). Uważa się, że postępowanie takie ma charakter nie tylko rozpoznawczy lecz również leczniczy. Raskin i wsp. (7) opisali metodę leczenia samotnej torbieli nerki przez bezpośrednie podanie do jej wnętrza pantopaque.

W czasie czteroletniej obserwacji stwierdzili w 70% przypadków zmniejszenie się torbieli do połowy jej pierwotnej objętości. W celu wykluczenia zmian nowotworowych usunięty z torbieli płyn powinien być poddany badaniu na obecność komórek atypowych oraz badaniu chemicznemu. W przypadku łagodnej torbieli płyn ma charakter prze­sięku — zawartość mocznika jest w nim wyższa niż w surowicy, po-ziorny Na, K, Cl zbliżone są do poziomów w surowicy, natomiast stężenia globulin i albumin są znacznie niższe (2, 7).

Leczenie operacyjne polega na wycięciu torbieli nerki z hemosta-tycznym zaopatrzeniem jej brzegów. Przy rozległym uszkodzeniu miąż­szu nerki zachodzi konieczność jej usunięcia.

piśmiennictwo

  1. Campbell M. F.: Urology. 1972, 2, 936.
  2. Clarke B. S., Godade W. J., Rudy H., Rochiuood L.: Differential diagnosis between cancer and Solitary serous cyst of the kidney. J. Urol. 1956, 75, 922.
  3. Duckett J. W., Filmer R.: Another variant of the multicystic kidney. J. Ped. Surg. 1976, 11, 93.
  4. Hoard T. D., O'Brien D. P.: Simple renal cyst and high renal hipertension cured by cyst decom-pression. J. Urol. 1976, 115, 326.
  5. Holi W. H., DelPorto G. B., Keegan G. T.: Case report: Simple renal cyst in child. J. Urol. 1976, 115, 465.
  6. Howard A.: Renal cyst puneture: A non-diagnostic procedurę in infant. J. Urol. 1976, 115, 328.
  7. Raskin M. M., Sheldon A. R., Viamonte M.: Efeot of intracystic pan-topaque on renal cyst J. Urol. 1975, 114, 678.
  8. Redman J. F.: Simple renal cyst in child. J. Ped. Surg. 1976, 11, 117.
  9. DeWeerd J. H., Simon H. B.: Simple renal cyst in child: — ren: review of the literaturę and report of 5 cases. J. Urol. 1956, 75, 912.

adres autorów

Klinika Urologiczna
pl. 1 Maja 8
Wrocław