english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Patologiczne połączenia między narządem moczowym i przewodem po-karmowym nie są często spotykane (4), a przetoki miedniczkowo-dwu- nastnicze należą do rzadkich zjawisk klinicznych (1). Rozpoznanie i le-czenie przetok miedniczkowo-dwunastniczych sprawia duże trudności. Pierwszy przypadek rozpoznany za życia chorego opisał w 1839 r. Campaignac, natomiast pierwszym leczonym pomyślnie przypadkiem był chory opisany w 1935 r. przez Biondi (cyt. wg Mc Evan).

Z uwagi na odosobnione występowanie przetoki miedniczkowo-dwu-nastniczej przedstawiamy własny przypadek.

Opis przypadku: chory lat 71 (nr hist. chor. 07/384/76) został przyjęty do kliniki chirurgicznej z powodu częstomoczu, pieczenia przy oddawaniu moczu, podwyż­szonej ciepłoty ciała do 39°C, bólów brzucha zwłaszcza po stronie prawej oraz, zaparcia stolca. Dolegliwości te utrzymywały się przez okres 2 tygodni, a gorączka miała charakter septyczny. Przed 30 laty chory był operowany z powodu choroby wrzodowej dwunastnicy. Podczas pobytu chorego w klinice 'chirurgicznej stwier-dzono opór w prawym podżebrzu. Po wdrożeniu leczenia przeciwbakteryjnego i wykonaniu lewatywy nastąpiła przejściowa poprawa. Chory oddał duże ilości stolca z domieszką treści ropnej, a istniejący uprzednio opór znikł. Ponieważ sep­tyczny tor gorączki, zmiany w moczu o charakterze ropnym i dolegliwości trawien­ne utrzymywały się nadal, chory został przekazany do tutejszej kliniki, gdzie roz­poczęto leczenie przeciwbakteryjne garamycyną oraz. wyrównano gospodarkę wodno-elektrolitową. Choremu wykonano zdjęcie przeglądowe układu moczowego nie ujawniające zmian chorobowych. Podczas urografii stwierdzono brak wydzielania przez nerkę prawą. Stan nerki lewej prawidłowy. W obrazie cystoskopowym stwierdzono wyciekanie ropnej treści z prawego ujścia moczowodowego. Próba zgłębnikowania moczowodu prawego nie powiodła się z powodu przeszkody w dol­nym jego odcinku. Na podstawie powyższych badań i z uwagi na utrzymujące się zwyżki ciepłoty ciała o charakterze septycznym rozpoznano prawostronne ropo-nercze i w trzeciej dobie po przyjęciu poddano chorego zabiegowi operacyjnemu. Z dostępu lędźwiowego dotarto do nerki prawej będącej w licznych pozapalnych zrostach z otaczającymi ją narządami. W trakcie wydzielania nerki od zstępującej części dwunastnicy stwierdzono połączenie pomiędzy miedniczką a dwunastnicą, po przecięciu którego wyciekała gęsta treść ropna. Nerkę po zaopatrzeniu szypuły naczyniowej, usunięto w całości. Otwór w dwunastnicy zaopatrzono trójwarstwo-wym szwem węzełkowym napotykając na znaczne trudności związane z odczynem zapalno-bliznowatym tej okolicy. Sączkowanie rany. Szew warstwowy powłok W okresie pooperacyjnym ustalono zgłębnik żołądkowy.

W 3 dobie po operacji w ranie operacyjnej pojawiła się treść jelitowa świad­cząca o powstaniu przetoki dwunastniczej. Pomimo stałego uzupełnienia elektro­litów i białka oraz przetaczania krwi i rehabilitacji, u chorego postępowało ogólne wyniszczenie. Po 10 dniach na prośbę rodziny chory został przekazany do oddziału chirurgicznego, gdzie wystąpił zator tętnicy mózgowej, w wyniku którego nastąpiło zejście śmiertelne w 15 dniu od chwili zabiegu operacyjnego.

Omówienie

W większości przypadków przetoki miedniczkowo-dwunastnicze po­wstają wskutek przewlekłych zakażeń narządu moczowego (gruźlica, roponercze) (3), rzadziej w przebiegu nowotworu, torbieli (2) oraz uszkodzeń operacyjnych. Obraz kliniczny charakteryzuje się nietypo­wymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego skojarzonymi z zakażeniem narządu moczowego. Pojawia się przepływ moczu do światła dwunastnicy, mogący prowadzić do powstania kwasicy hypo-chloremicznej (2). W moczu oprócz zakażenia można czasem stwierdzić obecność treści jelitowej. Znacznie częściej jednak mamy do czynienia z przedostawaniem się moczu do przewodu pokarmowego niż treści jelitowej do dróg moczowych. Najczęstsze dolegliwości chorego to upor­czywe biegunki, nudności i wymioty, bóle w nadbrzuszu i podżebrzu prawym. Badaniem fizykalnym wyczuwa się nierzadko guz w jamie brzusznej. W większości przypadków spotyka się związaną z zakażeniem gorączkę o septycznym torze. W badaniach rozpoznawczych poza ba­daniami biochemicznymi i morfotycznymi konieczne jest wykonanie zdjęcia przeglądowego układu moczowego i urografii a w wypadku braku wydzielania przez nerkę ureteropielografii wstępującej. Ponadto badanie kontrastowe przewodu pokarmowego, jak również podanie doustne błękitu metylenowego może ujawnić przedostawanie się środka cieniu­jącego lub barwnika do drugiego narządu. W postępowaniu leczniczym metodą z wyboru jest leczenie operacyjne. Powinno ono polegać na usunięciu nerki z dokładnym zamknięciem otworu przetoki w dwu­nastnicy. Należy pamiętać, że pooperacyjne odbarczenie przewodu po­karmowego w postaci stałego odsysania treści żołądkowej i dwunastni­czej, jak również podawanie środków farmakologicznych zmnieiszaią-cych w znacznym stopniu wydzielanie, sprzyja zamknięciu się przetoki. ,W celu opanowania zakażenia jak również powikłań związanych z ope­racją konieczne jest leczenie przeciwbakteryjnie.

1. Andrew J., Mc Evan F,; Pyeilo-duodenal fistula. Brit. J. Urol. 1,968, 40, 350.
2. Boggs J. Blundon K., Davis D.: Pyelo-duodenal fistula. J. Urol., 1961, 86, 199.
3. Boardman K.: Przetoka miedniczkowo-dwunastnicza współistniejąca z niedrożnością dwunastnicy .spowodowaną kamiczyim roponerczem. Brit. J. Urol. 1976, 48, 3.1.
4. Billowh H,, Wilhelm U.: Patologiczne połączenia pomiędzy układem moczowym i przewodem pokarmowym. Urologe.

Klinika Urologiczna AM
pl. 1 Maja 8
50-043 Wrocław