PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Nowe zastosowanie uretrotomu Mainsonneuve
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/1.

autorzy

Bolesław Kuzaka
Klinika Urologiczna AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr med. S. Wesołowski

Leczenie zwężeń — powstałych w miejscu wszczepienia moczowodu do dolnego kielicha nerki — pozostaje nadal trudnym do rozwiązania pro­blemem. Wesołowski (3) opisał 2 przypadki ureterocalicostomia intubata w leczeniu tego powikłania, uzyskując odległy dobry wynik w postaci szerokiego zespolenia, zapewniającego dobry odpływ moczu kielichowo-W jednym z przypadków zwężenia w miejscu zespolenia kielichowo-moczowodowego wykonaliśmy rozcięcie zwężenia uretrotomem Mai-son,neuve, jak to robi się w przypadkach zwężenia cewki moczowej.

Opis przypadku: Chora M. B. 40 lat nr hist. chor. 1143/77 została orzyięta do naszej Kliniki po raz pierwszy 1.10.1970 r. ze stwierdzoną obustronną kamicą ko-ralowatą nerek (ryc. 1). OB 139/146, mocznik w surowicy krwi 40 mg°/o, kreaty­nina 3,4 mg%. Mocz-odczyn zasadowy w osadzie całkowity krwiomocz. Posiew moczu E.coli.

Zdecydowano operować najpierw stronę lewą. Operacja dn. 26.1.97 r. Resectio poli inferioris renis sinistri Nephrocalicolithotomia medialis et superior sinistri. Nephrostomia duplex sinistra. Przebieg pooperacyjny powikłany długo utrzymującą się przetoką nerkową, która zamknęła się w 41 dobie po operacji. Następna operacja dnia 20.5.1971 r. Resectio poli inferioris renis dextri. Nephrolithotomia dextra superior. Nephrostomia dextra. Nephropexis dextra. Jako powikłanie po tej operacji wystąpiło zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego (ryc. 2).

Z tego powodu chorą operowano dnia 12.7.1971 r. Ureterocalicostomia dextra. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Przetokę nerkową zlikwidowano po 34 dniach. Rana zagoiła się prawidłowo i chora została wypisana bez dolegliwości do lecze­nia sanatoryjnego w Szczawnie.

Do badania kontrolnego zgłosiła się w styczniu 1974 r. Stan ogólny dobry, mocz­nik w surowicy krwi 54 mg°/o, kreatynina 2,3 mg%. Mocz — w osadzie 10—15 leuk. wpw, posiew moczu Enterobacter. Ureteropielografia prawostronna z dnia 11.1.1974 r. (ryc. 3) połączenie kielicha dolnego z moczowodem niezbyt szerokie ale sprawne, zmiany bliznowate w szyjce górnego kielicha oraz nieznaczne po­szerzenie górnego kielicha. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego, ma­jącego na celu zlikwidowanie obu zwężeń.

Do dalszego leczenia zgłosiła się 27.1.1975 r. Stan ogólny dobry, OB 32, mocz­nik w surowicy krwi 89 mg%, kreatynina 3 mg°/o, mocz — w osadzie krwiomocz i ropomocz całkowity, posiew moczu Enterobacter cloacae, po leczeniu uzyskano 4 jałowe posiewy moczu. Urografia wykazała obustronne utrwalone wodonercze z kamicą, większe po stronie prawej. W porównaniu z badaniem z dnia 24.10.1974 r. objawy wodonercza po stronie prawej nasiliły się. Operacja dnia 10.2.1975 r. Ure­terocalicostomia intubata dextra. Calico-calicostomia dextra. Cięciem w starej bliźnie dotarto do dolnego bieguna nerki i preparując na ostro, usiłowano odnaleźć górny odcinek moczowodu prawego, który przypadkowo nacięto stycznie. Mo­czowód został otworzony przez nacięcie i odchylenie płata ściany moczowodu długości 2 cm. Płat ten utrzymywał się w łączności ze ścianą moczowodu na szerokiej podstawie długości 2 cm, tak jak było nacięcie. Nacięto środkowy kie­lich, który przedstawiał się w postaci dużej jamy. Następnie otwarto dolny kielich (raczej jego resztki). Połączenie moczowodu z kielichem jest wąskie, ale istnieje, gdyż widać zupełnie dobrze wytryski moczu z moczowodu (przez na­cięcie). Sforsowano połączenie moczowodu z kielichem, wprowadzając konduktor urethrotomu Maisonneuve i wykonano przecięcie zwężenia. Przez nacięcie to prze­prowadzono cewnik moczowodowy, który pozostawiono po ureteropielografii wy­konanej tuż przed zabiegiem operacyjnym oraz przedłużenie cewnika Cummings-Malecot i dren Redona. „Grzybek" cewnika Cummis-Malecot ulokowano w dol­nym kielichu, wytwarzając następnie przetokę nerkową przez środkowy kielich. Zeszyto oba rozcięte kielichy. Sytuacyjnie przyszyto rozcięty płat moczowodu. Po 23 dniach wypadły cewniki moczowodowe. Przetokę nerkową zlikwidowano po 43 dniach, rana natychmiast zagoiła się.

Wypisana do domu z raną zagojoną w stanie dobrym, z jałowym posiewem moczu. Do kontroli zgłosiła się 27.10.1975 r. Stan dobry, mocznik w surowicy krwi 68 mg°/o, kreatynina 2,75°/o, OB 31, ropomocz, posiew moczu — E.coli. Zdjęcie prze­glądowe jamy brzusznej: kamienie w obu nerkach. Urografia — czynność nerek upośledzona, lepsza w nerce prawej, zmniejszenie wodonercza, znacznie lepsze opróżnianie nerki, na zdjęciach po 20 min. widoczny jest moczowód prawy i duża ilość moczu cieniującego w pęcherzu moczowym. Objawy utrwalonego wo­donercza z trzema kamieniami po stronie lewej. Moczowody miernie poszerzone, pęcherz moczowy duży. Ostatni raz do kontroli zgłosiła się 19.9.1977 r. Stan dobry, ropomocz i krwiomocz 50—60 erytrocytów w polu widzenia. Posiew moczu — E.coli. Mocznik w surowicy krwi 80 mg°/o, kreatynina 3,8 mg%. Ureteropielografia prawostronna (ryc. 4) — połączenie kielicha dolnego z moczowodem wąskie ale sprawne, gdyż środek cieniujący swobodnie przechodzi do dolnego kielicha. Znacz­ne poszerzenie kielichów górnych spowodowane zwężeniem między grupą kieli­chów a kielichem dolnym. Opróżnianie kielichów górnych upośledzone. Na zdję­ciach opróżniających po 1,5 godz. moczowód i kielich dolny dobrze opróżnione, mocz cieniujący zalega w kielichach górnych.

Przypadek przedstawiono ze względu na zastosowanie techniki do­tychczas nie opisanej oraz na osiągnięty dobry wynik.

Ostatnio w „Journal of Urology" Tadao Kiriyama i wsp. (1977) opi­sali zastosowanie tego samego urethrotomu do rozcinania zwężeń mo­czowodu powstałych po wszczepieniu moczowodu do skóry.

piśmiennictwo

  1. Couvelaire R., dl.: Implantations uretero-calicielles J. Urol. Nephrol. 1964, 70, 437.
  2. Kiriyama T., et al.: New application of a Maisonneuve urethrotome to stricture of the uretersubsegunet to a cutaneous ureterostomy. J. Urol. 1977, 118, 731.
  3. Wesołowski S.: Zespolenie moczowodu z kielichem (Ureterocalico-stomia). Pol. Przeg. Chir. 1975, 47, 6a, 807.

adres autorów

Klinika Urologiczna AM
02-007 Warszawa
ul. Oczki 6