english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wrodzony lub nabyty brak gonady męskiej (agenesis, atrophia, usu-sięcie jądra z powodu skrętu czy nowotworu) lub znaczny jej niedo­rozwój stwarza u chłopców i młodzieży problemy natury psychiczno--optycznej, wynikające z nieobecności jądra czy jąder w worku mosz-nowym. U takich chorych wytwarza się z wiekiem poczucie kalectwa, pewnej małowartościowości osobniczej, co odbija się ujemnie na ich aktywności i stosunku do otoczenia.

Ostatnio coraz częściej podkreśla się doniosłość tego problemu i coraz więcej ośrodków podejmuje próby zapobieżenia wspomnianym ujem­nym bodźcom psychicznym poprzez wprowadzenie protezy w miejsce brakującej gonady.

W Klinice Chirurgii Dziecięcej IP PAM w Szczecinie dokonuje się zabiegów wszczepienia protez jądrowych od 1973 roku. Stosujemy pro­tezy produkcji amerykańskiej (Gel-Filled Testicular Implant; Silastic brand) o numerze katalogowym 817/1 do 4) (ryc. 1) *. Protezy te, wy­tworzone z elastomeru silikonu, odpowiadają pod względem kształtu, ciężaru i spoistości prawidłowemu jądru. Posługujemy się czterema roz­miarami protez, z których proteza nr 817 — 1, o wymiarach 2,0X2,5 cm, o objętości 5 cm3, stosowana jest zazwyczaj u dzieci do 8—10 roku życia. Proteza większa, nr 817—2, o wymiarach 2,4X3,4 cm, o objętości 8 cm3, ma zastosowanie u chłopców w okresie pokwitania. Proteza nr 817—3, o wymiarach 2,8X4,2 cm, o objętości 14,5 cm3, jest wszczepiana u młodzieży i dorosłych. Proteza nr 817—4, o wymiarach 3,0 cmX4,7 cm, o objętości 21,5 cm3, stosowana jest u mężczyzn. Dobór wielkości pro­tezy uzależniamy od wielkości drugiego jądra, określonej za pomocą orchidometru Heny'ego (19-stopniowa skala o objętości od 0,7 cm3 do 25 cm3). W przypadku braku obu jąder, dobieramy wielkość protezy w zależności od rozwoju fizycznego chorego. W miarę dojrzewania chłopców powstają różnice między wielkością wszczepionej protezy a roz­wijającym się jądrem, co wymaga okresowej jej wymiany na rozmiar odpowiednio większy.

W okresie 1973—1977 wykonano ogółem 39 zabiegów wszczepienia protezy jądra u 32 chorych, w wieku od 4 do 22 lat.

Wszczepienia protezy dokonano u chorych z brakiem jądra w nastę­pujących przypadkach:

1) pierwotny brak lub niedorozwój gonady- 20 chorych,

2) zanik jądra po operacji sprowadzenia go do moszny - 6 chorych,

3) martwica jądra w następstwie skrętu - 3 chorych,

4) zanik jądra w następstwie procesu zapalnego - 1 chory,

5) usunięcie gonady nacieczonej nowotworowo - 1 chory,

6) usunięcie gonady z przyczyn nieznanych (zabieg dokonany w innym ośrodku) - 1 chory

W 21 przypadkach wszczepiono protezę chłopcom w wieku 7—10 lat (ryc. 2). W jednym przypadku wszczepiono protezą chłopcu 4 letniemu (J.M., nr hist. chor. 1158/77) ze względu na bardzo dobry jego rozwój fizyczny i znaczny przerost jedynego jądra. Chory ten przebył w nie­mowlęctwie usunięcie jądra z powodu skrętu. Inny chory, (L.S., nr hist. chor. 1055/77), w wieku 22 lat, prowadzący już normalne życie płciowe, zgłosił się sam do Kliniki z prośbą o wszczepienie protezy, tłumacząc to względami psychiczno-optycznymi.

U 3 chorych dokonano ogółem pięciokrotnej wymiany protezy: czte­rokrotnie z powodu różnicy wielkości między wszczepioną uprzednio protezą a jądrem oraz w jednym przypadku z powodu urazowego jej uszkodzenia (ryc. 3).

W naszym materiale znajduje się w leczeniu też 4 chorych, u których istnieje konieczność zastosowania protez obustronnie. Dwaj z nich są już po obu takich zabiegach, dwaj pozostali mają narazie wszczepioną tylko jedną protezę. U dwóch chłopców doszło do utraty jednego jądra w następstwie skrętu, drugie zaś jądro — niezstąpienie, hypoplastyezne — uległo zanikowi w następstwie operacji sprowadzenia go do moszny. W trzecim przypadku usunięto wybitnie niedorozwinięte, niezstąpione jądro w czasie zabiegu podjętego w celu sprowadzenia go do moszny. Kolejny zabieg, wykonamy po stronie drugiej wykazał całkowity nie­dorozwój tego jądra. U czwartego chorego stwierdzono obustronny, wro­dzony brak gonad, potwierdzony operacyjnie i badaniem naczyniowym (flebografia wybiórcza obu żył jądrowych). Wszyscy ci chorzy są pod opieką poradni endokrynologicznej dla dzieci.

Zabieg wprowadzenia protezy do moszny wykonujemy wg metody Lattimera (1), modyfikując jedynie sposób umocowania bieguna nośne­go protezy. Mając na uwadze konieczność okresowej wymiany protezy, związanej z rozwojem fizycznym chorych, przymocowujemy biegun nośny protezy w okolicy szyi moszny, co ułatwia kolejny zabieg. Ope-lowani przebywają w szpitalu przez 7 dni i poddawani są następnie okresowej kontroli ambulatoryjnej. Na ogół nie są oni informowani o rodzaju zabiegu. Starsi chłopcy, 13—14 letni, w związku z ich dużą aktywnością sportową, powiadamiani są — za wiedzą rodziców —o za­stosowaniu protezy.

W 32 przypadkach uzyskaliśmy wynik dobry. Tylko w jednym przy­padku obserwowano pourazowe rozejście się i zropienie świeżo zagojonej rany operacyjnej (w 10 dniu po zabiegu, u chłopca wypisanego do domu). W przypadku tym zaistniała konieczność usunięcia wszczepionej protezy. Planujemy wykonanie ponownego zabiegu po 6 miesiącach. W innym przypadku doszło do urazowego uszkodzenia protezy — była ona mniejsza, o obniżonej spoistości i wymagała wymiany.

Badania kontrolne, przeprowadzone w okresie od 1 miesiąca do 4 lat po zabiegu, wykazują, że dochodzi do zwiększenia wymiarów worka mosz­nowego i pojawienia się układu fałdów skóry moszny, podobnego jak w drugiej jej połowie. Umiejscowienie, kształt swoistość i ruchomość protezy sprawia złudzenie normalnego jądra.

Rodzice podają, że chłopcy z wszczepioną protezą, pozbawieni poczu­cia kalectwa, stają się mniej skrępowani i bardziej pewni siebie. Aktyw­niej włączają się oni w życie swego środowiska i nie unikają — jak dotąd — kontaktów z rówieśnikami (plaża, basen kąpielowy, zawody sportowe).

Uzyskane wyniki utwierdzają nas w przekonaniu, iż wszczepianie protezy jądra jest celowe i warte szerszego stosowania.

1. Lattimer I.: Gel-Filled Testicular Implant. Surgical Procedurę. Instructions for use. Dow Corning Co. Michigan, 1973.

Klinika Chirurgii Dziecięcej LP PAM
ul. Unii Lube]skiej 1
71-344 Szczecin