PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przetoka skórno-okołonerkowa-oskrzelowa
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/1.

autorzy

Kazimierz Adamkiewicz, Jerzy Niemirowicz
Klinika Urologiczna AM w Gdańsku
Kierownik: prof. dr hab. K. Adamkiewicz
Instytut Chirurgii AM w Gdańsku
Dyrektor: prof. dr hab. St. Mlekodaj

W praktyce urologicznej rzadko spotykamy się z przetokami nerkowo--płucnymi. Caberwal i wsp. zebrali z piśmiennictwa światowego 64 przy­padki przetok łączących układ moczowy z oddechowym (2).

Powikłania w postaci przetok nerkowo-oskrzelowych najczęściej wy­stępują w przebiegu ropni okołonerkowych, kamiczego roponercza i gruź­licy nerek (1, 2, 3).

W obrazie klinicznym przetok nerkowo-oskrzelowych dominują obja­wy ze strony płuc, w postaci nawracającego odoskrzelowego zapalenia płuc, lub ropnia płuca. Często chorzy odkrztuszają ropną wydzielinę. Cuchnącemu zapachowi z ust może towarzyszyć woń moczu bez istnie­jącej mocznicy. Decydujące znaczenia dla rozpoznania mają badania ra­diologiczne takie jak urografia, Pyelografia, fistulografia z dodatkiem błękitu metylowego i badania radiologiczne płuc. Odkrztuszenie przez chorego plwociny zabarwionej błękitem metylowym po wykonanej fi-stulografii jest niezbitym dowodem istnienia łączności między układem mczowym a płucami (1, 2).

Biorąc pod uwagę rzadkość występowania przetok nerkowo-oskrzelo­wych przedstawiamy chorą z przetoką skórno-okołonerkowo-oskrzelową leczoną w Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii AMG.

Opis przypadku

Chora E.K. 1.63 (nr hist. chor. 1701/271) została przyjęta do Kliniki w kwiet­niu 1977 r. z powodu utrzymującej się od kilku miesięcy przetoki moczowej w bliźnie po nacięciu prawostronnego nawrotowego ropnia okolonerkowego. W 1971 r. była leczona z powodu lewostronnego ropnia okołonerkowego. Po nacięciu ropnia powstała trudno gojąca się przetoka, którą wyleczono na drodze operacyjnej resekując jednocześnie górny biegun lewej nerki. W badaniu histopatologicznym wyciętej części nerki stwierdzono zmiany gruźlicze. Po opuszczeniu szpitala chora była leczona przez okres dwóch lat Hydrazydem i Streptomycyną.

Z innych dolegliwości chora skarżyła się na wysiłkowe nietrzymanie moczu. W 1960 r. przebyła amputację macicy z powodu mięśniaków.

Badaniem przedmiotowym w prawej okolicy lędźwiowej stwierdzono bliznę dł. ok. (1 cm. W środkowej części blizny znajdował się otwór o śr. 4 mm prowa­dzący do kanału przetoki.

Poza tym, badaniem przedmiotowym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy.

Badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi, OB, badanie ogólne moczu, jonogram mieściły się w granicach norm. Również rtg płuc i EKG nie wyka­zywały zmian chorobowych. Z posiewu moczu wyhodowano Enterokoki 106/ml. Prątków gruźlicy z moczu nie wyhodowano.

Na zdjęciu przeglądowym narządów układu moczowego stwierdzono w rzucie górnego bieguna prawej nerki owalny cień o wym. 15X7 mm (ryc. 1). W badaniu urograficznym obydwie nerki wydzielały dobrze zagęszczony mocz cieniu­jący w prawidłowym czasie. Układy miedniczkowo-kielichowe obydwu nerek, moczowody i pęcherz nie wykazywały wyraźnych odchyleń od normy. Cień złogu zwapnionego rzutował się na zewnętrzną granicę miąższu górnego bieguna prawej nerki (ryc. 2).

Fistulografia z dodatkiem błękitu metylowego wykazała kilka nieregularnych kanałów i zbiorników w okolicy nerki nie komunikujących się z układem kielicho-wo-miedniczkowym (ryc. 3). Kilka minut po badaniu chora odkrztusiła plwocinę zabarwioną błękitem metylowym.

Biorąc pod uwagę całokształt przeprowadzonych u chorej badań rozpoznano prawostronną przetokę skórno-okołonerkowo-oskrzelową, kamień w jamie gór­nego bieguna prawej nerki komunikującej z kanałem przetoki, oraz podejrzewa­no gruźlicę prawej nerki.

Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. W dniu 28.04.1977 r. po znie­czuleniu ogólnym dotchawiczym cięciem eliptycznym okrojono i wycięto bliznę w okolicy lędźwiowej po stronie prawej wraz z otworem przetoki. Wypreparo­wano kanał przetoki ciągnący się między XI i XII żebrem docierając do górnego bieguna nerki. Stwierdzono w nim ziarninujące zagłębienie z kamieniem wiel­kości fasoli. Kamień usunięto. Wycięto część przyległego miąższu do badania hi­stopatologicznego. Jamę po usuniętym kamieniu wypełniono streptomycyną. Ranę zdrenowano i zszyto warstwowo powłoki. W przebiegu pooperacyjnym wystąpiło zropienie częściowe powłok i gojenie przez ziarninowanie. Badanie histopatolo­giczne pobranego wycinka wykazało skrawki utkania nerki wraz z pojedynczym fragmentem rdzenia oraz fragmenty szkliwiejącej miedniczki nerkowej z obfi­tymi naciekami jednojądrowymi.

Po czterech tygodniach po operacji wypisano chorą z kliniki z wygo­joną raną.

Badanie kontrolne przeprowadzone po upływie sześciu miesięcy wy­kazało pełne wyleczenie chorej, wyrażające się brakiem dolegliwości, całkowitym wygojeniem rany bez cech przetoki i\ brakiem zmian w moczu, morfologii krwi i OB.

Omówienie

W przedstawionym przez nas przypadku na uwagę zasługuje fakt braku jakichkolwiek objawów klinicznych ze strony układu oddecho­wego, sugerujących kontakt przetoki okołonerkowej-skórnej z oskrze­lem. Również badanie fistulograficzne nie uwidoczniło przetoki łączącej się z oskrzelem prawego płuca. Dopiero podanie błękitu metylowego do kanału przetoki spowodowało odkrztuszenie przez chorą niebiesko zabarwionej plwociny, co pozwoliło ustalić właściwe rozpoznanie.

Uważamy, że w opisywanym przez nas przypadku przyczyną przetoki skórno-okołonerkowo-oskrzelowej był kamień górnego bieguna nerki, który spowodował powstanie ropnia nerki, a następnie ropnia około-nerkowego.

Połączenie jamy ropnia okołonerkowego z oskrzelem mogło powstać przed nacięciem ropnia cięciem lędźwiowym, lub później w wyniku długotrwałego utrzymującego się procesu ropnego, podtrzymującego przez ciało obce jakim był kamień tkwiący w jamce górnego bieguna nerki. Usunięcie kamienia, oraz wycięcie kanału przetoki z dostępu lę­dźwiowego doprowadziło do wyleczenia chorej.

piśmiennictwo

  1. Alvi A. A., Goel T. C, Dubley P. C: Reno-bronchopyelo-cutaneus fistula. Brit. J|. Urol., 1973, 45, 233.
  2. Caberval D., Katz J., Reid R., Newman II.: A case of neprobronchial fistula presenting es lung abscess. J. Urol., 1977, 117, 3, 371.
  3. Jesipowicz M.: Samoistne pęknięcie gruźliczego roponercza do lewej jamy opłucnej. Pol. Przeg. Chir., 1967, 39, 822.

adres autorów

80-742 Gdańsk
ul. Prof. Kieturakisa 1
Klinika Urologiczna AM