english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Jednym z zabiegów stosowanym w krwotoku pęcherzowym z powo­du raka jest podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych (1, 4, 6). Przyjmuje się przy tym, że samo podwiązanie tętnic nie powoduje za­burzeń narządów miednicy małej poza przejściowym niedokrwieniem (6, 8). Dodatkowy czynnik jakim jest radioterapia może jednak spowo­dować uszkodzenie ściany pęcherza (10). Dlatego też przedstawiamy opis przypadku gdzie na skutek naświetlenia kobaltem i podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych doszło do martwicy pęcherza.

Chory W. L. lat 70 został przyjęty do Kliniki z powodu krwiomoczu. 4 miesiące temu przebywał w klinice po raz pierwszy i stwierdzono wówczas rozległy na­ciek nowotworowy pęcherza moczowego (bad. hist.-pat.: ca urotheliale). Z tego powodu został zakwalifikowany do paliatywnej radioterapii. Przeniesiony do od­działu onokologii poddany został telegammaterapii CO-60 do łącznej dawki 4200 r na guz. Obecnie badaniem dwuręcznym stwierdzono nieruchomy pęcherz moczo­wy, a cystoskopia wykazała rozległy naciek nowotworowy obejmujący większą część pęcherza, w tym również ujścia obu moczowodów. Urografia ujawniła po­czątkowe wodonercze prawostronne i całkowity brak wydzielania przez nerkę lewą oraz mały pęcherz o nierównych obrysach.

Ze względu na objawy narastającej mocznicy i krwawienia z pęcherza wyko­nano przeszczepienie moczowodów do esicy z jednoczesnym podwiązaniem tętnic biodrowych wewnętrznych. Przebieg pooperacyjny bardzo ciężki. Trzeciego dnia po zabiegu wystąpiły objawy zakażenia moczowego z wysoką temperaturą oraz cechy septycznego uszkodzenia wątroby z zażółceniem powłok chorego. Z cew­nika pozostawionego w pęcherzu wydzielała się ropna, cuchnąca treść, przy za­chowanej diurezie z jelita grubego w ilości około 2000 ml/dobę.

W 8 dni po zabiegu chory zmarł wśród objawów wstrząsu septycznego i nie­wydolności krążenia.

Na sekcji stwierdzono: Odmiedniczkowe zapalenie nerek z licznymi drobnymi ropniami oraz septyczne zapalenie śledziony i wątroby. Miej­sce wszczepienia moczowodów do esicy nie zmienione. Po otwarciu pę­cherza moczowego stwierdzono rozpadające się szaro-białe masy po­krywające całą ścianę pęcherza.

Mikroskopowo: błona śluzowa, podśluzowa i częściowo mięśniowa przedstawia obraz całkowitej martwicy. Ściany naczyń krwionośnych zwłókniałe i zesztywniałe o wąskim świetle. W niektórych naczyniach widoczne zakrzepy. W błonie zewnętrznej i częściowo w mięśniowej rozrost włóknistej tkanki łącznej. W dolnych warstwach błony śluzo­wej i podśluzowej widoczne obfite nacieki złożone przeważnie z gra-nulocytów obojętnochłonnych wnikające miejscami między pasma mięś­ni gładkich.

Omówienie

Przebieg kliniczny i badanie sekcyjne wykazało, że wyjściową przy­czyną zgonu chorego była martwica pęcherza moczowego.

Przeprowadzone badania mikroskopowe zwraca uwagę na poważne zmiany w naczyniach kiwionośnych o typie zeszkliwienia i zwłóknie­nia ich ścian, zmniejszenia światła i zakrzepy.

Opisane zmiany naczyniowe są charakterystyczne dla procesów wy­wołanych promieniowaniem jonizującym.

Dodatkowy czynnik, jakim było podwiązanie tętnic biodrowych we­wnętrznych, spowodował w tych warunkach poważne niedokrwienie ściany pęcherza moczowego prowadzące do martwicy.

Zdają się potwierdzać to prace eksperymentalne Braithwaita, który stwierdził po podwiązaniu u królików tętnic podbrzusznych w 3 przy­padkach na 12 marwicę pęcherza. Przytacza też przypadek Finaly'ego, który w 1925 r. opisał martwicę pęcherza u chorego po tym zabiegu (3). Hinzsch podwiązując królikom tętnice podbrzuszne i naświetlając je następnie kobaltem CO-60 stwierdził zmiany zapalne i degeneracyj-ne w ścianie pęcherza (5). Jako przyczynę tych zaburzeń autor uważa zmiany naczyniowo-troficzne spowodowane niedokrwieniem.

Własne badania doświadczalne (10) przeprowadzone na psach wyka­zały, że samo podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych nie po­woduje poważniejszych zmian morfologicznych w ścianie pęcherza poza obrzękiem i przekrwieniem co potwierdza również Borkowska (2).

Wydaje się, że w danym przypadku zaistniały szczególne warunki sprzyjające powstawaniu martwicy pęcherza. Promieniowanie jonizu­jące wywołując zmiany w ścianie pęcherza spowodowało zaburzenie w ukrwieniu pęcherza i tak upośledzone przez procesy sklerotyczne w naczyniach związane z wiekiem. Dodatkowy czynnik jakim było pod­wiązanie tętnic doprowadził do znacznego niedotlenienia tkanek i w konsekwencji do martwicy.

Na podstawie analizy opisanego przypadku należy sądzić, że podwią­zanie tętnic biodrowych wewnętrznych u chorych w starszym wieku z cechami procesów sklerotycznych w naczyniach po uprzedniej radio­terapii może okazać się niebezpieczne.

1. Berge D., Aboulker P.: Le traitement des hemorragies graves des cancers de vessie. J. d'Urol., 1959, 65, 593.
2. Borkowska Z.: Wpływ doświadczalnego podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych na ukrwienie pęcherza moczowego psa. Rozprawa doktorska, Łódź, 1964.
3. Braithwaite J. L.: The effects of li­gation of the pelvic arteries on the viability of the urinary bladder and the suffuciency of the collateral circulation in the experimental animal. Br. J. Surg., 1953, 40, 610.
4. Couvelaire R.: Considerations generales sur le traitement du cancer vesical. J. Urol. Nephrol., 1965, 71, 453.
5. Hienzsch E., Arnd J. Albert L., Walmuth L., Kreister A.: Die Wirkung der Y-Strahlung des Kobalt-60 auf die durchblutungsgeminderte Harnblasenwand. Eine tierexperimentelle Studie. Zschr. Urol. Nephrol., 1970, 63, 847.
6. Nieczyporenko M.: W sprawie opanowania krwotoku z pęcherza moczowego u chorych z nieoperacyjnym rakiem tego na­rządu. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 279.
7. Schmitt W.: Ein-und doppelseitige Unterbindung der A. hypogastrica bei sonst unstillbarer Blasenblutung, zugleich ein Beitrag zur Behandlung der Blasentamponade. Chirurg, 1953, 24, 547.
8. Stąpor K., Mazurek L.: Podwiązanie tętnic podbrzusznych w krwotoku pęche­rzowym. Pol. Przeg. Chir., 1957, 29, 217.
9. Tobenkin M. I., Mawdsley D. L, Oppenheimer R.: Ligation of the hypogastric arteries: Indications and techni-gues. J. Urol., 1961, 85, 636.
10. Zinmoch L., Darewicz J., Kemona A., Chyczewski L.: Zmiany morfologiczne pęcherza moczowego psa po obustronnym podwią­zaniu tętnic biodrowych wewnętrznych i naświetleniu promieniami Rentgena. Pol. Przeg. Chir., 1976, 48, 1235.

Dr med. J. Darewicz
Białystok
M. C. Skłodowskiej 24 a
Klinika Urolog. Instytutu Chirurgii AM