Moczowód położony poza żyłą główną dolną (ż.g.d.) jest wadą wrodzoną naczyniową, która jednak manifestuje się objawami ze strony układu moczowego. W rozwoju płodowym, nieprawidłowe zanikanie żył zasadniczych tylnych, dolnych i górnych prowadzi do umiejscowienia moczowodu poza ż.g.d. Wada dotyczy przeważnie moczowodu prawego a wyjątkowo lewego. Rozróżnia się V typów tej wady. Dokładne omówienie tego tematu w literaturze polskiej przedstawił Borkowski i wsp. (1). Przypomnimy tylko kilka dat związanych z tym problemem:
1893 — Hochstetter (2) po raz pierwszy opisał tą anomalię u człowieka
1905 — Gladstone (1) opisał sekcyjny przypadek obu moczowodów poza żyłami dolnymi (u martwego płodu)
1935 — Kimbrough (2) pierwszy rozpoznał śródoperacyjnie wadę
1935 — Randall i Campbell (3) opisali charakterystyczne cechy radiologiczne moczowodu poza ż.g.d.
1940 — Harrill (4) pierwszy rozpoznał anomalię przedoperacyjnie
1950 — Duff, Beard i Goodyear (2) zastosowali do diagnostyki jednocześnie wykonaną pielografię z kawografią
1952 — Cathro (5) podwiązał i przeciął ż.g.d. uwalniając w ten sposób moczowód
1952 — Sesboue (2) opisał patomechanizm tej wady
1954 — Corbus (2) opisał przypadek z roku 1948 przecięcia i ponownego zeszycia ż.g.d. w celu uwolnienia moczowodu
1959 — Jarosik (6) pierwszy opisał wadę w literaturze polskiej
1962 — Brooks (7) ogłosił przypadek moczowodu lewego poza ż.g.d. w situs inversus
Opis przypadku: Chory D. J. lat 38 nr hist. chor. 61/1142 został przyjęty do Oddziału Urologicznego WSZ w Bydgoszczy 19.01.1976 r. z powodu bólów w okolicach lędźwiowych głównie prawej, które pojawiły się 5 tygodni przed przyjęciem do szpitala. Bólom towarzyszył okresowy krwiomocz, utrudnione oddawanie moczu oraz wymioty. W 1975 roku miał dwukrotnie podobne ataki bólowe. Wykonana urografia wykazuje odpowiednią wielkość obu nerek. Obie nerki wydzielają środek cieniujący, a drogi wyprowadzające po stronie lewej i pęcherz moczowy bez zmian. Nieznaczne poszerzenie kielichów i miedniczki nerki prawej a bardzo znacznego stopnia poszerzenie górno-środkowego odcinka moczowodu prawego z przyjęciem charakterystycznego kształtu litery „J", której dolne zagięcie skierowane jest przyśrodkowo. Nie uwidoczniono na urogramach dolnego odcinka tego moczowodu. Pielografia prawostronna wstępująca wykazuje podobny obraz. Rozpoznano ureter retrocavalis (ryc. 1).
Operowany 28.01.1976 r. Po wypreparowaniu górnego odcinka moczowodu do miejsca skrzyżowania z ż.g.d, i do miedniczki stwierdzono poszerzoną miedniczkę i moczowód szerokości kciuka. Poniżej skrzyżowania z ż.g.d, moczowód szerokości fizjologicznej. Wypreparowano moczowód poza ż.g.d, i przecięto go 5 cm poniżej miedniczki. Odcinek dopęcherzowy moczowodu przemieszczono przed ż.g.d, i po resekcji nadmiaru 6 cm rozszerzonego moczowodu zeszyto go pojedynczymi szwami katgutowymi koniec do końca. W ranie pozostawiono dwa dreny. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wypisany do domu w 15 dobą po operacji z raną zagojoną i z jałowym posiewem moczu.
Podczas badania kontrolnego, wykonanego w 8 miesięcy po zabiegu, chory nie podawał dolegliwości a kontrolna urografia w porównaniu do badania wyjściowego wykazuje prawie niezmieniony obraz układu kielichowego nerki prawej, natomiast miedniczka i uwidoczniony górny odcinek moczowodu jest węższy oraz nieznacznie przemieszczony na prawo, wykazuje mniej regularny zarys ścian na wysokości L3. Poniżej tej wysokości jest słabiej zakontrastowany a w odcinku przypęcherzowym ma prawidłową szerokość (ryc. 2).
Ureter retrocavalis rozpoznaje się właściwie na podstawie urografii, ewentualnie dodatkowo pielografii Wykonana jednocześnie kawografią uwidacznia dokładnie warunki anatomiczne ż.g.d, i jej rozgałęzień, jest jednak rzadko stosowana. W tej wadzie nierzadko obserwuje się cechy mniejszego wodonercza a znacznego poszerzenia moczowodu w górnym odcinku, podobnie jak w naszym przypadku. Po rozpoznaniu tej anomalii należy dokładnie rozważyć wskazania do zabiegu operacyjnego. Brak dolegliwości oraz zmian urograficznych jest przeciwwskazaniem do jego wykonania. W naszym przypadku wskazaniem było wodonercze na urografii i dolegliwości zgłaszane przez chorego. Kolejnym problemem jest sposób wykonania zabiegu operacyjnego. W zasadzie, decydujemy się na odpowiednią metodę w czasie operacji po zapoznaniu się z warunkami anatomicznymi. Po odrzuceniu historycznych metod do wyboru mamy: 1) zespolenie moczowodu z miedniczką przed ż.g.d. — Harrill (4); 2) zespolenie moczowodu koniec do końca przed ż.g.d.; 3) przecięcie ż.g.d, i zespolenie jej z moczowodem — Goodwin (2).
U naszego chorego zdecydowaliśmy się na drugą ewentualność, kierując się szerokością moczowodu, która nie groziła zwężeniem oraz tym, że przecinając moczowód na granicy unaczynienia przez tętnicę nerkową i tętnicę biodrową uzyskamy dobre ukrwienie moczowodu w miejscu zespolenia. Dobry odległy wynik dowiódł słuszności wyboru.
lek. Jerzy Gajewski
85-090 Bydgoszcz
Powst. Wlkp. 13a m. 8