Zasada „primum non nocere" żąda, ażeby unikać takich metod w diagnostyce i terapii, które — pozornie korzystne — w istocie przynoszą choremu szkodę. Nie zawsze są to środki i zabiegi, ©tasowane przez lekarzy z pobudek moralnie wątpliwych, a więc z chęci zysku lub dla rozgłosu. Niektórzy lekarze zbytnio ulegają modzie lub obawiają się pomówienia o konserwatyzm. Czasem znów wykroczenia przeciw tej zasadzie wynikają z braku krytycyzmu wobec nowych metod lub błędnego zastosowania ogólnie słusznych zasad w konkretnym przypadku, czyli z braku indywidualizacji postępowania.
Postępowanie lekarskie trzeba w 'miarę wdrażania nowych metod wciąż na nowo poddawać krytyce opartej na sceptycznym rozumowaniu i obiektywnej obserwacji klinicznej, ewentualnie też na eksperymencie. Najłatwiej zaszkodzić choremu, jeżeli poddamy się autorytetom i rutynie.
Historia urologii zna wiele metod, które zostały zarzucone jako szkodliwe. Młodzi urolodzy nie zdają sobie nawet sprawy, jak często podwieszano dawniej nerkę obniżoną (nephropexio z powodu nephroptosis) i jak często bóle po tym zabiegu były większe niż przed nim. Nefro-lodzy słusznie oduczyli mas obłuszczania nerki i blokady nowokainowej w ostrej niewydolności nerek.
Pielografia wstępująca znikła już niemal zupełnie z naszego spisu metod diagnostycznych, a jeszcze przed 30 laty wykonywana była równie często, a w niektórych ośrodkach nawet częściej niż urografia. Z kolei cewnikowanie moczowodów na żądanie metrologów dla ustalenia, która nerka jest winna nadciśnieniu nerkopochodmemu, miodne przed kilkunastu laty, zostało z obawy wstępującego zakażenia niemal całkowicie zarzucone, bez najmniejszego uszczerbku dla diagnostyki tej choroby.
Zdobyczą ostatnich kilkunastu lat jest potępienie diagnostycznego cewnikowania pęcherza. Ilość zalegającego moczu określamy bez cewnika, na podstawie dodatkowego zdjęcia wykonywanego po urografii po pierwszym spontanicznym oddaniu moczu. Zwężenie cewki rozpoznajemy za pomocą urofluometrii, cystouretrografii mikcyjnej wykonywanej po urografii oraz uretrografii wstępującej. Tzw. kalibracja cewki dla oceny stopnia zwężenia powinna być całkowicie zarzucona. Błędem jest diagnostyczne cewnikowanie w pęknięciu cewki. Nie wygraliśmy jeszcze bitwy przeciw temu szkodliwemu zwyczajowi, który w wielu przypadkach wywarł zgubny wpływ na dalszy los tych chorych, a nigdy nie przynosi im pożytku. Jest to klasyczny przykład bezmyślnego poddawania się rutynie.
W przypadkach zatrzymania moczu z powodu poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego wciąż jeszcze tu i ówdzie wykonywana jest cystostomia, wysoce utrudniająca dalsze leczenie. Wprowadzanie cewnika Foleya u takich chorych i to nieraz na wiele miesięcy, także nie jest zgodne z zasadą „primum non nocere".
Postępy w urologii ostatnich lat przyniosły wiele możliwości wykraczania przeciw tej zasadzie.
Angiografia nerkowa stanowi cenne wzbogacenie urologicznej diagnostyki. Ale grzeszymy zbytnim do niej zaufaniem. Znamy z piśmiennictwa przypadki, w których w oparciu o nią wycięto nerkę z powodu błędnego rozpoznania nowotworu podczas, gdy była to tylko nerka płatowa (ren lobatus). Trzymając się zasadniczo słusznej reguły bezpośredniego zaatakowania tętnicy i żyły nerkowej należy jednak jak najdelikatniejszą manipulacją przekonać się, że mamy istotnie do czynienia z nowotworem (ryc. 1).
Nephrectomia z powodu angiomyofibroma może narazić życie chorego, jeżeli znajduje się także w drugiej nerce, a odróżnienie tego nowotworu od jasnokomórkowego raka na podstawie angiografii bywa nieraz trudne. Ogromną liczbę prac i badań poświęcono radiologicznemu odróżnieniu raka nerki od torbieli. A jednak każdy z nas przeżył gorzkie rozczarowania w tej dziedzinie i niejednemu choremu z angiograficznym rozpoznaniem cystis solitaria tylko dzięki temu uratowane zostało życie, że nerkę odsłonięto i wycięto, gdyż stwierdzono w niej nowotwór (ryc. 2). Zaryzykuję twierdzenie, że wiele trudu wkłada się na próżno w rozpoznanie różnicowe torbieli i nowotworu, stosując sonografię, scyntygrafię, arteriografię, skoro i tak w bardzo dużej liczbie przypadków trzeba nerkę odsłonić, nie tylko dlatego, że wbrew tym wszystkim badaniom, wykazującym torbiel, odkrywa się jednak czasem raka, ale i dlatego, że większość dużych torbieli powoduje najrozmaitsze szkody, trzeba je więc usuwać. Lumbotomia explorativa nie może zniknąć z naszego repertuaru, a arteriografię nerkową trzeba jak każdą metodę diagnostyczną oceniać krytycznie. Nawet w ocenie urazowych uszkodzeń zdarzają się błędy, szczególnie odnośnie nerki, która była jeszcze przed urazem patologicznie zmieniona (ryc. 3).
Trzeba jednak przyznać, że powikłania po angiografii są obecnie bardzo rzadkie i słusznie jest ona szeroko stosowana. Wydaje się jednak, że powinniśmy ją odczytywać osobiście — tak, jak to robimy z uro-gramami. Radiolog w tych sprawach może być tylko naszym doradcą, a nie wyrocznią.
Historia leczenia odpływu wstecznego z pęcherza ilustruje, jak bardzo poddajemy się modzie i ile w tym kryje się niebezpieczeństwa dla chorych. Kiedy w piśmiennictwie pojawiły się liczne prace przypisujące odpływ wsteczny — marskości szyi, wielu z nas często wykonywało Y—V plastykę szyi. Gdy następnie Lyons oskarżył o to samo zwężenie ujścia zewnętrznego cewki u dziewcząt — zaczęliśmy i my także często stwierdzać tę anomalię. A gdy w Paryżu zaczęto wykonywać antyrefluksowe plastyki ujścia pęcherzowego moczowodu tylko dlatego, że w cystoskopii podśluzówkową część moczowodu oceniano za zbyt krótką — mimo że radiologicznie nie stwierdzano refluksu, to i to postępowanie znajdowało wielu 'naśladowców. Napewno takie uleganie modzie naraziło zdrowie niejednego dziecka. W oparciu o własną praktykę nie możemy wstrzymać się od sceptycyzmu, czytając o setkach operacji antyrefluksowych. Czy naprawdę nie pogwałcono tu zasady primum non nocere?
Kontrolując wyniki tych operacji wykonuje się często u dziewcząt urografie i cystografie. Rzadko tylko osłania się gonady płytkami z ołowiu. Czy wady wrodzone w następnych pokoleniach zostaną tym spowodowane — jest trudno stwierdzić, ale jest to bardzo prawdopodobne. Trudno pojąć, dlaczego tak rzadko stosowana jest dla kontroli zupełnie niemal nieszkodliwa cystorenografia izotopowa.
Przezcewkowa elektroresekcja gruczolaka stercza oznacza ogromny postęp w urologii. Ale jeżeli wykonuje się ją na szeroką skalę w I okresie zaawansowania — odsetek niepowodzeń jest duży, wielu chorych ma bowiem po tym zabiegu większe bóle i większą częstość oddawania moczu niż przed nim. Trudno też pogodzić się z przezcewkową elektroresekcją wszystkich tzn. także i największych gruczolaków stercza. Jest wówczas często nieradykalna, trwa zbyt długo, jest często powtarzana, jest wykonywana przy pomocy najgrubszych cystoskopów, prowadzi więc to do wielu powikłań, zwłaszcza zwężenia cewki Jest oczywiście w pełni usprawiedliwiona jako zabieg paliatywny w razie obciążeń internistycznych, ale poza tym w dużych gruczolakach może powodować wiele szkody.
Dostęp piersiowo-brzuszny umożliwia radykalne wycięcie nerki z nowotworem i stanowi istotny postęp. Ale dzięki angiografii i kawografii możemy przed operacją wybrać przypadki, w których wycięcie XII żebra da wystarczający dostęp, a otwarcie klatki piersiowej stanowiłoby zbędne narażenie chorego.
Są jeszcze urolodzy, którzy podejrzewając guz (pęcherza, natychmiast chwytają za cystoskop, nawet w ambulatorium. Sprawiają tym choremu duże dolegliwości, a zakażenie spowodowane cystoskopią zmusza nieraz do znacznego odroczenia leczenia. Zawsze lepiej zacząć od urografii i dwuręcznego badania pęcherza. Jeśli podejrzenie guza pęcherza się potwierdzi, należy w znieczuleniu lędźwiowym jednoczasowo wykonać ponownie badanie dwuręczne, cystoskopię, pobrać wycinki, a w dużym odsetku przypadków od razu będzie można wykonać elektroresekcję guza.
Pomijam szkody wyrządzone chorym przez nieuzasadnione stosowanie antybiotyków, zwłaszcza jako tzw. osłony pooperacyjnej, gdyż zagadnienie to wykracza poza urologię. Pragnę jednak na zakończenie poruszyć inną dziedzinę farmakoterapii, w której zasada „primum non nocere" znalazła przesadną i opaczną interpretację. Mam na myśli potępienie estrogenoterapii w raku stercza, jako metody rzekomo zupełnie nieskutecznej, a mającej przyspieszać rozwój miażdżycy i choroby wieńcowej i powodować zakrzepy i zatory. Doświadczenie codzienne zupełnie nie potwierdza tych spostrzeżeń. Znikoma szkodliwość i oczywista skuteczność kilku (2—3) miligramowych dawek dziennych nie ulega wątpliwości dla żadnego europejskiego urologa. Pamiętać trzeba oczywiście o przeciwwskazaniach, trzebienie może być niekiedy bardziej wskazane. Ale większość chorych na raka stercza odnosi duże korzyści z estrogenów. Krzywdziłoby się ich więc, gdyby im ich odmówiono — tylko dlatego, że w dalekiej Ameryce, w zupełnie innych warunkach i przy wielokrotnie wyższym dawkowaniu powodowały więcej szkód niż korzyści.
Jak zawsze w nauce, a w szczególności w medycynie — tylko brak uprzedzeń, krytyczna obserwacja i bezwzględna prawdomówność pozwalają na wyłączenie takich metod, które chorym przynoszą więcej szkody niż pożytku.
ul. Sklodowskiej-Curie 30/9
40-058 Katowice