Nadpęcherzowe odprowadzenie moczu sposobem Brickera u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

autorzy

Jan Gruchalski, Hanna Lipska: I Klinika Chirurgii Dzieci Instytutu Pediatrii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. I. Giżycka

Pomysł odprowadzenia moczu do przewodu pokarmowego datuje się od połowy ubiegłego wieku. W 1851 roku Simon, jako pierwszy wykonał przetokę moczowodowo-odbytniczą u pacjenta z wynicowaniem pęcherza moczowego. W 1896 roku polski chirurg L. Kryński opisał oryginalną metodę podśluzówkowego wszczepiania moczowodów do esicy (cyt. 30). W 15 lat później technika wszczepiania moczowodów do jelita grubego została opublikowana przez Coffey'a, a następnie wielu autorów podawało własne (modyfikacje zespalania moczowodów z jelitem.

W 1947 roku Eugeniusz Bricker wykonał nadpęcherzowe odprowadzenie moczu polegające na wszczepieniu moczowodów do izolowanej pętli jelita krętego, której dalszy koniec wszczepił w skórę. Sam Bricker podaje, że w 1909 roku Verhoog opisał metodę wszczepienia moczowodów do izolowanej pętli jelitowej. W literaturze przytaczane jest również nazwisko Seifjerta, który opisał podobną metodę w 1935 roku. Od chwili publikacji pracy Brickera w 1950 r. (1), zabieg ten uległ ol-brzymieimu spopularyzowaniu. Jest wykonywany u pacjentów w każdym wieku, a wskazania do niego są bardzo różnorodne. Metoda ta została pierwotnie opracowana dla pacjentów ze zmianami nowotworowymi, wymagającymi usunięcia pęcherza i odbytnicy. U dzieci, zabieg Brickera najczęściej wykonuje się z powodu pęcherza neurogennego, wad rozwojowych dolnych dróg moczowych (wynicowanie pęcherza, wierzchniactwo), chorób, których leczenie innymi sposobami nie powiodło się i ostatecznym rozwiązaniem jest nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, oraz najrzadziej z powodu nowotworów. Najmłodsze opisywane dzieci operowane metodą Brickera miały 3 do 12 miesięcy (4, 8, 9, ]9). Rickham (23) uważa, że w przypadkach wynicowania lub dysfunkcji neurogennej pęcherza zabieg ten powinno wykonywać się po drugim roku życia, Eckstein proponuje wiek powyżej trzeciego roku, natomiast Mc Coy między czwartym, a piątym rokiem życia.

Przygotowanie do zabiegu

Określamy wzrost i wagę dziecka oraz ciśnienie tętnicze krwi. Czynność i anatomię nerek oceniamy na podstawie badań radiologicznych. Konieczne jest wykonanie badania ogólnego i posiewu moczu, morfologii. OB oraz pełnego badania biochemicznego krwi (mocznik, kreatynina, jonogram, równowaga fcwasowo-zasadowa). Jeśli planujemy jakieś modyfikacje klasycznego zabiegu Brickera badamy wlewem doodbytni-czym anatomię i czynność jelita grubego oraz określamy wydolność zwieracza odbytu.

Prawidłowe wyznaczenie ujścia pętli jelitowej w prawym podbrzuszu jest bardzo ważne w dalszym życiu pacjenta. Na 3 dni przed zabiegiem przylepiamy zbiornik na mocz wypełniony płynem (100—300 ml) w miejscu planowanego ujścia. W czasie 48 godzin dziecko prowadzi normalny tryb życia. W razie odklejania się zbiornika, ucisku paska lub samego zbiornika zmieniamy miejsce planowanego ujścia. Przy znacznej deformacji kręgosłupa konieczne jest czasem umieszczenie ujścia pętli po stronie lewej. Ostatnie 3 dni przed operacją dziecko pozostaje na diecie płynnej, a w przeddzień zabiegu należy wykonać wlew oczyszczający oraz podać neomycynę doustnie i do ostatniej porcji płynu stosowanego do płukania doodbytniczego (4, 9).

Technika operacyjna wg Bricknera

Otwarcie jamy brzusznej cięciem przyprostnym po stronie lewej. Obustronnie otwiera się przestrzeń zaotrzewnową i odszukuje moczowody w miejscu skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Wypreparo-wuje się je ku górze i ku dołowi, gdzie zostaną odcięte przy pęcherzu. Izoluje się uszypułowaną pętlę jelita krętego długości 12—16 cm w odległości 8—10 c.m od połączenia krętniczo-kątniczego. Ciągłość przewodu pokarmowego przywraca się zespoleniem krętniczo-krętniczym, koniec do końca, umieszczając izolowaną pętlę poniżej zespolonego jelita cienkiego. Odcinek bliższy izolowanej pętli zamyka się na głucho. Moczowody nacina się szpatułkowato, a zespolenie moczowodowo-jeli-towe wykonuje się pojedynczymi szwami, koniec do boku z dokładną adaptacją śluzówek. Odcinek bliższy pętli przyszywa się do tylnej ściany jamy brzusznej na wysokości promontorium. Miejsce zespolenia z moczowodami lub całą bliższą część pętli przykrywa się płatkami otrzewnej ściennej. W wyznaczonym poprzednio miejscu wycina się otwór przez wszystkie warstwy powłok. Odcinek dalszy izolowanej pętli wyprowadza się na zewnątrz i wszywa dwuwarstwowo w powłoki (otrzewna z jelitem i pełna grubość ściany jelita ze skórą). Do izolowanej pętli wprowadza się gruby cewnik gumowy. Jamę brzuszną zamyka się szczelnie bez drenażu.

Prowadzenie pooperacyjne nie odbiega od norm przyjętych dla zespoleń jelitowych. Dren w pętli utrzymuje się przez 5—6 dni. Jako regułę podaje się antybiotyki zgodnie z wynikiem posiewu moczu, lub profilaktycznie przy moczu jałowym.

Ponieważ Bricker wykonywał zabieg u chorych, którzy mieli rozległe usunięcie narządów miednicy małej, pewne szczegóły operacyjne zostały opisane przez chirurgów wykonujących ten zabieg z innych przyczyn niż nowotwory złośliwe. U chorych z dużym ryzykiem operacyjnym polecane jest cięcie poprzeczne w podbrzuszu (24). Wielu autorów poleca jako zabieg rutynowy jednoczasowe usunięcie wyrostka robaczkowego (4). Moczowód lewy jest przeprowadzany przez krezkę esicy — Bricker tego nie opisuje, ponieważ wykonywał zabieg u chorych z usuniętą esicą. Obecnie zabieg ten jest często wykonywany u dzieci i dlatego zmianie uległ pogląd na długość izolowanej pętli. Poleca się wytwarzanie pętli długości 6—8 cm, motywując to jej wzrostem do podwójnych wymiarów wraz z wiekiem dziecka (2, 5, 24). Pogląd na umieszczenie zaotrzewnowe pętli lub jej części jest różny u różnych autorów. Jedni polecają umieszczenie zaotrzewnowe tylko miejsc zespoleń z moczowodami, inni bliższej części pętli, a jeszcze inni całej pętli. Perlmutter na przykład uważa, że umieszczanie zaotrzewnowe jest zbędne.

Ponieważ izolowana pętla może podwieszać syfonowato przykątniczy odcinek jelita cienkiego, zaleca się mobilizację kątnicy z przemieszczeniem ku przodowi od pętli (1, 14, 17).

Zabieg Brickera był modyfikowany przez wielu chirurgów. Podawano różne sposoby wszczepiania moczowodów do jelit. Wallace (1966) zszywał podłużnie nacięte końce moczowodów ze sobą i wszczepiał je do bliższego końca pętli koniec do końca. Zaletą tej metody jest brak ślepej, proximalnej części pętli, szerokie połączenie moczowodów z jelitem i krótszy czas wykonywania zabiegu. Persky używał tej metody zespalając ze sobą 3 lub 4 moczowody przy podwójnym układzie mied-niczkowo-moczowodowym. Escho (10) porównywał orginalną metodę Brickera i modyfikację Wallace i nie znalazł zasadniczych różnic w czasie długoletniej obserwacji.

Aby zapobiec wytrzewieniu i przepuklinie koło ujścia, poleca się wszywanie jelita w skórę w trzech warstwach/otrzewna, powięź, skóra. Wszywanie jelita z wywinięciem jego ściany jest lepsze z punktu widzenia pacjenta (2), bowiem zbiornik nie odkleja się tak łatwo jak przy płaskim ujściu. W celu uniknięcia zwężenia ujścia proponowane są różne kształty nacięcia skóry: okrągły, owalny, prostokątny, w kształcie litery Z lub N. Niektórzy polecają rozpoczęcie zabiegu od wycięcia w powłokach otworu na przyszłą przetokę. Konstruowano specjalne przyrządy, które miały na celu wycięcie prostopadłe tej samej wielkości okrągłego otworu we wszystkich warstwach powłok brzusznych, zapobiegając ewentualnym zwężeniom na różnych poziomach przebiegu jelita poprzez ścianę brzucha. Bosworth i Stuli używając tego przyrządu nie obserwowali ani jednego zwężenia ujścia w obserwacjach do 5 lat od zabiegu.

Kolejną modyfikacją było używanie różnych odcinków jelita cienkiego i grubego. Golimbu i Morales donoszą o ciężkich zaburzeniach elektrolitowych u chorych, którym zastosowano pętlę jelita czczego. Użycie pętli jelita grubego sprawdzano doświadczalnie, wykonując badania na psach. Oceniano częstość występowania zakażenia nerek, zwężenia ujścia pętli i wahania ciśnień w pętli. Wnioski różnych autorów są rozbieżne. Dybner (7) uważa, że lepsza jest pętla z jelita cienkiego, a Spence (27) nie znalazł zasadniczych różnic badając oba rodzaje pętli. W praktyce używano jelito grube w wielu ośrodkach (2, 8, 18). Autorzy podkreślają mniejszy procent zwężeń ujścia skórnego w porównaniu z częstością zwężeń ujścia pętli jelita cienkiego.

Niektórzy autorzy uważają, że poszerzone górne drogi moczowe są przeciwwskazaniem do zabiegu Brickera. Proponują w takiej sytuacji bezpośrednie zespolenie izolowanej pętli z miedniczkami nerkowymi uzyskując dobre wyniki odległe (11,13, 15, 16, 20, 26).

Ostatnie lata badań nad wpływem wstecznego odpływu moczu na układ kielichowo-miedniczkowy skłoniły od wytworzenia mechanizmu przeciwodpływowego w zabiegu Brickera. Uważa się, że wsteczny odpływ nawet jałowego 'moczu uszkadza nerkę, a w pętli jelitowej sprzyja temu często występujące zakażenie moczu. Zdarza się, że prawidłowe przed zabiegiem moczowody ulegają poszerzeniu, pomimo braku przeszkody w odpływie moczu (2, 3, 21, 26). W badaniach doświadczalnych na psach wstępujące zapalenie nerek obserwowane u 83% przypadków gdy zastosowano proste wszczepienie moczowodów do pętli jelita cienkiego, spadło do 7°/o przypadków gdy zastosowano pętlę jelita grubego z przeciwodpływowym wszczepieniem moczowodów (22, 25). Mogg używał pętli jelita grubego wszczepiając moczowody z wytworzeniem brodawki w świetle jelita i zeszywając nad moczowodami tunel ze ściany jelita. Kellalis opisuje wyniki zastosowania u dzieci pętli esicy z moczowodami pogrążonymi w tunelu zeszytej nad nimi surowicówki i mięśniówki jelita. Golimbu i Morales tworzą brodawkę z moczowodu wystającą do światła pętli. Zinman i Libertino wykorzystują odcinek krętniczo-kątniczy wszczepiając moczowody do jelita krętego, a w okolicy zastawki Bauhina wykonywany jest kołnierz z jelita grubego na jelicie cienkim. Hendren (12) dokładnie opisuje technikę wytworzenia mechanizmu przeciwodpływowego stosując pętlę esicy. Zabiegu tego używa do czasowego i stałego nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Przewiduje również możliwość wszczepienia szerokich moczowodów po ich zwężeniu metodą opisaną do operacji moczowodów olbrzymich. U pacjentów z prawidłowym trzymaniem stolca proponuje wykonanie zabiegu dwuetapowego. Np. dzieci z wynicowaniem pęcherza mogą mieć wcześniej wykonaną tę modyfikację zabiegu Brickera, co ułatwia ich pielęgnację i ochrania górne drogi moczowe. Dopiero w wieku około 4 lat, kiedy możliwa jest ocena trzymania stolca, pętla może być wszczepiona do esicy z likwidacją ujścia skórnego. Zabezpieczenie przeciwodpływowe wykonywano również przy wszczepianiu moczowodów do izolowanej pętli jelita krętego tworząc kanał podsurowicówkowy lub pod-śluzówkowy. Jednakże ten typ zabiegów jest trudny technicznie.

W swojej pracy Bricker użył sformułowania „we believe that the day od dunking and tunneling ureters is the past" (wierzymy, że okres pogrążania moczowodów i przeprowadzania ich przez tunel jest przeszłością). Teraz jednak po 25 latach Wbrew przewidywaniom Brickera, jego pomysł nadpęcherzowego odprowadzenia moczu jest modyfikowany w kierunku przeciwodpływowego zabezpieczenia górnych dróg moczowych jak to dawniej stosowano przy operacji Coffey'a.

Zabieg tak rozległy, naruszający ciągłość przewodu pokarmowego i dróg moczowych, niesie z sobą szereg powikłań. W okresie bezpośrednim po operacji najczęściej zdarza się przedłużona niedrożność pora-żenna, niedrożność zrostowa, wyciek moczu poprzez zespolenie, wstępujące ostre zapalenie nerek, a niekiedy posocznica. Wczesne powikłania są często związane z techniką operacyjną.

Tylko u około 25%)—30% chorych nie obserwuje się żadnych powikłań późnych. Najczęściej, bo u 18%—36% chorych występują problemy związane z ujściem skórnym pętli: zwężenia, owrzodzenia, krwawienia odklejanie się zbiornika (10, 24). Zwężenia ujścia zdarzają się u 2%—40O/o chorych i mogą być umiejscowione

Następnym poważnym powikłaniem obserwowanym u omawianych chorych jest poszerzenie górnych dróg moczowych obserwowane u 10'%—40% operowanych (2, 3, 4, 9, 14, 15, 21, 24,' 26, 29). Trudnym do rozwiązania problemem jest rozstrzygnięcie czy obserwowane poszerzenie jest wynikiem zwężenia zespolenia moczowodowe-jelitowego — 4%—8%, zwężeń w pętli i jej ujściu — 2°/o—40% — czy jest to tak zwane poszerzenie samoistne, którego przyczyny pozostają niewyjaśnione (4, 9, 24). Po ustaleniu poziomu zwężenie należy je usunąć operacyjnie lub zachowawczo.

Do powikłań zabiegu Brickera należy również kamica dróg moczowych obserwowana u 5%—30% przypadków (4, 6, 9, 16, 26). Etiologia kamicy jest niewyjaśniona jakkolwiek podkreśla się znaczenie zastoju moczu, zakażenia i zmiany składników elektrolitowych moczu co związane jest z obecnością wydzieliny jelitowej w pętli. Dretler (6) uważa, że w alkalicznym moczu przy dużym wydzielaniu wapnia dochodzi do jego wytrącania.

Ropne zakażenie wyłączonego pęcherza 'moczowego obserwowano u 5,4%—25% przypadków (2, 3, 4, 9, 16, 26). W większości poddaje się ono leczeniu zachowawczemu (płukanie antybiotykami i antyseptykami) niemniej część przypadków wymaga operacyjnego usunięcia pęcherza moczowego. Doniesienia Dretlera i Hendrena o możliwości przywracania fizjologicznego kierunku moczu po operacji Brickera skłaniają do bardziej zachowawczego podejścia.

Przewlekłe odmieninzkowe zapalenie nerek występuje u 12,5%—20% pacjentów (4, 15, 16, 26). Najczęściej jest ono następstwem upośledzonego odpływu moczu lub pierwotnie poszerzonych adynamicznych moczowodów.

Niedrożność jelit obserwowana u 6,3%—14% przypadków jest najczęściej spowodowana zrostami, a niekiedy podwieszaniem się końcowego odcinka jelita krętego na izolowanej pętli (3, 4, 9, 14, 24).

Zaburzenia elektrolitowe prowadzące do kwasicy hyperchloremicznej są obserwowane rzadko. Zdarzają się u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem czynności nerek oraz w przypadkach zbyt długiej pętli z zastojem moczu.

Dziecko z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu sposobem Brickera wymaga regularnych badań kontrolnych. Obserwować należy skrupulatnie rozwój psychiczny i fizyczny pacjenta, wykonywać kontrolne badania laboratoryjne i radiologiczne (urografia, badania wstępujące z podaniem kontrastu do pętli jelitowej).

Przy każdej (kontroli konieczne jest określenie ilości zalegającego moczu, pomiar ujścia skórnego izolowanej pętli i ocena jego wyglądu. Przez 2 lata od operacji badania te winny być wykonywane co 2-—6 miesięcy (3, 24), a następnie co 1—2 lata. Badanie osadu moczu może sprawić trudności ponieważ złuszczony nabłonek śluzówki pętli bywa mylnie określany jako leukocyty. Aby uniknąć zanieczyszczenia z dalszej części pętli, mocz na posiew należy pobierać cewnikiem zakładanym przez gruby cewnik wprowadzony płytko do ujścia. Okazało się bowiem, że przy jałowym moczu pobranym z głębi pętli, mocz z okolicy ujścia często zabiera bakterie.

Operacja Brickera wykonana ze wskazań lekarskich czy społecznych jako podstawowy warunek musi zapewnić choremu możliwość normalnego życia w społeczeństwie. Wyciekanie moczu np. przez cewkę, które zostało zamienione na wyciekanie moczu z pętli przy źle pielęgnowanym lub źle funkcjonującym ujściu uniemożliwia choremu życie w społeczeństwie. W dużych ośrodkach mających pod opieką wielu pacjentów jest zatrudniany specjalny fizykoterapeuta, który uczy indywidualnie i zbiorowo obchodzenia się ze zbiornikiem i prawidłowej pielęgnacji przetoki. Pacjenci lub ich rodzice mają możliwość wzajemnej wymiany doświadczeń. W przypadkach gdy nie udaje się uzyskać szczelności między skórą i zbiornikiem wskazane jest niekiedy przemieszczenie ujścia. Osobnym problemem jest zaopatrzenie chorego we właściwy typ zbiornika. Pacjent, zwłaszcza mieszkający na prowincji napotyka często na administracyjne przeszkody w zaopatrzeniu się w zbiorniki lub przylepce. Wydaje się, że tak ciężko upośledzeni ludzie powinni być zarejestrowani i otrzymywać regularnie zbiorniki bez konieczności każdorazowego ubiegania się o nie.

piśmiennictwo

Bricker E. M.: Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg. Clin. North. Am, 1950, 30, 1511.
Cofcfc R. C. M., Lister J., Zachary R. B.: Operative management of the neurogenic bladder in children: diversion through intestinal condutis. Surgery 1968, 63, 825.
Mc Coy R. M., Rhamy R. K.: Ileal condulits in children. J. Urol., 1970, 103, 491.
Delgado G. E., Muecke E. C: Evaluation of 80 cases of ileal conduits in children: indication, complication and results. ,1. Urol., 1973, 109, 311. — 5. Derrich E., Hodges C: Ileal conduit stasis: recognition, treatment and prevention. J. Urol., 1972, 107, 747.
Dretler S.: The pathogenesis of urinary tract calculi occuring after ileal conduit diversion (clinical study, conduit study, prevention) J. Urol., 1973, 109, 204.
Dybner li., Jeter K., Lattimer J. K.: Comparision of intraluminal pressures in ileal and colonic conduits in children. .1. Urol., 1973, 108, 477.
Ellis L., Udali D., Hodges C: Futher clinical experience with intestinal segments for urinary diversion. J. Urol., 1971, 105, 354.
Engel R.: Complication of bilateral uretero-ileocutaneous urinary diversion: a review od 208 cases. J. Urol., 1968, 101, 508.
Escho J., Cass A.: Management of stomal encrustation in children. J. Urol., 1D72, 108, 797.
Giżycka I., Grzybowska B.: Odległe wyniki pozapęcherzowego odprowadzenia moczu u dzieci sposobem Brickera. Pamiętnik III Zjazdu Naukowego Chirurgów Dziecięcych. Katowice 3—9.VI.1973.
Hendren W.: Nonrefluxing colon conduit for teniporary or permanent urinary diversion in children. J. Pediatr. Surg., 1975, 10, 381.
Holland J., Schirrner P.: Pyeloileal urinary conduit: an 8-year experience in 37 patients. J. Urol., 1968, 99, 427.
Jajje B., Brecker E.: Surgical complications of ileal segment urinary diversion. Ann. Surg., 1968, 167, 367.
Kendall A., Kerafin L.: Urinary diversion in children. J. Urol., 1973, 109, 117.
Malek R., Burkę R.: Ileal conduit urinary diversion in children J. Urol., 1971, 105, 892.
Manley C, Sillter I.: Intestinal obstruction following ileal segment diversion. J. Urol., 1969, 101, 840.
Mogg R.: Urinary diversion using the colonic conduit. Brit. J. Urol., 1967, 39, 687.
Morales P., Golimbu M.: Colonic urinary diversion: 10 years of experience. J. Urol., 1975, 1)13, 302.
Perlmutter A., Tank E.: Ileal conduit stasis in children: recognition and treatment. J. Urol., 1969, 101, 688.
Retik A., Perlmutter A.: Cutaneous ureteroileostomy in children. N. Engl. J. Med., 1967, 277, 217.
Richie J., Skinner D.: Urinary diversion: the physiological rationale for non-refluxing colonic condiuts. Br. J. Urol., 1975, 47, 269.
Rickham P.: Permanent urinary diversion in children. Ann. of the Royal College of Surgeons of England., 1964, 35, 84.
Schmidt J., Haiotrey C, Floks R. H., Culp D.: Complications results and problems of ileal conduit diver-sion. J. Urol., 1973, 109, 210.
Skinner G., Gottesman J., Richie J. P.: The isolated sigmoid segment its walue in temporary urinary diversion and reconstruction. J. Urol., 1975, 113, 614.
Smith E.: Follow-up studies on 150 ileal conduits in children. J. Pediatr. Surg. 1972, 7, 1.
Spence B., Escho J.: Com-parison of ileac and colonic conduit urinary diversion in dogs. J. Urol., 1972, 108, 712.
Spence B., Stewart W.: Use double lumen catheter to determine bacteriuria in intestinal loop diversion in children. J. Urol., 1972, 108, 800.
Strajon R., Turnbull R.: The ileal conduit in management of children with neurogenic lesions of the bladder. J. Urol., 1963, 89, 198.
Wesołowski S.: Zagadnienie odprowadzenia moczu do przewodu pokarmowego. Urologia Polska 1951, 1, 47.

adres autorów