english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Ilość metod operacyjnych stosowanych w leczeniu spodziectwa świad­czy o tym, że wciąż jeszcze jesteśmy w okresie poszukiwania sposo­bu umożliwiającego uzyskiwanie zadowalających wyników. Główną przyczyną niepowodzeń jest tworzenie się przetok w obrębie wytwo­rzonego operacyjnie odcinka cewki moczowej. Powikłanie to towarzy­szy wszystkim sposobom operacyjnym osiągając nierzadko niepokojące rozmiary. King i wsp. (5) spostrzegali występowanie przetak aż w 48% przypadków leczonych sposobem Thierscha-Dupłea a Devine i Horton (3) u 30°/o chorych leczonych metodą 1-etapową. Nawet po 3 etapowej operacji Cecila częstość występowania przetok wyraża się cyfrą ll°/o (7). Jednym z najbardziej rozpowszechnionych sposobów leczenia spo­dziectwa jest niezwykle prosta operacja Denis-Browna oparta na zasa­dzie wgłębionego płatka skóry. Jednak jedynie jej autorowi udało się obniżyć częstość występowania przetok do 5% (1). Według Culpa (2) powikłania po operacji Browna występują w 25 do 44%. King (5) spo­strzegał występowanie przetok po tym zabiegu u 40% chorych. Terreri (8) przedstawiając wyniki operacji Denis-Browna wykonanej u 345 dzie­ci określił częstość występowania przetok w okresie pooperacyjnym cyfrą 30 do 40%.

Za najczęstsze przyczyny powstawania przetok po operacji spo­dziectwa uważa się niedostateczne nacięcie odbarczające skóry na grzbietowej powierzchni prącia oraz nadmierny ucisk wywierany na tkanki tworzące ścianę wytworzonej cewki moczowej w miejscu zbli­żających je szwów z niewchłanialnego materiału. Przyczyną takiego ucisku może być też obrzęk pooperacyjny tkanek oddzielonych od po­dłoża, celem zeszycia ponad wgłobionym paskiem skóry. Również zaka­żenie rany ma swój udział w powstawaniu przetok pooperacyjnych.

Gross (4) zaproponował w 1972 r. zamiast poprzecznych pojedyn­czych szwów przechodzących przez całą grubość skóry użytej do wy­twarzania cewki moczowej zastosowanie trój warstwowego szwu pod­skórnego napiętego na łuku z drutu stalowego. Ten sposób postępo­wania umożliwia szerokie zbliżenie uruchomionych płatów skórnych, zapobiegając równocześnie uciskowi tkanek i powstawaniu przetok w kanale szwu. Autor modyfikacji operował 110 chorych i spostrzegał powikłania w postaci przetok lub zwężeń cewki u 22%.

Szew podskórny zastosowaliśmy w 26 przypadkach spodziectwa. Pierwszy etap leczenia polegał na wycięciu struny i przemieszczeniu napletka sposobem Blaira. Po 6 miesiącach wytwarzano przetokę cew­kową na kroczu i wykonywano sposobem Denis-Browne 2 równoległe nacięcia skóry biegnące od ujścia cewki do żołędzi. Skórę nacinano głęboko aż do powięzi prącia i w tej płaszczyźnie wydzielano ją ku bokom starając się uzyskać możliwie grube i dobrze odżywione płaty. Sądzimy, że zmniejsza to występowanie obrzęku pooperacyjnego i ma istotny wpływ na przebieg gojenia. Uwolnione płaty zbliżano ponad pozostawionym paskiem skóry przy pomocy kolejno zakładanych w pewnej odległości od siebie ciągłych szwów podskórnych z nici ny­lonowej Nr 2X0 Wkłuwanych poniżej rany i prowadzonych wzdłuż jej przebiegu aż do okolicy żołędzi. Zwykle stosowano 3 szwy podskór­ne przyczym odległość między nimi w bliższym odcinku wytwarzanej cewki była większa niż w pobliżu żołędzi. Do napięcia szwów używa­liśmy sprężyny wykonanej z drutu Kirschnera, która na jednym końcu miała 3 zagięcia a na drugim 1. Bliższe końce szwów przywiązywano oddzielnie do każdego z trzech zagięć a obwodowe przywiązywano razem, po silnym napięciu sprężyny, do pojedynczego jej zagięcia. Uzyskiwano w 'ten sposób zbliżenie uwolnionych płatów na szerokiej powierzchni. Ostatni szew podskórny poprowadzony tuż pod skórą za­pewniał należyte przyleganie jej brzegów bez potrzeby zakładania do­datkowych szwów adaptacyjnych. Podobny szew podskórny używano również w 5 operacjach zamknięcia dużych przetok cewkowych. Szwy usuwano po 9 dniach od chwili zabiegu operacyjnego wyciągając je kolejno po uprzednim odcięciu od sprężyny tuż przy powierzchni skóry. Następnego dnia usuwano cewnik z przetoki kroczowej, która u wszyst­kich chorych uległa szybkiemu zarośnięciu. Łącznie operowaliśmy w opisany sposób 31 chorych.

Powikłania spostrzegaliśmy u 5 chorych co stanowi 16% ogółu ope­rowanych. Czterokrotnie były to pojedyncze drobne przetoki cewkowe a w jednym przypadku zwężenie w zakresie wytworzonej cewki wy­nikające z pozostawienia zbyt wąskiego paska skóry.

Uzyskane wyniki są wyraźnie lepsze aniżeli po klasycznej operacji Denis-Browne. Szwy podskórne pozwalają uniknąć stosowania szwów przechodzących przez całą grubość płatków skórnych tworzących ścia­nę cewki, wzdłuż których najczęściej powstają przetoki. Umożliwiają natomiast uzyskanie szerokiej powierzchni zrostowej bez naruszenia ciągłości skóry. Ponadto sprzyjają one skutecznej hemostazie a usuwa­nie ich nie nastręcza trudności. Sądzimy, że podana przez Grossa mo­dyfikacja operacji Denis-Browna w pełni zasługuje na szerokie stosowanie.

1. Browne D.: A comparison of the Duplay and Denis-Browne techniques for hypospadias operations. Surg., 1963, 34, 287.
2. Culp O.: Struggles and triumphs with hypospadias and associated anomalies: review of 400 cases. J. Urol., 1966, 96, 339.
3. Devine Ch., Horton Ch.: A one stage hypospadias repair. J. Urol., 1961, 85, 166.
4. Gross R.: Ciągły szew podskórny w leczeniu spodziectwa. Pol. Przeg. Chir., 1972, 44, 111.
5. King L.: Commentary on the stage hypospadias lepair. Current Operative Urology — Whitehead, 1975, 1020.
6. King L., Mellow B., Lowry W.: Hypospadias: a review of repairs in 78 children. J. Urol., 1970, 103, 663.
7. Smith D.: Repair of hypospadias in the preschool child: a report of 150 cases. J. Urol. 1967, 97, 723.
8. Terreri G.: Chirurgie der mannlichen Harnróhre. Der Urologe, 1976, 15, 197.

doc. dr hab. Jarowit Stolarczyk
Sopocka 6/6
50-344 Wrocław