PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Współistnienie lewostronnego odpływu pęcherzowo­-nerkowego z zarośnięciem odbytu i wrodzoną przetoką odbytniczo-pochwową
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

autorzy

Kazimierz Dąbrowski
Pododdział Urologii (kier. lek. K. Dąbrowski) Oddziału Chirurgii WSZ w Częstochowie
Ordynator: dr med. W. Switalski

Wady wrodzone układu moczowego u kobiet współistnieją częściej z wadami narządu rodnego niż z wadami innych układów. Wynika to z sąsiedztwa anatomicznego i wspólnych zaburzeń rozwojowych. Obec­ność przetrwałego steku jest wynikiem niedorozwoju przegrody steko-wej, która w 7 tygodniu życia płodowego dzieli stek pierwotny na część dobrzuszną, moczowo-płciową stanowiącą zawiązek pęcherzowo--cewkowy i zatoki moczowo-płciowej, oraz część grzbietową — zawiązek przyszłej odbytnicy (5, 6, 7, 8). O przetrwałym steku można mówić już w przypadku anus imperforatus, bez dodatkowej przetoki odbytniczej, kroczowej, czy też niskiej pochwowej.

Przetrwały stek jest jedną z najbardziej złożonych wad rozwojowych. Towarzyszą jej w 33% zaburzenia rozwojowe górnej części układu mo­czowego, w 13% przewodu pokarmowego, w 13% układu krążenia, w 10% centralnego systemu nerwowego i w 5% układu oddechowego (5). Wrodzone zarośnięcie odbytu lub odbytnicy zdarza się u jednego na 6500 noworodków, ale tylko u co 10 dziecka z tą wadą stwierdza się przetokę kałową łączącą odbytnicę z układem moczowym lub po­chwą (2, 3). Ta duża różnorodność współistniejących wad rozwojowych jest momentem wysoce obciążającym dla noworodka i jego dalszych losów; rzadko więc spotyka się takie wady u dorosłych. Skłania nas to do opublikowania takiego przypadku.

Chora K. M., lat 48, nr hist. chor. 11174/446 podaje, że od urodzenia stolec od­daje przez pochwę, średnio co 7—9 dni. Od kilku lat leczy się z powodu „zapa­lenia nerek". Dolegliwości związanych z oddawaniem moczu nie ma. Została przy­jęta do oddziału z powodu bólów lewej okolicy lędźwiowej i podbrzusznej. Uro­grafia wykonana w szpitalu rejonowym wykazała brak czynności lewej nerki. Badaniem fizykalnym stwierdzono niewielką tkliwość lewej okolicy lędźwiowej i podbrzusza lewego, wrodzone zarośnięcie odbytu. Przetoka kałowa na tylno-bocz-nej ścianie pochwy, przepuszczająca palec, w odległości 5 cm od przedsionka pochwy.

Badania dodatkowe. Grupa krwi A1Rh— (ujemny), OB 28/50. Poziom mocznika we krwi 33 mg%, kreatyniny w surowicy krwi 1,05 mg%, cukru 65 mg%. HB-69%, Er. 3700000, L-4000, VDRL ujemny. Jonogram prawidłowy. Mocz: B-opal. C—, c. wł. 1015, leuk. 8 — 10 w p.w., obfita flora bakteryjna. RR 130/80 mmHg. Cy­stoskopia: ujście moczowodowe lewe ziejące. Śluzówka pęcherza niezmieniona. Pyelografia lewostronna: obraz małej, zanikowej nerki (ryc. 1).

Cystografia mikcyjna (w pozycji stojącej): lewostronny odpływ pęcherzowo-ner­kowy II/III0. Uderza ogromna różnica obrazu moczowodu na pyelogramie i na cystogramie. Na pierwszym, moczowód szerokości 1—2 mm, na drugim 2 cm. Renografia izotopowa: brak fazy miąższowej i wydalniczej po stronie lewej. Wlew kontrastowy: środek cieniujący wprowadzony przez przetokę odbytniczo-pochwo-wą wypełnił odbytnicę, esicę, oraz dystalny odcinek zstępnicy, w którym zale­gają masy kałowe. Kanał przetoki znajduje się na prawo-bocznej ścianie od­bytnicy, około 5 cm powyżej odbytu (ryc. 2). Chorej zaproponowano usunięcie lewej nerki, na które nie wyraziła zgody, wobec czego została wypisana do domu. Przyjęta ponownie do oddziału (nr hist. chor. 28/40 z rozp.: Atrophia renis sin, ppter refluxum nesico-renalem sin. Anus imperforatus. Fistula recto-vaginalis congenita. Po ogólnym przygotowaniu chorej przystąpiono do zabiegu operacyj­nego.

W znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym, z cięcia lędźwiowego lewego dotarto do nerki lewej, która makroskopowo przedstawiała obraz cienkościennego worka wypełnionego moczem. Dokonano usunięcia lewej nerki, a moczowód szerokości jelita cienkiego został wycięty na wysokości skrzyżowania z naczyniami biodro­wymi. Przebieg pooperacyjny gładki. Uprzednio odczuwalne dolegliwości bólowe ustąpiły. Wypisana do domu w stanie dobrym. Wynik badania hist. pat. nerki nr 16761/78: Pyelonephritis chronica.

Omówienie

Współistnienie przetrwałego steku z wadą wrodzoną układu moczo­wego, zwykle jednostronną, należy do rzadkości (1, 2, 4, 9). Wadę tę najczęściej spotyka się w klinice chirurgii dziecięcej, gdzie chirurg jest zmuszony do przywrócenia drożności przewodu pokarmowego w pierw­szych godzinach życia noworodka. Natomiast leczenie wady układu moczowego zostawia się zwykle na etap późniejszy. W naszym przy­padku losy chorej potoczyły się inaczej. W wieku dziecięcym nie była leczona w ogóle, a pierwsze dolegliwości były związane z układem mo­czowym. Obecność kałowej przetoki odbytniczo-pochwowej nie spra­wiała chorej większego kłopotu. Na nietrzymanie kału nie skarżyła się, a stolec oddawała co 7—9 dni w postaci zbitych mas kałowych, często po uprzednim zażyciu środków czyszczących.

Współżycie płciowe było dobre; rodziła 2 razy siłami natury, dzieci zdrowe. Od 2 lat nie miesiączkuje. Zgodnie z opinią urologa i konsul­tującego chirurga leczenie tej złożonej wady rozwojowej rozpoczęto od wycięcia lewej nerki — co w naszym przypadku znalazło pełne uza­sadnienie. Po operacji ustąpiły dolegliwości bólowe i znacznie popra­wiło się samopoczucie chorej.

Obecnie chora przygotowywana jest do operacyjnego zamknięcia przetoki odbytniczo-pochwowej z odtworzeniem ciągłości odbytu.

piśmiennictwo

  1. Berdon WE, Baker DR, Santolli TV, Amoury R.: The radiologie evaluation of imperforate anus. An approach correlated, with current surgical concepts. Ra-diology, 1968, 90, ' 446.
  2. Boe J., Knutrud O., Sommerschild H.: Zschr. Kinderchir., 1974, 14, 171.
  3. Campbell M.: Clinical pediatrie urology. Philadel­phia 1951.
  4. Hughes E.: Chirurgia odbytu i odbytnicy. PZWL, Warszawa, 1960.
  5. Kay R., Tank ES.: Principles of managment of the persistent cloaca in the female newborn. J. Urol., 117 (1): 102-4, Jan. 77.
  6. Krzeska I.: Symptomato­logia i diagnostyka wad wrodzonych dolnych dróg moczowych u dzieci. Pol. Tyg. Lek. 1965, 35, 1324.
  7. Poradowska W.: (wydanie zbiorowe) Chirurgia wieku dziecięcego PZWL. Warszawa 1978.
  8. Stephens D.: Congenital malformations of the rectum, anus and genito-urinary tracts. Livingstine Ltd. Edinburgh-London - 1963.
  9. Warkany J.: Congenital malformation year book. Med. Publ. Chicago 1971, 709.

adres autorów

Wojewódzki Szpital Zespolony, Pododdział Urologii
ul. PCK 1
42-200 Częstochowa