PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyniki operacyjnego leczenia złośliwych nowotworów nerki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/2.

autorzy

Bogusław Delebiński
Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. K. Czyżewski
Instytut Chirurgii Śląskiej AM w Katowicach
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. n. med. C. Sadliński

W okresie od 1957 r. do 1974 leczono 320 chorych z powodu złośli­wego nowotworu nerki. U 38 chorych odstąpiono od leczenia operacyj­nego z powodu zbyt daleko zaawansowanej choroby nowotworowej. Operowano 282 chorych, stosując dostęp do nerki z cięcia lędźwiowego równoległego do XII żebra, w 20 przypadkach poszerzonego częścio­wym wycięciem XII żebra i u trzech chorych zastosowano dostęp do nerki przez klatkę piersiową thoracophrenotomia (14, 20).

Wiek operowanych chorych wahał się w granicach od 2 do 79 lat (tabela I). Stwierdzono, że najczęściej nowotwór nerki występuje mię­dzy 50—60 rokiem życia — 40%, oraz 60—70 rokiem życia — 26,6% (1, 8, 9, 12, 13). Nowotwór nerki stwierdzono nieco częściej u mężczyzn — 56,7% niż u kobiet 43,3% (13). Nerka lewa była zmieniona nowo­tworowo częściej bo u 157 chorych, nerka prawa u 152 chorych (14).

Umiejscowienie nowotworu w samej nerce przedstawiało się następująco: w górnym biegunie nerki u 69 chorych, w środkowej części nerki u 64 chorych, w dolnym biegunie nerki u 80 chorych, cała nerka była zmieniona nowotworowo u 69 chorych.

W oparciu o badania radiologiczne i stwierdzone zmiany w czasie zabiegu operacyjnego ustalono stopień zaawansowania nowotworu nerki u wszystkich 282 operowanych chorych. W pracy stosowano czterostop­niowy podział zaawansowania zmian nowotworowych (2).

Pierwszy stopień zaawansowania (T1-2, No, Mo), dotyczy przypad­ków gdy zmiana nowotworowa nie przenika torebki właściwej nerki, była umiejscowiona wyłącznie w miąższu nerki. Okoliczne węzły chłon­ne pozostały nie zajęte i niestwierdzono odległych przerzutów.

W drugim stopniu zaawansowania (T2-3, No, Mo), zmiana nowotworo­wa przenikała torebkę właściwą nerki, naciekała torebkę tłuszczową. Nie przechodziła jednak poza nią a okoliczne węzły chłonne nie były nacieczone i nie stwierdzano odległych przerzutów.

Trzeci stopień (T3, N0-2, Mo), dotyczy chorych, u których nowotwór nacieka szypułkę nerkową lub wrasta do żyły nerkowej, nacieczone są węzły chłonne zaotrzewnowe, brak odległych przerzutów nowotworu.

W czwartym stopniu (T4, No—3, Mo), tkanka nowotworowa nacieka przylegające do nerki narządy lub stwierdza się odległe przerzuty.

W grupie leczonych chorych istwierdzono:

I stopień zaawansowania u 69 chorych — 31,6%

II stopień zaawansowania u 97 chorych — 34,4%

III stopień zaawansowania u 73 chorych — 25,8%

IV stopień zaawansowania u 23 chorych — 8,2%

Śródoperacyjnie stwierdzono naciekanie żyły nerkowej u 35 chorych, wrastanie czopu nowotworowego do żyły próżnej u 8 chorych oraz naciekanie innych narządów u 20 chorych.

U wszystkich operowanych chorych przeprowadzono drobnowidowe badanie preparatów operacyjnych i stwierdzono:

1) raka jasnokomórkowego (ca clarocellulare) u 238 chorych — 84,4%

2) raka zarodkowego (nephroblastoma) u 17 chorych — 6%

3) raka nabłonkowego nerki (ca urothelialae) u 5 chorych

4) brodawczaka nerki (papilloma urothelialae) u 8 chorych

5) raka brodawczakowatego (ca papillare) u 2 chorych

6) raka niezróżnicowanego (ca anaplasticum) u 7 chorych,

7) raka płaskonabłonkowego (ca planoepithelialae) u 1 chorego

8) raka litego (ca solidum) u 1 chorego

9) naczyniakoraka (haemangioendotheliotna) u 1 chorego

10) raka drofonokomórkowego (ca microcellularae) u 1 chorego

11) nasieniaka (seminoma) u 1 chorego — był to przerzut do nerki

rok po operacyjnym usunięciu guza jądra.

Rozpoznanie nowotworów nerek ustalano przeważnie w oparciu o urografię czasami uzupełnioną pieolografią. Od 1968 roku wykonywano angiografię nerkową, które to badanie jest niezmiernie przydatne do oceny stopnia zaawansowania nowotworu, oceny technicznej możliwoś­ci usunięcia dużego guza oraz przedoperacyjnej oceny onkologicznej radykalności zabiegu operacyjnego (4, 7, 10).

W 5 przypadkach dużych guzów nerki prawej wykonano kawografię i stwierdzono w 4 przypadkach przemieszczenie żyły próżnej przyśrod-kowo, bez objawów jej nacieczenia i ucisku. W jednym przypadku cał­kowite zamknięcie jej światła. W naszym materiale rozpoznanie raka jasnokomórkowego w 24 przypadkach ustalono zawiadowczym odsło­nięciem nerki.

Wyniki leczenia operacyjnego i rokowanie jest uzależnione głównie od stopnia zaawansowania nowotworu.

To jest: 1) nacieczenia otaczających nerkę tkanek i narządów, 2) obecność odległych przerzutów, 3) nacieczenie węzłów chłonnych, 4) wrastanie nowotworu do żyły nerkowej (2, 3, 6, 12, 14).

Uzyskane wyniki leczenia operacyjnego przedstawia tabela II w której przedstawiono liczby pacjentów którzy przeżyli rok, dwa i ko­lejno więcej lat po zabiegu operacyjnym, uwzględniając przy tym sto­pień zaawansowania nowotworu.

Trzyletni Okres przeżycia stwierdzono u 111 chorych — 41,1% oraz pięcioletni okres przeżycia u 51 — 18,9% leczonych chorych. W bez­pośrednim okresie pooperacyjnym zmarło 12 chorych. Stanowi to 4,3% śmiertelności. Ta stosunkowo wysoka śmiertelność pooperacyjna nie różni się zasadniczo od wyników podawanych w piśmiennictwie (8, 9, 12, 13, 14, 16). W 5 przypadkach zgon był spowodowany następstwem krwotoku lub większych krwawień. Wynikały one z trudności technicz­nych, jakie napotyka się przy usuwaniu dużych guzów z dostępu lędź­wiowego. Zastosowanie w takich przypadkach dostępu do guza nerki przez wykorzystanie cięcia brzusznego — przez otrzewnowego lub opłucno przeponowego najpewniej pozwoliłoby uniknąć podobnych powikłań (11, 14).

Badania sekcyjne chorych zmarłych w bezpośrednim okresie poope­racyjnym ujawniły w 7 przypadkach istnienie odległych przerzutów w płucach i wątrobie, niestwierdzonych w rutynowych badaniach po­przedzających zabieg operacyjny. Ocena stopnia zaawansowania nowo­tworu u licznych chorych była nieprawidłowa i wpłynęła ona na de­cyzję wycięcia nerki. U 61 chorych wycięcie nerki uzupełniono lecze­niem promieniami jonizującymi (telekobalt 60), które zostało prze­prowadzone w Instytucie Onkologii w Gliwicach (Dyrektor Instytutu Doc. dr hab. n. med. Jaremi Świecki). Leczenie energią promienistą rozpoczynano od 1 do 3 miesięcy po zabiegu operacyjnym. Stosowano dawki od 1000—5000 r. Zestawienie wyników odległych chorych ope­rowanych i naświetlanych przedstawia tabela III. Z porównania tabeli II i III wynika znaczna przewaga liczby chorych z przeżyciem powyżej 5 lat (42,6%) którzy byli poddani radioterapii. Wypływa stąd wniosek, że chorych z nowotworem nerki należy poddawać leczeniu promienio­waniem (6, 9, 11, 13, 15, 17, 18, 19), z wyjątkiem tych przypadków gdzie histologiczny charakter nowotworu wyklucza ich promienioczu­łość (12, 14).

Radioterapię stosowano u chorych u których zabieg operacyjny wy­dawał się być nieradykalny pod względem onkologicznym. W przypad­kach miejscowej wznowy nowotworu radioterapia była nieskuteczna. Uzyskane odległe wyniki leczenia operacyjnego: przeżycie 3 letnie — 41,1% i przeżycie 5 letnie 18,9% przypadków są w porównaniu z wy­nikami przedstawionymi w piśmiennictwie raczej mało korzystne (6, 9, 11, 12, 13, 16). Tłumaczyć to można częstym operowaniem przypadków ze znacznym zaawansowaniem rozwoju nowotworu nerki.

Wnioski

1.Odległe wyniki operacyjnego leczenia raka nerki są niezadowalające.

2.Niekorzystne wyniki leczenia należy tłumaczyć zbyt późnym rozpoznaniem nowotworu oraz niedokładną oceną stopnia zaawansowania i wynikającymi stąd błędnymi wskazaniami do operacji.

3.Chorych operowanych z powodu nowotworu nerki należy poddawać uzupełniającemu leczeniu radioterapią.

Dzięki uprzejmości Pana prof. dr hab. n. med Jerzego Zielińskiego i Pana Doc. dr hab. n. med. Adama Szkodnego w pracy wykorzystano materiał z Kliniki Urologicznej oraz Wojewódzkiego Oddziału Urologicznego w Katowicach.

piśmiennictwo

  1. Abramowicz A. Bieniek B. Pietraszun R.: Pierwotne złośliwe nowotwory nerek. Pat. Pol., 1970, 21, 697.
  2. Abramian A. Trapeznikow M.: O klasyfikacji opuholei poczek. Urol. i Nefrol. 1969, 5, 11.
  3. Axtel L. Cutter S. Myers M.: End results in cancer 1972 National Cancer Institute — Maryland.
  4. Becker J. Schimkin P. Kanter I.: Renal Angiography: tumor size and invasivenes. The journ. of Urol., 1970, 103, 298.
  5. Chordia M. Ockuly E.: Ureteral and vesical metastases from parenchymal renal carcinoma. The Journ. of Urol. 1969, 102, 298.
  6. Heinze H. Schwarzler B.: Kobalt 60 teleterapie der Nierengeschwiilste. Strahlentterapie, 1971, 3, 141.
  7. Kossakowski S.: Przydatność arteriografii nerkowej dla rozpoznawania guzów nerek Pol. Przeg. Chir., 1968, 40, 455.
  8. Kuttig H. Zunter F.: Erfahrungen und Behandlungsergebnisse nach konventioneller Róntgen und Kobalt 60 Teleterapie bosartiger Nieren und Nierenbeckentumoren. Strahlentherapie, 1968, 136, 138.
  9. Leńko J. Stankiewicz A.: Analiza chorych leczonych z powodu raka nerki. Pol. Przeg. Chir., 1966, 10, 77.
  10. Lang E.: Superselective cateterisdtion as a vehicle for deliverind radioactiv inferct paricles to tumors. Radiol., 1971, 98, 1436.
  11. Marschall V. Middeleton R.: Surgery for renal cell carcinoma in vena cava. Journ. of Urol., 1970, 103, 414.
  12. Myers G. Fehrenbaker L. Kelalis P.: Prognostic significance of renal vein invasion by hypernephroma. Journ. of Urol., 1968, 100, 420.
  13. Riches E.; Renal and ureteric neoplasms in dhe adult. Modern Trend in Urology London 1953.
  14. Robson C. Churchill B.: Results of radical nephrectomy foe renal cell carcinoma. Cancer, 1968, 22, 525.
  15. Schmidt 11. Leetz H. Schlegel H.: Malignę Nierentumoren und ihre radiotherapie mit schnellen Elektronen. Strahlenterapie, 1971, 141, 284.
  16. Tagiew S.: Bliżajszczyje i otdalenije rezultaty operativnego leczenija zlokaczestwiennych nowobrazowanyj poczek. Urol. Nefroł. 1969, 6, 34.
  17. Teley R. Morhead E.: "Treatment of metastatic hypernephroma" JAMA — 1969, 322—328.
  18. Weigensberg.: The many faces of metastatic renal cell carcinoma. Radiology 1971, 98, 353.
  19. Zieliński J. Luciak M.: Późny przerzut raka jasnokomórkowego nerki do moczowodu. Pol. Przegl. Chir., 1971, 63, 1968.
  20. Middeleton R. Preston A.: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Journ. of Urol., 1973, 110, 36.

adres autorów

ul. Konarskiego 8/6
44-100 Gliwice