english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przyczyną rozwarstwiających tętniaków aorty może być miażdżyca, kiła, martwica błony środkowej, zaburzenia rozwojowe aorty lub prze­rzuty nowotworowe. Tętniak aorty brzusznej występuje najczęściej na tle uogólnionego procesu miażdżycowego z towarzyszącym nadciśnie­niem tętniczym, przebytym zawałem mięśnia sercowego lub miażdżycą naczyń kończyn dolnych {1, 2, 5, 9, 10, 11).

Rozwarstwiający tętniak aorty rozpoznaje się zaledwie u 10—20% chorych (4, 5, 6, 7). Wśród operowanych z tego powodu śmiertelność sięga 80—95% (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9). Początkowy okres choroby może być bezobjawowy. Dolegliwości są wywołane przemieszczeniem narządów, uciskiem na kręgosłup, lub wciągnięciem w proces chorobowy sąsied­nich narządów. Pęknięcie tętniaka daje powolne lub gwałtowne obja­wy krwotoku, zwykle do przestrzeni pozaotrzewnowej.

Do typowych objawów klinicznych tętniaków aorty brzusznej na­leżą: ból podbrzusza promieniujący do pleców, ud lub moszny, nie ustępujący po podaniu środków narkotycznych, wyczuwalny tętniący guz, ostre niedokrwienie kończyn dolnych, wreszcie wstrząs hypowo-lemiczny (6, 7, 9). Ból wywołany jest tworzeniem się krwiaka śród-ściennego. W zależności od szerzenia się krwiaka i rozwarstwienia, ból może zmieniać swe umiejscowienie. Przy dojściu rozwarstwienia do wysokości tętnic nerkowych występują bóle w lędźwiach i krwiomocz, względnie skąpomocz lub bezmocz. Guz tętniący nie zawsze jest wyczu­walny, gdyż krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej może dawać zaostrzenie objawów brzusznych. Typowe objawy nie pojawiają się zawsze, względnie ulegają zatarciu. Wiąże się to ze znaczną dynamiką procesu chorobowego.

Trudności rozpoznania są powodem, że chorzy z rozwarstwiającym tętniakiem aorty trafiają czasem do oddziałów urologicznych.

W Klinice Urologicznej zmarło w ciągu 1977 roku 3 chorych przy­jętych w ramach ostrego dyżuru z lewostronnym atakiem bólowym nerki, u których stwierdzono sekcyjnie rozwarstwiający tętniak aorty. Żaden chory nie wiedział o istnieniu tętniaka.

Opis przypadków

Chory N. M., lat 60 (nr hist. chor. 45/77), przyjęty z powodu bólów w lewej okolicy lędźwiowej. Chory blady, spocony, niespokojny, tętno 96/min RR 80/50. Po atakach bólowych wystąpił krwiomocz, parcie na mocz i stolec. Chory oddał bezwiednie stolec i stracił przytomność. W związku z zaistniałym zagrożeniem dla życia, chorego hospitalizowano. Wyrównano krążenie (RR 120/80, tętno 72/min.). Badanie fizykalne: brzuch miękki, bolesność w lewym śródbrzuszu, ruchy ro­baczkowe jelit dobrze słyszalne. Lewa nerka tkliwa. Badanie przez odbytnicę: stercz płaski, gładki, niebolesny. Stwierdzono ostrą obwodową niewydolność krą­żenia. W 16 godzin od przyjęcia nastąpiła nagła utrata przytomności, oraz zgon. Akcja reanimacyjna bez powodzenia. Sekcyjnie rozległy rozwarstwiający tętniak aorty, oraz uogólniony proces miażdżycowy.

Chory K. S., lat 66 (nr hist. chor. 928/77). Od 24 godzin nie oddaje moczu, bóle w lewej okolicy lędźwiowej, nudności, wymioty. Badanie fizykalne: serce i płuca bez zmian, RR 160/90. Brzuch miękki, bolesność uciskowa lewego śród-brzusza, ruchy robaczkowe jelit dobrze słyszalne. Lewa nerka tkliwa. Rtg prze­glądowe: po lewej stronie zatarcie obrysów mięśnia lędżwiowo-udowego. Uro­grafia: po prawej stronie nieregularne plamy środka cieniującego, po lewej nerka przesunięta w lewo bez zastoju. Diureza dobowa 1600 ml, Konsultacja chirur­giczna: nad lewym talerzem biodrowym guz wielkości dłoni nie mający łącznoś­ci z nerką, w jamie otrzewnej stwierdza się obecność wolnego płynu, brak wska­zań do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Chory zmarł w 4 dobie wśród narastających objawów niewydolności krążeniowo-oddechowej. Sekcyjnie: uogól­niona miażdżyca znacznego stopnia, pęknięty tętniak aorty, krwiak w przestrzeni pozaotrzewnowej, blizny pozawałowe w mięśniu sercowym.

Chory D. R., lat 81, skierowany jako atak bólowy lewej nerki. Zmarł w cza­sie transportu. Akcja reanimacyjna bez efektu. Sekcyjnie: uogólniona miażdżyca, zwłaszcza aorty, pęknięty tętniak aorty, blizna pozawałowa w mięśniu serco­wym, blizny w korze nerek, gruczolak stercza.

Omówienie

Wywiad i stan miejscowy, nasuwały podejrzenie ataku bólowego nerki. Dopiero nasilone objawy wstrząsu mogły sugerować zmiany na­czyniowe.

Rozpoznanie rozwarstwiającego tętniaka aorty sprawia duże trudności, ze względu na różnorodny obraz kliniczny, zależy od miejsca i rozległoś­ci rozwarstwienia. Postępowaniem ratującym życie jest zabieg opera-cyjny, dlatego istotne znaczenie odgrywa wczesne rozpoznanie klinicz­ne. Tętniak położony w części wstępującej i w łuku aorty daje objawy charakterystyczne dla rozwarstwienia, natomiast tętniaki dolnego od­cinka ujawniają się później w miarę posuwania się krwiaka śródścien-nego w dół. Z tego powodu pęknięcia tętniaka lędźwiowego odcinka aorty rozpoznaje się wyjątkowo tylko wcześnie i to w oddziałach chi­rurgii naczyniowej.

Rozwarstwiający tętniak aorty z przewagą objawów nerkowych wy­stępuje bardzo rzadko i stwarza duże trudności w rozpoznaniu. Jeżeli jednak pamięta się o takiej możliwości łatwiej będzie ocenić przyczy­ny stanu chorego i skierować go do oddziału chirurgii naczyniowej, gdyż tylko tam istnieje realna szansa udzielenia choremu efektywnej pomocy.

1. Bernstein E. F., Fisher J. C, Vavco R. L.: Is excision the optimum treatment for all abdominal aortic aneurysms? Surgery, 1967, 61, 83.
2. Cannon J. A., Vande Water J., Barker W. F.: Experience with the surgical management of 100 cases abdominal aortic aneurysms. Am. J. Surg., 1968, 106, 128.
3. Colles 1. C, Buttigliere C, Fosher G.: The emergency abdominal aneurysms. Arch. Surg., 1966, 93, 6.
4. Erb D., Tullis J.: Dissecting aneurysm of aorta. Circulation, 1960, 2, 315.
5. Ezzet F., Dorazio R., and Herzberg R.: Horseshoe and pelvic kidneys associated with abdominal aortic aneurysms. Am. J. Surg., 1977, 134, 87.
6. Kouchonkos N. T., Levy J. F., Butcher H. R.: Mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. Am. J. Surg., 1967, 113, 232.
7. Lewenberg E. L.: Ruptured aneurysm of abdominal aorta technical considerations. Int. Surg., 1967, 48, 324.
8. Martin P.: Wskazania i technika w chirurgii tętnic. PZWL,, Warszawa, 1972, 7, 90.
9. Nielubowicz J., Marzinek B., Olszewski W., Samulska H.: Tętniaki aorty brzusznej. Pol. Tyg. Lek. 1972, 17, 606.
10. Pruszyński B.: Rozwarstwiający tętniak tętnicy głównej rozpoznany za pomocą aortografii. Pol. Przeg. Rad., 1970, 34, 2.
11. Uznańska H.: Trudności rozpoznawcze tętniaka rozwarstwiającego aorty. Wiad. Lek. 1970, 23, 1.

31-532 Kraków, ul. Grzegórzecka 18, Klinika Urologiczna Aka­demii Medycznej.