english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zagadnieniem wstecznego odpływu moczu zajmowano się od wielu lat, a liczne prace między innymi Hutcha i Tanagho pozwoliły na po­znanie anatomii i fizjologii końcowego odcinka moczowodu i mięśni trójkąta pęcherza (1, 4, 5). Mechanizmy zapobiegające przed odpływem moczu są następujące (4):

1.Prawidłowa długość części śródściennej moczowodu (13 mm u dorosłych i 5 mm u noworodków).

2.Prawidłowa szerokość światła moczowodu. Stosunek światła moczowodu do długości jego części śródściennej powinien wynosić 1:7.

3.Elastyczność połączenia pęcherzowo-moczowodowego.

4.Zakotwiczenie dolnego odcinka moczowodu na trójkącie pęcherza oraz podparcie części śródściennej od dołu (warunkuje to ukośny jego przebieg w ścianie pęcherza).

5.Prawidłowe ciśnienie śródpęcherzowe.

Odpływ wsteczny moczu może być następstwem zmian wrodzonych, czy też procesów chorobowych, doprowadzających do uszkodzenia w różnych punktach połączenia pęcherzowo-moczowodowego.

Jednym z procesów chorobowych, w którym obserwujemy odpływ wsteczny moczu jest gruźlica układu moczowego.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje najczęściej w późnej postaci gruźlicy nerek, przebiegającej ze znacznym zniszczeniem miąż­szu nerkowego.

Czynnikiem odpowiedzialnym za odpływ pęcherzowo-moczowodowy w gruźlicy jest proces chorobowy, toczący się w końcowym odcinku moczowodu oraz w ścianie pęcherza moczowego. W moczowodzie pro­ces swoisty toczy się w samej ścianie moczowodu jak i w tkankach otaczających moczowód. Doprowadza to do zniesienia ruchomości mo­czowodu w stosunku do ściany pęcherza moczowego i utraty elastycz­ności. W pęcherzu rozwija się zapalenie gruźlicze prowadzące do czę­stych, bolesnych parć i zwiększonego ciśnienia śródpęcherzowego. W tym okresie obserwowaliśmy niekiedy przejściowy odpływ pęche­rzowo-moczowodowy, który po leczeniu lekami przeciwprątkowymi ustępował.

W następstwie postępu procesu chorobowego i zastąpienia ziarniny gruźliczej tkanką łączną powstaje marski pęcherz, charakteryzujący się małą pojemnością, zwykle kulistym kształtem i sztywnością ściany. Proces bliznowaty, toczący się w ścianie pęcherza obejmuje głównie jego trzon i szczyt. Okolica trójkąta jest zwykle niezmieniona i z cza­sem ulega rozciągnięciu. Prowadzi to do osłabienia podparcia mięś­niowego dla odcinka śródściennego moczowodu i jego skrócenia na sku­tek zmian bliznowatych w samej ścianie pęcherza i w końcowym od­cinku moczowodu.

W obrębie szyi pęcherza zmiany marskie rozwijają się najczęściej w błonie podśluzowej okolicy wewnętrznego ujścia cewki moczowej. Ujście wewnętrzne cewki jest wąskie, ujęte w twardy podśluzówkowy pierścień włóknisty, stanowiąc przeszkodę w wydalaniu moczu i jest kolejnym czynnikiem zwiększającym ciśnienie śródpęcherzowe (2, 3).

W zależności od spostrzeganych zmian chorobowych, wywołanych odpływem wstecznym przedstawiamy przykłady odpływu pęcherzowo­-nerkowego w przebiegu gruźlicy nerek, reprezentujące cztery stopnie odpływów według klasyfikacji podanej przez Rowertona i Licha.

I° — to odpływ wsteczny bez poszerzenia lub z nieznacznym posze­rzeniem moczowodu {ryc. 1).

II° — to odpływ z miernym poszerzeniem moczowodu bez zniekształ­cenia kielichów (ryc. 2).

III°— to odpływ z rozległym rozszerzeniem moczowodu i ze znie­kształceniem układu kielichowo-miedniczkowego (ryc. 3).

IV — cechuje olbrzymie poszerzenie, wydłużenie i skręcenie mo­czowodów ze zmianami destrukcyjnymi w nerkach, który w przebiegu gruźlicy układu moczowego występuje wyjątkowo.

Z naszych obserwacji wynika, że odpływ występujący w ostrej fazie procesu gruźliczego jest najczęściej przemijający i "ustępuje po wyle­czeniu procesu swoistego. W tym okresie odpływ pęcherzowo-moczowo-dowy jest niewielki, nie zawsze udaje się go wykazać i najczęściej nie daje objawów klinicznych. Natomiast współistnienie marskiego pęche­rza z odpływem pęcherzowo-moczowodowym szybko pogarsza stan ne­rek. Odpływ jest zwykle dużego stopnia i z' czasem powiększa się wskutek małej pojemności pęcherza i zalegania części moczu w moczo­wodach i w nerkach.

Wczesne wykonanie plastyki jelitowo-pęcherzowej w tych wypadkach zabezpiecza w dużym stopniu nerki przed niszczącym działaniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Aby ułatwić opróżnianie pęcherza i przeciwdziałać zaleganiu w nim moczu enterocystoplastykę łączymy z klinowym wycięciem szyi pęcherza. Powiększenie pojemności pęcherza nie usuwa odpływu, ale przeciwdziała wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego, co wpływa na poprawę czynności nerek. U większości naszych chorych po enterocystoplastyce obserwowaliśmy w badaniu urograficznym zmniejszenie lub cofnięcie się zastoju w górnych drogach moczowych, często ustępowały także kliniczne objawy odpływu (ryc. 4a i 4b).

Operacje antyrefluksowe u chorych z gruźlicą urogenitalną wyko­nujemy po dokładnej analizie stanu ogólnego i wydolności nerek, po­nieważ najczęściej proces gruźliczy, który doprowadził do powstania marskiego pęcherza równocześnie uszkodził w dużej mierze nerki.

Z naszego materiału, obejmującego około 200 plastyk jelitowo-pę-cherzowych wynika, że u większości chorych, kwalifikowanych do en-terocystoplastyki zmuszeni byliśmy uprzednio wyciąć roponercze gruźlicze. Decyzja przeszczepienia u tych chorych moczowodu jedynej nerki, i to nie, w pełni wydolnej jest czasem trudna i nakazuje dużą ostrożność przy kwalifikowaniu do tego typu operacji.

Operacje antyrefluksowe wykonujemy więc tylko w dużego stopnia odpływach. Gdy warunki pozwalają, to staramy się wszczepić moczo­wód do pęcherza w obrębie trójkąta pęcherzowego. Gdy jest to nie­możliwe, wtedy wszczepiamy moczowód do pętli jelita, użytego do plastyki, pozostawiając około 2 cm odcinek moczowodu wolno w świetle jelita.

1. Hutch J. A., Amar A. D.: Handbuch der Urologe. Springer-Verlag, Berlin-Hei-delberg, New York Bd VII/1 1969.
2. Mazurek L. J.: Gruźlica układu moczowego i męskich narządów płciowych, PZWL, Warszawa, 1974.
3. Mazurek L. J.: Radiologia urologiczna PZWL, 1977 Warszawa.
4. Pamiętnik Dnia Urologicznego w Kołobrzegu 1965 pod redakcją A. Wojewskiego.
5. Pamiętnik III Sympozjum Naukowego Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych — Tarda 1971 pod redakcją R. Sztaby.

Bogdan Rosiak
ul. Piękna 72 m 61
93-558 Łódź