Zagadnieniem wstecznego odpływu moczu zajmowano się od wielu lat, a liczne prace między innymi Hutcha i Tanagho pozwoliły na poznanie anatomii i fizjologii końcowego odcinka moczowodu i mięśni trójkąta pęcherza (1, 4, 5). Mechanizmy zapobiegające przed odpływem moczu są następujące (4):
1.Prawidłowa długość części śródściennej moczowodu (13 mm u dorosłych i 5 mm u noworodków).
2.Prawidłowa szerokość światła moczowodu. Stosunek światła moczowodu do długości jego części śródściennej powinien wynosić 1:7.
3.Elastyczność połączenia pęcherzowo-moczowodowego.
4.Zakotwiczenie dolnego odcinka moczowodu na trójkącie pęcherza oraz podparcie części śródściennej od dołu (warunkuje to ukośny jego przebieg w ścianie pęcherza).
5.Prawidłowe ciśnienie śródpęcherzowe.
Odpływ wsteczny moczu może być następstwem zmian wrodzonych, czy też procesów chorobowych, doprowadzających do uszkodzenia w różnych punktach połączenia pęcherzowo-moczowodowego.
Jednym z procesów chorobowych, w którym obserwujemy odpływ wsteczny moczu jest gruźlica układu moczowego.
Odpływ pęcherzowo-moczowodowy występuje najczęściej w późnej postaci gruźlicy nerek, przebiegającej ze znacznym zniszczeniem miąższu nerkowego.
Czynnikiem odpowiedzialnym za odpływ pęcherzowo-moczowodowy w gruźlicy jest proces chorobowy, toczący się w końcowym odcinku moczowodu oraz w ścianie pęcherza moczowego. W moczowodzie proces swoisty toczy się w samej ścianie moczowodu jak i w tkankach otaczających moczowód. Doprowadza to do zniesienia ruchomości moczowodu w stosunku do ściany pęcherza moczowego i utraty elastyczności. W pęcherzu rozwija się zapalenie gruźlicze prowadzące do częstych, bolesnych parć i zwiększonego ciśnienia śródpęcherzowego. W tym okresie obserwowaliśmy niekiedy przejściowy odpływ pęcherzowo-moczowodowy, który po leczeniu lekami przeciwprątkowymi ustępował.
W następstwie postępu procesu chorobowego i zastąpienia ziarniny gruźliczej tkanką łączną powstaje marski pęcherz, charakteryzujący się małą pojemnością, zwykle kulistym kształtem i sztywnością ściany. Proces bliznowaty, toczący się w ścianie pęcherza obejmuje głównie jego trzon i szczyt. Okolica trójkąta jest zwykle niezmieniona i z czasem ulega rozciągnięciu. Prowadzi to do osłabienia podparcia mięśniowego dla odcinka śródściennego moczowodu i jego skrócenia na skutek zmian bliznowatych w samej ścianie pęcherza i w końcowym odcinku moczowodu.
W obrębie szyi pęcherza zmiany marskie rozwijają się najczęściej w błonie podśluzowej okolicy wewnętrznego ujścia cewki moczowej. Ujście wewnętrzne cewki jest wąskie, ujęte w twardy podśluzówkowy pierścień włóknisty, stanowiąc przeszkodę w wydalaniu moczu i jest kolejnym czynnikiem zwiększającym ciśnienie śródpęcherzowe (2, 3).
W zależności od spostrzeganych zmian chorobowych, wywołanych odpływem wstecznym przedstawiamy przykłady odpływu pęcherzowo-nerkowego w przebiegu gruźlicy nerek, reprezentujące cztery stopnie odpływów według klasyfikacji podanej przez Rowertona i Licha.
I° — to odpływ wsteczny bez poszerzenia lub z nieznacznym poszerzeniem moczowodu {ryc. 1).
II° — to odpływ z miernym poszerzeniem moczowodu bez zniekształcenia kielichów (ryc. 2).
III°— to odpływ z rozległym rozszerzeniem moczowodu i ze zniekształceniem układu kielichowo-miedniczkowego (ryc. 3).
IV — cechuje olbrzymie poszerzenie, wydłużenie i skręcenie moczowodów ze zmianami destrukcyjnymi w nerkach, który w przebiegu gruźlicy układu moczowego występuje wyjątkowo.
Z naszych obserwacji wynika, że odpływ występujący w ostrej fazie procesu gruźliczego jest najczęściej przemijający i "ustępuje po wyleczeniu procesu swoistego. W tym okresie odpływ pęcherzowo-moczowo-dowy jest niewielki, nie zawsze udaje się go wykazać i najczęściej nie daje objawów klinicznych. Natomiast współistnienie marskiego pęcherza z odpływem pęcherzowo-moczowodowym szybko pogarsza stan nerek. Odpływ jest zwykle dużego stopnia i z' czasem powiększa się wskutek małej pojemności pęcherza i zalegania części moczu w moczowodach i w nerkach.
Wczesne wykonanie plastyki jelitowo-pęcherzowej w tych wypadkach zabezpiecza w dużym stopniu nerki przed niszczącym działaniem odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Aby ułatwić opróżnianie pęcherza i przeciwdziałać zaleganiu w nim moczu enterocystoplastykę łączymy z klinowym wycięciem szyi pęcherza. Powiększenie pojemności pęcherza nie usuwa odpływu, ale przeciwdziała wzrostom ciśnienia śródpęcherzowego, co wpływa na poprawę czynności nerek. U większości naszych chorych po enterocystoplastyce obserwowaliśmy w badaniu urograficznym zmniejszenie lub cofnięcie się zastoju w górnych drogach moczowych, często ustępowały także kliniczne objawy odpływu (ryc. 4a i 4b).
Operacje antyrefluksowe u chorych z gruźlicą urogenitalną wykonujemy po dokładnej analizie stanu ogólnego i wydolności nerek, ponieważ najczęściej proces gruźliczy, który doprowadził do powstania marskiego pęcherza równocześnie uszkodził w dużej mierze nerki.
Z naszego materiału, obejmującego około 200 plastyk jelitowo-pę-cherzowych wynika, że u większości chorych, kwalifikowanych do en-terocystoplastyki zmuszeni byliśmy uprzednio wyciąć roponercze gruźlicze. Decyzja przeszczepienia u tych chorych moczowodu jedynej nerki, i to nie, w pełni wydolnej jest czasem trudna i nakazuje dużą ostrożność przy kwalifikowaniu do tego typu operacji.
Operacje antyrefluksowe wykonujemy więc tylko w dużego stopnia odpływach. Gdy warunki pozwalają, to staramy się wszczepić moczowód do pęcherza w obrębie trójkąta pęcherzowego. Gdy jest to niemożliwe, wtedy wszczepiamy moczowód do pętli jelita, użytego do plastyki, pozostawiając około 2 cm odcinek moczowodu wolno w świetle jelita.