english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Od dawna zdawano sobie sprawę, że klasyczne wycięcie nerki drogą lędźwiową nie jest odpowiednim postępowaniem w nowotworach tego narządu. Już 100 lat temu Kocher (4) usiłował znaleźć bardziej racjo­nalne rozwiązanie usuwając w 1878 r. nerkę drogą przezotrzewnową cięciem w linii środkowej. Berg (3) w 1913 r. usuwał nerkę po po­przecznym przecięciu powłok brzusznych i uprzednim zaopatrzeniu szypuły naczyniowej. Liczne powikłania pooperacyjne sprawiły jednak, że na długi okres zrezygnowano z tego sposobu postępowania. W 1961 r. Poutasse (5) doniósł o wykonaniu około 250 przezotrzewnowych operacji nerkowych przy pomocy cięcia równoległego do łuku żebrowego. Za­chęceni jego wynikami stosowaliśmy przez pewien okres w przypad­kach nowotworów nerek ten sposób postępowania, który nie miał jed­nak charakteru doszczętnej operacji (8). Na konieczność bardziej ra­dykalnego postępowania w nowotworach nerek zwrócił uwagę w 1963 r. Robson (6), który uzyskał wyraźną poprawę odległych wyników po za­stosowaniu u 62 chorych radykalnej nefrektomii wykonywanej z do­stępu piersiowo-brzunsznego. Od tego czasu nefrektomia radykalna zy­skała sobie prawo obywatelstwa w wielu ośrodkach urologicznych. Ogólnie rzecz biorąc operacja polega na usunięciu nerki wraz z torebką tłuszczową, powięzią okołonerkową, przylegającą otrzewną i nadner­czem oraz węzłami chłonnymi z okolicy głównych naczyń, po uprzednim zaopatrzeniu tętnicy a następnie żyły nerkowej.

Od 4 lat wykonujemy w przypadkach nowotworów nerek radykalne usunięcie nerki sposobem opisanym przez Stewarta (8). Technika tej operacji przedstawia się następująco:

Chorego układamy w pozycji na plecach z lekko uniesioną okolicą lędźwiową po stronie operowanej. Cięcie skóry przebiega od linii pa­chowej przedniej równolegle i 1—2 palce poniżej łuku żebrowego koń­cząc się w linii środkowej w połowie odległości pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem. Przecinamy kolejno mięśnie brzucha: skoś­ny zewnętrzny i wewnętrzny poprzeczny oraz prosty. W przypadkach dużych guzów przedłużamy cięcie w ten sposób, że przecinamy rów­nież mięsień prosty po przeciwnej stronie, a w razie potrzeby wyci­namy obwodową część XI żebra. Po nacięciu otrzewnej sprawdzamy stan narządów wewnątrzotrzewnowych. Podczas operacji usunięcia prawej nerki przemieszczamy przy pomocy haków i kompresów wątro­bę z pęcherzykiem żółciowym ku górze, a jelita przyśrodkowo. Prze­suwając jelito wstępujące napinamy otrzewną ścienną i nacinamy ją wzdłuż brzegu jelita od poziomu rozdwojenia naczyń głównych do wy­sokości prawej żyły nadnerczowej. Po nacięciu otrzewnej uwalniamy i przemieszczamy przyśrodkowo jelito wstępujące oraz dwunastnicę aż do odsłonięcia żyły czczej dolnej oraz tętnicy głównej. Nerka, która ma być usunięta pozostaje przez cały czas nietknięta. Następnie uwalniamy z tkanek otaczających żyłę czczą oraz częściowo lewą żyłę nerkową i przyległą przednią oraz prawą powierzchnię aorty. Delikatnie prze­mieszczamy haczykami lewą żyłę nerkową ku górze a żyłę czczą w pra­wo i w przestrzeni pomiędzy naczyniami głównymi, pod lewą żyłą nerkową docieramy do odejścia prawej tętnicy nerkowej. Celem unik­nięcia uszkodzenia dużej żyły lędźwiowej preparujemy tkanki tuż przy ścianie tętnicy głównej i w tym miejscu wydzielamy a następnie za­kładamy podwójne podwiązki jedwabne na prawą tętnicę nerkową, którą po nałożeniu 3 obwodowej podwiązki przecinamy. Kolejno uwal­niamy z tkanek otaczających prawą żyłę nerkową, którą starannie obmacujemy celem ewentualnego stwierdzenia wrastania nowotworu do jej światła. Uwalniając żyłę nerkową należy pamiętać, że często uchodzi do niej lub do żyły czczej na tym poziomie duża żyła lędźwio­wa. Żyłę nerkową podwiązujemy tuż przy ścianie żyły czczej i po za­łożeniu podwiązki obwodowej przecinamy. Uwalniamy przednią po­wierzchnię żyły czczej z naczyń chłonnych i podwiązujemy a następ­nie przecinamy w miejscu ujścia żyłę nasienną lub jajnikową. Naczy­nie to wydzielamy możliwie nisko wraz z towarzyszącym mu moczo­wodem i oba twory przecinamy po nałożeniu podwiązek. Dopiero teraz przystępujemy do usunięcia nerki pozbawionej w zasadzie połączenia naczyniowego z resztą ustroju. W tym celu okrawamy otrzewną po­krywającą nerkę po czym uruchamiamy dolny biegun nerki oddziela­jąc jego tylną powierzchnię na zewnątrz od powięzi okołonerkowej. Wprowadzając lewą rękę po powierzchni mięśni tylnej ściany jamy brzusznej stopniowo uruchamiamy nerkę zaopatrując ewentualne do­datkowe naczynia żylne, które nierzadko bywają znacznie poszerzone. Po uwolnieniu całej nerki przemieszczamy ją nieco ku dołowi i stop­niowo oddzielamy nożyczkami zrosty prawego nadnercza z wątrobą oraz tkanka pozaotrzewnową. Usuwamy wszystkie tkanki otaczające górny odcinek żyły czczej i ostrożnie podwiązujemy i przecinamy żyłę nad­nerczowa. Z kolei zaopatrujemy tętniczki biegnące od aorty do nadner­cza a następnie usuwamy wydzielony preparat operacyjny. Kolejnym etapem operacji jest usunięcie naczyń i węzłów chłonnych wokół żyły czczej oraz z przedniej i prawej powierzchni aorty od poziomu odnóg przepony do wysokości rozdwojenia naczyń głównych. Podwiązujemy i przecinamy żyły lędźwiowe dzięki czemu wypreparowaną żyłę czczą możemy swobodnie unieść ku górze i przemieścić w lewo ponad aortę, uzyskując w ten sposób wygodny dostęp do przestrzeni między naczy­niami głównymi oraz prawej powierzchni aorty. W razie potrzeby pod­wiązujemy i przecinamy tętnice lędźwiowe prawostronne. Uruchomioną żyłę czczą przemieszczamy następnie powyżej ujścia lewej żyły nerkowej w prawo, uzyskując w ten sposób możność usunięcia tkanki chłonnej z przedniej powierzchni aorty na poziomie i powyżej odejścia tętnic nerkowych. Celem uniknięcia wynaczynienia chłonki do prze­strzeni zaotrzewnowej należy zwrócić uwagę na dokładne zaopatrzenie wszystkich przecinanych naczyń chłonnych. Operację kończymy pod­szyciem jelita wstępującego w zakresie opróżnionej z tkanek prawej przestrzeni zaotrzewnowej oraz zeszyciem warstwowym szwem powłok brzusznych. Zależnie od sytuacji sączkujemy przestrzeń po usuniętej nerce drenem Redona lub zamykamy ranę bez drenażu.

Podobnie przebiega operacja w przypadkach nowotworów nerki le­wej. Po przecięciu powłok brzusznych przemieszczamy ku górze i środ­kowi śledzionę, trzustkę i żołądek, nacinamy tylną blaszkę otrzewnej wzdłuż zagięcia śledzionowego jelita grubego i ku dołowi aż do pozio­mu rozdwojenia naczyń głównych. Odsłaniamy aortę i lewą żyłę ner­kową, powyżej której odszukujemy i podwiązujemy lewą tętnicę ner­kową. Następnie podwiązujemy i przecinamy lewą żyłę nerkową. Wy­dzielamy i usuwamy nerkę z tkankami otaczającymi i nadnerczem tak jak po stronie prawej. Naczynia i węzły chłonne usuwamy wokół aorty oraz z lewej i przedniej powierzchni żyły czczej dolnej. W okresie po­operacyjnym pozostawiamy w żołądku na okres 24 godzin zgłębnik dwunastniczy.

Opisany zabieg operacyjny wykonaliśmy u 45 chorych. U 26 cho­rych proces nowotworowy dotyczył nerki prawej a u 19 lewej. Każde­mu choremu wykonano angiografią nerkową celem pewnego ustalenia rozpoznania. We wszystkich przypadkach mieliśmy do czynienia z za­awansowanymi nowotworami odpowiadającymi stopniowi zaawansowa­nia T3 według klasyfikacji TNM. Pomimo tego usuwanie guzów nie nastręczało istotnych trudności. W żadnym przypadku nie obserwowa­liśmy powikłań śródoperacyjnych. U 5 chorych nie byliśmy w stanie z uwagi na wysokie odejście, podwiązać prawej tętnicy nerkowej w pierwszym etapie bezpośrednio przy ścianie aorty. Zaopatrywaliśmy ją bocznie od żyły czczej dolnej a dopiero podczas limfadenektomii podwiązywaliśmy ponownie kikut tętnicy, której obwodowy odcinek był odcinany. Chorzy bardzo dobrze znosili zabieg operacyjny. Wszyscy opuszczali łóżko następnego dnia po operacji a przeciętny okres pobytu w klinice po zabiegu wynosił 15 dni.

Nie spostrzegaliśmy istotnych powikłań pooperacyjnych. Materiał nasz jest jeszcze zbyt skromny, aby mógł być poddany analizie staty­stycznej, a krótki okres obserwacji nie pozwala na przedstawienie od­ległych wyników. Z tych powodów doniesienie niniejsze ma charakter wstępny a głównym jego celem jest możliwie szybkie spopularyzowa­nie omawianej operacji w naszym kraju.

Nefrektomia radykalna spełnia wszelkie wymogi chirurgii onkolo­gicznej. Usuwany narząd nie jest poddany jakimkolwiek rękoczynom do chwili przerwania jego połączeń naczyniowych z resztą ustroju, co chroni chorego przed poważnym niebezpieczeństwem jatrogennego roz­siewu nowotworu. Pierwotne zaopatrzenie tętnicy nerkowej powoduje ustanie przepływu krwi przez guz nowotworowy. Zmniejsza to utratę krwi podczas operacji oraz niebezpieczeństwo krwawień i przedosta­wania się komórek nowotworowych do krwiobiegu. Chirurg widzi usu­niętą nerkę dopiero po przecięciu usuniętego preparatu operacyjnego. Wymaga to oczywiście pewnego rozpoznania przedoperacyjnego, mo­żliwego jedynie przy pomocy angiografii nerkowej, dostarczającej ponadto operatorowi cennych informacji o ilości i umiejscowieniu tętnic nerkowych. Dalszą zaletą omawianego postępowania jest usuwanie nerki wraz z otaczającymi tworami i układem chłonnym. Według da­nych Robsona i wsp. (7) zmiany nowotworowe u chorych operowanych z powodu nowotworu nerki stwierdzono w okołonerkowej tkance tłusz­czowej w 45,5%, w nadnerczu po tej samej stronie w 5,7%, w żyle nerkowej w 31% i w węzłach chłonnych w 22,7%. Angervall i Wahl-qvist (1) podają następujące wartości dotyczące nieodległych wykry­tych w preparacie operacyjnym, przerzutów raka nerki: torebka tłusz­czowa 22%, nadnercze 10%, węzły i naczynia chłonne 22%, pozanerko-wy rozrost w zakresie powięzi okołonerkowej 38%. Sigel (cyt. wg. 2) obserwował obecność przerzutów w węzłach chłonnych z częstością za­leżną od sposobu wykonywanej operacji. I tak w trakcie limfadene-ktomii lędźwiowej wykazał przerzuty do węzłów u 6%, przezotrzewno-wej u 17% a po dokładnej systematycznej limfadenektomii u 37% cho­rych na raka nerki. Wydaje się, że wymienione cyfry nie wymagają komentarza. W ich świetle klasyczna nefrektomia lędźwiowa, ograni­czona do usunięcia nerki, jest nie tylko nieuzasadniona lecz zdecydo­wanie niedopuszczalna.

Operacja radykalnego usunięcia nerki trwa dłużej i jest bardziej rozległa od zwykłej nefrektomii, jednak jest to zabieg bardzo przej­rzysty pod względem anatomicznym, podczas którego wszystkie części pola operacyjnego znajdują się w zasięgu wzroku operatora. Racjonalne założenia tej operacji sprawiają, że po poprawnym wykonaniu nefrek­tomii chirurg odchodzi od stołu operacyjnego wprawdzie bardziej zmę­czony ale z uczuciem uzasadnionej satysfakcji wynikającej z faktu, że zrobił wszystko, aby w (maksymalnym stopniu zabezpieczyć chorego przed niebezpieczeństwem nawrotu schorzenia.

1. Angervall L., Wahlqvist L.: Follow-up and prognosis of renal carcinoma in a series operated by perifascial nephrectomy combined with adrenalectomy and retroperitoneal lymphadenectomy. Eur. Urol., 1978, 4, 13.
2. Auvert J.: Second Congress of the European Association of Urology. Lymphadenectomy in Urolo­gical Cancer. Eur. Urol., 1975, 4, 149.
3. Berg A.: Malignant hypernephroma of the kidney, its clinical course and diagnosis, with a description of the autors method of radical operative cure. Surg. Syn. Obstet., 1913, 17, 463.
4. Kocher T., Langhan T.: Eine Nephrotomie Wegen Nierensarkom. Deutsch. Z. Chir., 1878, 9, 312.
5. Poutasse E.: Anterior approach to upper urinary tract surgery. J. Urol., 1961, 85, 199.
6. Robson Ch.: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1963, 89, 37.
7. Robson Ch., Churchill B., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Trans. Am. Assoc. Genit. Urin. Surg., 1968, 60, 122.
8. Stewart B.: Radical nephrectomy. Operative Urology. Williams-Wilkins Comp. Baltimore, 1975, 114.
9. Stolarczyk J., Otręba L.: Dostęp przezotrzewnowy w leczeniu operacyjnym nowotworów nerek. Pol. Przeg. Chir. 1966, 38, 1175.

Doc. dr hab. Jarowit Stolarczyk
Sopocka 6/6
50-344 Wrocław