english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Powszechnie znana jest skłonność raka nerki do wrastania do światła naczyń żylnych. W pierwszej linii dotyczy do wewnątrznerkowych odgałęzień żyły nerkowej, następnie jej zasadniczego pnia a wreszcie światła żyły głównej dolnej. McDonald i Priestley (cyt. w/g 17) stwier­dzili obecność zmian nowotworowych w zakresie żyły nerkowej u 54% spośród 509 raków nerki. Robson i wsp. (13) spostrzegali zmiany w za­kresie żyły nerkowej u 31'%) chorych a wrastanie nowotworu do światła żyły głównej u 9,1%. Podobnie Svane (15) podaje na podstawie badań sekcyjnych, że obecność zmian nowotworowych w żyle głównej dol­nej występowała u 9,5% spośród 126 przypadków raka nerki.

Jakkolwiek rozprzestrzenianie się nowotworu nerki w zakresie żyły głównej dolnej świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby, przypad­ki tego rodzaju mogą być leczone operacyjnie z dobrym wynikiem odległym. Nowoczesny przezotrzewnowy dostęp do nerki, przy którym na początku operacji odsłania się naczynia główne, umożliwia łatwe wykrycie obecności zmian nowotworowych w zakresie żyły głównej dolnej. Delikatne obmacywanie żyły nerkowej i głównej ujawnia wów­czas obecność w ich świetle mas nowotworowych, których rozmiary mogą być różne. Postępowanie w sytuacjach, w których światło żyły głównej w ograniczonym zakresie wypełnione jest wypustką nowo­tworu, przedstawia się następująco: Celem zatrzymania przepływu krwi przez nerkę wydzielamy, podwiązujemy i przecinamy tętnicę nerkową w bezpośrednim sąsiedztwie ściany aorty. Następnie po zaopatrzeniu i przecięciu moczowodu, ostrożnie uruchamiamy nerkę wraz z tkankami otaczającymi i nadnerczem. Unikamy przy tym zbędnych manipulacji w bezpośrednim sąsiedztwie żyły nerkowej i głównej. Dopiero po uwol­nieniu nerki, delikatnie wydzielamy z tkanek otaczających żyłę główną dolną poniżej i powyżej żył nerkowych oraz bliższy odcinek przeciw­ległej żyły nerkowej. Najczęściej jest nią lewa żyła nerkowa. Przy wydzielaniu żyły głównej podwiązujemy i przecinamy żyły lędźwiowe oraz żyłę jądrową lub jajnikową. Rozległość wydzielenia żyły głównej zależy od rozmiarów wypustki nowotworowej w jej świetle.

Z kolei zaciskamy kleszczykami naczyniowymi żyłę główną poniżej żył nerkowych oraz lewą żyłę nerkową. Zacisk na lewą żyłę nerkową zakładamy ponad aortą pamiętając, że bocznie od niej uchodzi do żyły nerkowej żyła lędźwiowa, uszkodzenie której bywa przyczyną kłopotli­wego krwawienia. Wreszcie możliwie wysoko zakładamy krzywe klesz­czyki Satinskiego na żyłę główną pozostawiając je jednak otwarte. Na­cinamy nożyczkami przednią ścianę prawej żyły nerkowej w miejscu jej ujścia do żyły głównej przedłużając to nacięcie okrężnie na tylną ścianę żyły i bacząc aby nie naruszyć wypustki nowotworowej. Po od­cięciu żyły, przemieszczając delikatnie uruchomioną nerkę, wyciągamy czop nowotworowy z żyły głównej. Z chwilą gdy koniec jego znajdzie się poniżej górnych kleszczyków Satinskiego zamykamy je natychmiast celem zmniejszenia utraty krwi i uniknięcia zatoru powietrznego. Zwy­kle wypustka nowotworowa daje się łatwo wyciągnąć z pozbawionej krwi żyły głównej. Podczas wyciągania można sobie pomóc palcem wprowadzonym pod wypustkę lub delikatnym narzędziem. Istotne jest usunięcie wypustki nowotworowej w całości. W wypadku zrośnięcia wypustki ze ścianą żyły głównej konieczne jest podłużne jej nacięcie i odpowiednie wycięcie ściany. Żyłę główną zeszywamy ciągłym szwem naczyniowym po czym usuwamy wszystkie zaciski.

Ilustracją takiej sytuacji może być przypadek 36-letniego mężczyzny Z. K. (nr hist. chor. 180/77), którego operowaliśmy z powodu dużego guza nowotworowego obejmującego 2/3 dolne prawej nerki i naciekającego torebkę tłuszczową. Po od­słonięciu naczyń głównych stwierdzono, że krew z dolnej części nerki odprowa­dzana jest przez bardzo szeroką, dodatkową żyłę nerkową. Naczynie to było w ca­łości wypełnione czopem nowotworowym, który wrastał do poszerzonej żyły głównej dolnej wypełniając również nieomal w całości jej światło i sięgając pra­wie do wysokości wątroby. Przy obmacywaniu żyły głównej wyczuwało się wy­raźne wzmożenie jej spoistości i jedynie brzeżny przepływ krwi tuż pod ścianą naczynia. Po podwiązaniu i przecięciu tętnicy nerkowej i moczowodu oraz wy­dzieleniu nerki z nadnerczem uwolniono ostrożnie brzuszną część żyły głównej oraz lewą żyłę nerkową i w sposób poprzednio opisany zaciśnięto te naczynia kleszczykami naczyniowymi. Uprzednio podwiązano i odcięto górną żyłę nerkową prawą. Nacięto podłużnie prawą ścianę żyły głównej na przestrzeni 8 cm. Na­cięcie obejmowało okrężnie ujście dolnej żyły nerkowej. Przy pomocy tępo za­kończonego narzędzia usunięto ze światła żyły głównej długi i gruby czop nowo­tworowy. Ponieważ wykazywał on podłużny zrost z wewnętrzną powierzchnią żyły wykonano podłużne wycięcie jej ściany długości 6 cm po czym zeszyto ze sobą brzegi żyły ciągłym szwem naczyniowym. Żyła główna okazała się po ze­szyciu o połowę węższa, jednak warunki przepływu krwi były znacznie lepsze niż poprzednio, w obecności mas nowotworowych w jej świetle. Chory bardzo dobrze zniósł zabieg operacyjny i w 18 dni po operacji opuścił klinikę. Stan kli­niczny po upływie 26 miesięcy jest dobry.

Niekiedy nowotwór nerki wrasta do żyłv głównej dolnej w takim stopniu, że jego wypustka dochodzi do prawego przedsionka. Zdarza się to w około 14% przypadków nowotworów nerki wrastających do żyły głównej i stwarza znacznie poważniejszy problem leczniczy (1). Bardzo istotne jest rozpoznanie tego stanu przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego. Wprawdzie obecność wypustki nowotworowej w przed­sionku może spowodować pojawienie się szmeru skurczowego słyszal­nego ponad trzecią i czwartą przestrzenią międzyżebrową oraz objawy przeciążenia prawego przedsionka w elektrokardiogramie ale istotnych informacji dostarcza badanie radiologiczne żyły głównej. W zasadzie dolna kawografia powinna być wykonywana w każdym przypadku no­wotworu nerki, ponieważ umożliwia ona wykrycie nawet ograniczonego wrastania mas nowotworowych do światła żyły. Jeżeli jednak nie uzyskujemy na jej podstawie wyraźnej informacji odnośnie górnej gra­nicy wypustki nowotworowej, jej stosunku do żył wątrobowych i pra­wego przedsionka, należy zawsze wykonać górną kawografię przy po­mocy cewnika wprowadzonego przez żyłę podobojczykową do górnej żyły głównej. Jeżeli po wykonaniu zdjęcia w tej pozycji nie stwierdzi się obecności wypustki nowotworowej w prawym przedsionku należy przesunąć cewnik do jego światła i w okolicy ujścia dolnej żyły głów­nej ponownie wstrzyknąć środek cieniujący, który uwidoczni wówczas górną część dolnej żyły głównej oraz żyły wątrobowe (16). Przeprowa­dzenie powyższych badań umożliwia odpowiednie zaplanowanie zabie­gu w sensie wyboru dostępu, przygotowania właściwych narzędzi, e-wentualnie zapewnienia współpracy kardiochirurga. Należy tu wspom­nieć, że niekiedy już na podstawie aortografii nerkowej można podej­rzewać wrastanie nowotworu do żyły głównej dzięki ujawnianiu się w fazie tętniczej naczyń odżywiających wypustkę nowotworu.

Ogłoszono szereg doniesień, w których opisywano usuwanie różnymi sposobami wypustek nowotworów nerek dochodzących do prawego przedsionka. Posługiwano się w tym celu cewnikiem Foleya oraz Fo-garthyego, wprowadzanymi przez nacięcie dolnej żyły głównej, których baloniki napełniano w świetle przedsionka i wycofując je przemieszcza­no czop nowotworowy (6, 7, 14). Musiani (10) usunął 17 centymetrowej długości wypustkę nowotworową wyciągając ją po prostu ostrożnie przez nacięcie w ścianie żyły nerkowej. Wymienione sposoby nie wy­magają wprawdzie otwierania klatki piersiowej i odsłaniania serca, po­łączone są jednak z niebezpieczeństwem oderwania części mas nowo­tworowych co prowadzić może do katastrofalnych następstw. Naj­pewniejszym postępowaniem jest w tych przypadkach równoczesna interwencja kardiochirurgiczna z użyciem krążenia pozaustrojowego, umożliwiająca wykonanie całej operacji pod kontrolą wzroku, w spo­sób zabezpieczający przed powstaniem zatoru nowotworowego (12).

Nowotwory nerki prawej mogą nie tylko luźno wrastać do światła dolnej żyły głównej lecz również naciekać jej ścianę lub otaczać ją w całości. Przypadki tego rodzaju uważano dawniej za nie nadające się do leczenia operacyjnego ponieważ sądzono, że wycięcie lub pod­wiązanie żyły głównej powyżej ujścia żył nerkowych musi prowadzić do zejścia śmiertelnego. Stopniowo jednak gromadzono doświadczenie kliniczne nie potwierdzające tego poglądu. W 1964 r. Caplan i wsp. (3) opisali własny i zebrali z piśmiennictwa 11 innych przypadków prze­życia po podwiązaniu żyły głównej powyżej ujścia żył nerkowych. Erlik i wsp. (5) oraz Jaffe (18) opisali łącznie osiem przypadków zespo­lenia żyły wrotnej z lewą żyłą nerkową, której przynerkowy odcinek został podwiązany. We wszystkich przypadkach czynność lewej nerki została zachowana. Spostrzeżenia powyższe znalazły potwierdzenie w doświadczeniach na zwierzętach (2) oraz w doniesieniach klinicznych (4, 9, 11). Zgodnie z zebranym doświadczeniem uważa się obecnie za dopuszczalne usunięcie prawej nerki wraz z objętą procesem nowotwo­rowym żyłą główną dolną pod warunkiem, że lewa żyła nerkowa zo­staje podwiązana w pobliżu swego ujścia do żyły głównej. W ten spo­sób zabezpiecza się odpływ krwi z lewej nerki przez żyły lędźwiową, nadnerczową oraz jądrową lub jajnikową, które odchodzą od lewej żyły nerkowej. Ponadto stopniowe ograniczanie przez nowotwór drożności żyły głównej powoduje zwykle wykształcenie się obocznego krążenia żylnego. Im znaczniejsza jest niedrożność żyły głównej tym większe są szanse powodzenia operacji. Podejmując tego rodzaju postępowanie należy się jednak liczyć z możliwością wystąpienia okresowego upo­śledzenia czynności jedynej nerki i dysponować możliwością ewentual­nej dializy. Mcculough i wsp. (9) spostrzegali kilkudniowy skąpomocz u jednego z trzech chorych poddanych omawianej operacji. Jest rze­czą zrozumiałą, że postępowanie tego rodzaju nie wchodzi w rachubę w przypadkach nowotworu nerki lewej ponieważ prawa żyła nerkowa, poza odchodzącą od niej nieraz żyłą lędźwiową, pozbawiona jest od­gałęzień umożliwiających po jej podwiązaniu dostateczny odpływ krwi z nerki.

Jak widać stosowanie w nowotworach nerek nowoczesnego dostępu operacyjnego oraz doświadczeń chirurgii naczyniowej znacznie posze­rzyło nasze możliwości lecznicze. Przypadki uznawane niedawno za nie­operacyjne zwłaszcza na podstawie pozaotrzewnowej eksploracji do­konanej z dostępu lędźwiowego, mogą być obecnie leczone w sposób skuteczny.

Uwaga

Od chwili wysłania do druku niniejszego doniesienia w dwóch następnych przypadkach wykonano z powodzeniem częściowe wycięcie nowotworowo nacieczo­nej żyły czczej dolnej.

1. Bissada N., Finkbeiner A., Williams D., Weiss I.: Successful extraction of intracardiac tumor thrombus of renal carcinoma. J. Urol., 1977, 118, 474.
2. Bowles W., Koehler P.: Acuta renal vein ligation in dogs. Invest. Urol., 1967, 4, 341.
3. Caplan B,, Halasz N., Bloomer W.: Resection and ligation of the supra-renal inferior vena cava. J. Urol., 1964, 92, 25.
4. Clark C: Survival after <>xcision of a kidney, segmental resection of the vena cava and division of the jpposite renal vein. Lancet 1961, 2, 1015.
5. Erlik D., Barzilai A., Shramek A. Porto renal shunt: A new technic for porto-systemic anastomosis in portal hy­pertension. Ann. Surg., 1964, 159, 72.
6. Freed S., Gliedman M.: The removal of renal carcinoma thrombus. extending into the right atrium. J. Urol., 1975, 113, 163.
7. Gleason D., Reilly R., Anderson R., O Hare I., Kartchner M., Komar M.: Kemoval of hypernephroma and inferior vena cava: right atrial tumor thrombus. Arch. Surg., 1972, 705, 795.
8. Jaffe U.: Fate of the left kidney after porto-renal shunt. Am. ,1. Surg. 1967, 113, 67.
9. Mcculough D., Gittes R.: Ligation of the renal vein in the solidary kidney: Effects on renal function. J. Urol., 1975, 113, 295.
10. Musiani U.: Hypernephroma of the right kidney with inferior vena cava right strial thrombosis: case study and successful removal. J. Urol., 1977, 118, 472.
11. Pathak J.: Survival after right nephrectomy excision of infrahepatic vena cava and ligation of left renal vein: a case report. J. Urol., 1971, 106, 599.
12. Paul J., Rhodes D., Skow J.: Renal cell carcinoma presenting as right atrial tumor with successful removal using cardiopulmonary bypass. Am. Surg., 1975, 181, 471.
13. Robson Ch., Churchill B., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Trans. Am. Assoc. Genit. Urin. Surg., 1968, 60, 122.
14. Skinner D., Pfister R., Colvin R.: Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggresive surgical management. J. Urol., 1972, 107, 711.
15. Svane S.: Tumor thrombus of the inferior vena cava re-sulting from renal carcinoma. Scand. J. Urol. Nephrol., 1969, 3, 245.
16. Wahlqvist L., Nilson A.: The extension of tumour thrombus in the inferior vena cava and inferior venacavography via a catheter through the superior vena cava. XVII Congr. Soc. Intern. Urol. Paris, 1976, 2, 95.
17. Whitmore W.: The treat­ment of adult renal adenocarcinoma. XVII Congr. Soc. Intern. Urol. Paris, 1976, 2, 43.

Klinika Urologiczna AM
ul. 1 maja 8
50-043 Wrocław