„Dobry, bezpieczny i oszczędzający tkanki, lędźwiowy dostęp operacyjny powinien prowadzić do nerki możliwie najkrótszą drogą. Myślał o tym z pewnością Simon, który inaugurując w 1869 roku epokę chirurgii nerek, dokonał wycięcia nerki z dostępu podłużego tylnego" (cyt. za 5).
Cięcie wykonane przez G. Simona, chirurga z Heidelbergu (2) ciągnęło się pionowo wzdłuż bocznego brzegu mięśnia krzyżowo-grzbietowego (m. sacrospinalis) od wysokości 11 żebra do połowy odległości między dwunastym żebrem a grzebieniem kości biodrowej. Mięsień czworobocz-ny lędźwi (m. ąuadratus lumborum) był rozwarstwiony podłużnie, nerw podżebrowy (th 12 i pierwsza gałązka splotu lędźwiowego (L1) były przecinane (9).
Klasyczny dostęp Simona, nazywany czasami dostępem Simona-Riche-ra (4), ulegał różnym udoskonaleniom i modyfikacjom. Kolejne zmiany przeprowadzali: Czerny (1879), von Bruns (1871), Tuffier (1889), d'Anto-na (1897), von Bergemann (1874), Konigs (1880), Poncet (1887) (cyt. za 9). Ostatnio modyfikację cięcia Simona podał Lurz (8).
W miarę rozwoju urologii operacyjnej i wykonywania coraz bardziej rozległych zabiegów starano się dostosować do nich bardziej szerokie i dogodniejsze dla chirurga drogi dostępu. Dostęp tylny do nerki został właściwie zapomniany i zarzucony. Przypomniano sobie o nim przy okazji operacji chorych ze skrzywieniami kręgosłupa (6), chociaż i wówczas niektórzy przedkładali dostęp przedni przez lub pozaotrzewnowy (7), lub dostęp przez klatkę piersiową i przeponę (cyt. za 6 i 7). Do gorących zwolenników dostępu tylnego należy Gil-Vernet. Wyłączając guzy nerek stosował on ten sposób operowania ponad 700 razy u chorych szczupłych i otyłych przy najbardziej rozległych zabiegach, np.: przy operacji kamicy odlewowej czy nefrektomii z powodu roponercza (5, 6). Inni wolą stosować dostęp tylny przy usuwaniu łatwych kamieni z miedniczki i górnego odcinka moczowodu (11), przy operacjach rekonstrukcyjnych z powodu wodonercza i łatwiejszych nefrektomiach (1).
Przy dostępie sposobem Simona chory może być ułożony na boku, względnie na brzuchu. Stosując ułożenie chorego na brzuchu zmniejsza się głębokość położenia nerki w ranie. Przy stosowaniu dostępu tylnego właściwie nie przecina się mięśni. Nie spotyka się przepuklin pooperacyjnych i osłabienia operowanej połowy brzucha, mimo, że sposób zamknięcia rany jest szybki i prosty i ogranicza się jedynie do zeszycia powięzi. Ból unieruchomiający chorego w łóżku, spotykany przy cięciach tylno--bocznych, jest w przypadku dostępu tylnego bardzo nieznaczny, ograniczenie ruchów oddechowych klatki piersiowej jest bardzo niewielkie.
Ostatnio w Klinice Urologicznej AM w Warszawie dwukrotnie zastosowaliśmy dostęp tylny przy jednoczasowej operacji obu nerek.
Zastosowanie w dobranych przypadkach (pojedyncze kamienie w miedniczce i górnym odcinku moczowodu, wodonercze, proste nefrektomie) obustronnego cięcia Simona w ułożeniu chorego na brzuchu dla wykonania jednoczasowej operacji obu nerek przynosi następujące korzyści: skrócenie czasu operacji; niepotrzebna zmiana ułożenia chorego, możliwość operacji na 2 ekipy, dobrze znoszony przez chorych okres pooperacyjny, nieduże dolegliwości, dobra ruchomość oddechowa klatki piersiowej, o wiele szybsze uruchomienie chorego w porównaniu z np.: przeprowadzeniem zabiegu z 2 cięć lędźwiowych, skrócenie czasu całkowitego dojścia do zdrowia: jeden pobyt w szpitalu, jedna rekonwalescencja pooperacyjna, szybsze wyjałowienie moczu do jednorazowej kuracji antybiotykami (10), w porównaniu z operacją wykonaną z innego dostępu możliwość poprawnego wykonania zabiegu nie zmniejsza się. W razie trudności operacyjnych istnieje możliwość przedłużenia cięcia przez resekcję żebra, względnie dodanie poprzecznego cięcia pod łukiem żebrowym lub nad grzebieniem talerza kości biodrowej.
Technika operacji: chory ułożony na plecach z wałkiem podłużnym pod klatką piersiową. Cięcie skórne 1 cm przyśrodkowo od widocznej pod skórą masy mięśnia krzyżowo-grzbietowego, sięgające od dolnego brzegu 12 żebra do grzebienia kości biodrowej. Nacięcie powięzi powierzchniowej grzbietu i przyśrodkowe odsunięcie mięśnia najszerszego grzbietu w górnej części rany, uwidacznia mięsień krzyżowo-grzbieto-wy. Mięsień krzyżowo-grzbietowy zostaje odsunięty przyśrodkowo przy pomocy haków Farabeufa i nacięcie powięzi piersiowo-lędźwiowej (czy wg innej nomenklatury blaszki tylnej mięśnia poprzecznego brzucha) uwidacznia mięsień czworoboczny lędźwi. Może on być rozwarstwiony podłużnie, albo odsunięty przyśrodkowo. Pozostaje teraz nacięcie powięzi lędźwiowej (lub blaszki przedniej mięśnia poprzecznego brzucha) aby uzyskać dostęp do loży nerkowej (ryc. 1).
Ranę zamyka się przez warstwowe zeszycie powięzi. Chory uruchomiony jest następnego dnia po operacji. Przy operacji obustronnej po zakończeniu jednej strony można zacząć operować drugą (przypadek 2), względnie obie strony mogą być operowane jednoczasowo przez 2 ekipy. W naszym przypadku nr 1 po wydobyciu kamienia z nerki lewej jedna ekipa zaczynała operację po stronie prawej, a druga zeszywała powłoki po stronie lewej.
Przypadek 1. Chory J. A., mężczyzna 1. 45, nr hist. chor. 16/78, został przyjęty do Kliniki z powodu bólów w obu okolicach lędźwiowych trwających od kilku miesięcy. Na urografii (ryc. 2A i 2B) stwierdza się kamienie w obu śródnerkowych miedniczkach.
Zabieg 9.I.78. Cięciem Simona po stronie lewej dotarto do miedniczki nerkowej, która była w silnych zrostach z torebką tłuszczową. Nacięto miedniczkę, kamień wpadł do kielicha górnego. Po długim i uciążliwym szukaniu kamień udało się wydobyć. Ponieważ, były trudności z wprowadzeniem instrumentu do moczowodu od strony miedniczki, nacięto moczowód poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego i bez trudności wprowadzono cewnik nr 6 Charr. Założono na miedniczkę 2 szwy. Dren. Szew torebki tłuszczowej, powięzi i szwy zbliżające odwarst-wione mięśnie.
W podobny sposób usunięto kamień z miedniczki prawej. Dwa szwy na miedniczkę. Szew warstwowy powłok. Operacja trwała 2 godz. 15 min. Chory opuścił Klinikę w 12 dobie po zabiegu, zagojony przez rychłozrost z jałowymi posiewami moczu.
Przypadek 2. Chory M. Z., mężczyzna 1. 54 nr hist. chor. 782/78, zgłosił się na operacją z powodu obustronnej kamicy nerkowej (ryc. 3A i 3B). Uprzednio wydalał drobne złogi.
Zabieg 15.VI.78. Chory w ułożeniu na brzuchu. Cięciem Simona po stronie prawej dotarto do nerki. Miedniczka duża w nacieku zapalnym. Podczas usuwania kamienia rozdarła się nieco w kierunku połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Kamień szczawianowy o wymiarach 1,5 cmXl,5 cmXl cm. Nerkę przepłukano. Przez środkowy kielich założono cewnik Cummings-Malecot. Miedniczki nie szyto ze względu na kruchość ścian i wyżej opisane rozdarcie. Cewnik Cummings-Malecot wypuszczono z osobnego cięcia. Dren. Szew warstwowy powłok. Opatrunek.
Cięcie Simona po stronie lewej. Dotarło do moczowodu, a po nim do śródnerko-wej miedniczki. Miedniczkę nacięto na kamieniu i wydobyto złóg o wymiarach 1X0,5 cm. Nerkę przepłukano. Dwa szwy na miedniczkę. Dren. Szew warstwowy powłok. Opatrunek. Operacja trwała 2 godziny. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Cewnik Cummings-Malecot usunięto w 14 dobie po zabiegu i chory opuścił Klinikę w 15 dobie po zabiegu z zamkniętą przetoką moczową z jałowymi posiewami moczu, z ranami zagojonymi przez rychłozrost. Na ryc. 4 przedstawiono rany pooperacyjne w 3 miesiące po zabiegu.
Nie przedstawiamy dalszych losów tych chorych, gdyż rodzaj użytego cięcia nie ma wpływu na ewentualny nawrót kamicy. Istotne w tych przypadkach były wskazania do wykonania jednoczasowe] operacji obustronnej .
Przedstawiając te dwa przypadki, chcieliśmy zobrazować jacy chorzy w naszym pojęciu kwalifikują się do wykonania jednoczasowej obustronnej operacji nerek z dostępu tylnego Simona.
Wnioski
1.Dostęp tylny Simona może być użyty do jednoczasowej obustronnej operacji nerek w przypadku pojedynczych kamieni miedniczki, górnego odcinka moczowodu, wodonercza.
2.Przebieg pooperacyjny jest prosty, nieuciążliwy dla chorego mimo operacji obustronnej.
3.Wykonanie obustronne jednoczasowej operacji obu nerek przyspiesza ostateczny termin całkowitego dojścia do zdrowia i może być polecane w dobranych przypadkach.
Cieszkowskiego 1/3 m. 111
01-636 Warszawa