Częściowe wycięcie nerki jest operacją stosowaną od 1887 roku (Czer-ny) jednakże z uwagi na liczbę i wagę powikłań dopiero w latach pięćdziesiątych obecnego stulecia zabieg ten stał się bardziej powszechny i należy dziś do zabiegów rutynowych w oddziałach urologicznych. Wskazania do stosowania częściowej resekcji nerki są szerokie i przytaczane przez wielu autorów (2, 3, 4, 8, 11, 13). W dalszym ciągu jednak dochodzi dość często do powikłań w postaci: krwotoków śródoperacyjnych, krwawień pooperacyjnych wczesnych i późnych, przetok moczowych, zakażeń rany, powstania nadciśnienia nerkopochodnego i kamicy nawrotowej. Krwotoki śródoperacyjne i wczesne pooperacyjne są następstwem niedokładnej hemostazy, krwotoki późne mają zwykle miejsce między 7 a 10 dniem po zabiegu, trwają kilka godzin lub kilka dni i mogą doprowadzić do wtórnego usunięcia nerki (7). Krwotok późny może wystąpić w kilka tygodni a nawet miesięcy po częściowej resekcji nerki Wtórne krwawienie jest najczęściej następstwem zakażenia. Powstawaniu przetok moczowych sprzyja utrudniony odpływ moczu z miedniczki nerkowej, którego przyczyna powinna być usunięta za pomocą wykonania operacji plastycznej w tym samym akcie operacyjnym, w którym usuwamy biegun nerki. Wzmożona diureza ma zapobiegać powstaniu przetoki moczowej przez spłukiwanie skrzepów z moczowodu (2). Poza tym przyczyną utrzymującej się przetoki moczowej może być odłączony kielich od miedniczki i niedostrzeżony w czasie częściowego wycięcia nerki (8, 10, 13).
Podwyższone ciśnienie po zabiegu, polegającym na częściowym wycięciu nerki, występuje rzadko pod warunkiem, że zabieg będzie wykonany delikatnie i starannie. Prawdopodobieństwo powstania nadciśnienia po tej operacji wynosi 1,1% do 16°/o (1).
Za przyczyny powstania nadciśnienia uważa się: 1) stosowanie klemu naczyniowego, który powoduje nie tylko niedotlenienie miąższu nerki, lecz również uszkadza endotelium co w następstwie prowadzi do zwężenia światła naczynia, 2) podtorebkowe lub nadtorebkowe krwiaki, 3) pooperacyjną nerkę ruchomą, 4) podwiązanie naczynia zaopatrującego nieresekowaną część miąższu, 5) przetoki moczowe i inne zbliznowacenia łożyska nerki, 6) zakładanie głębokich szwów miąższowych, 7) utrzy-mujące się Odmiedniczkowe zapalenie miąższu nerki (1).
Pozostawienie części szyi kielicha może być przyczyną nawrotu ka-micy.
Zdaniem niektórych autorów częściowa resekcja nerki mimo powikłań, które mogą wystąpić po tym zabiegu, powinna być stosowana częściej (5). Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań zostało opracowanych wiele metod operacyjnych i szczegółów technicznych, które pozwalają ograniczyć ilość komplikacji lub uniknąć ich. Hans podsumował tę sytuację stwierdzeniem, że istnieje tyle sposobów częściowego wycięcia nerki ilu jest chirurgów (5).
Przedstawiamy metodę poprzecznego wycięcia bieguna nerki (3, 6, 11, 12) stosowaną od 1974 roku w naszym oddziale. Nerkę odsłaniamy cięciem przez X lub XI przestrzeń międzyżebrową co daje szeroki dostęp i stwarza dobre warunki do przeprowadzenia zabiegu. Nie wyłaniamy z reguły całej nerki, odsłaniamy jedynie biegun przeznaczony do resekcji. Nie stosujemy zacisku na szypułę naczyniową nerki. Rutynowej angiografii nie uważamy za badanie niezbędne w tej metodzie. Bardzo istotne jest ustalenie wysokości cięcia, co określamy na podstawie uro-gramów, uwzględniając powiększenie obrazu rentgenowskiego. Biegun nerki jest obnażony z torebki włóknistej o 0,5 cm dalej niż planowana linia cięcia Przekłuwamy miąższ nerki w odległości 1 cm od brzegu bocznego (jedno U wg 11) i zawiązujemy szew na brzegu wnękowym nerki z taką siłą ażeby przeciąć miąższ nerki (ryc. 1).
Wkłucie w pobliżu brzegu bocznego nerki ułatwia — naszym zdaniem — ustalenie linii cięcia, a w momencie zawiązywania szew katgutowy nie przesuwa się ani w dół ani w górę. Pozostały miąższ nerki, umiejscowiony w pobliżu brzegu bocznego, przecinamy za pomocą nici katgutowej założonej w powstałą linię cięcia (ryc. 2). Po przecięciu szwami katgutowymi miąższu, chwytamy resekowany biegun kleszczykami Duvala i odcinamy elementy łącznotkankowe ponad zawiązanymi szwami katgutowymi z pozostawieniem niewielkiego „grzybka". Małe krwawiące naczynia na powierzchni cięcia zaopatrujemy płytkimi podkłuciami, krwawienia w okolicy korowej są zaopatrywane płytkimi, poprzecznymi szwami przechodzącymi przez torebkę włóknistą (ryc. 3). Ranę nerki pokrywamy torebką włóknistą, której brzegi szyjemy pojedynczymi szwami (ryc. 4). Za pomocą tych szwów podwieszamy nerkę w przypadku jej nadmiernej ruchomości. Jeżeli zachodzi konieczność oględzin miąższu i kielicha, po złuszczeniu torebki włóknistej identyfikujemy miejsce resekcji przez pielotomię lub nefrotomię (ryc. 5). Krwawienie doraźnie opanowujemy przez ucisk palpacyjny miąższu i stosowanie kleszczyków Duvala na przeznaczony do resekcji miąższ. Przez otwartą miedniczkę lub nacięty kielich wykonujemy eksplorację drzewa kielichowo-miedniczkowego, a następnie poprzecznie resekujemy biegun przedstawionym wyżej sposobem.
Do 1977 roku metodą tą przeprowadzano 29 operacji, w tym 3 heminefrektomie. Najczęstszym wskazaniem do wycięcia bieguna nerki była kamica — 21 przypadków, poza tym rozszerzenie kielicha — 3 przypadki i gruźlica — 1 przypadek.
Nie mieliśmy zgonów po częściowym wycięciu nerki. Śmiertelność związana z tym zabiegiem wynosi wg różnych autorów od 0 do 4% (4, 5, 8, 9, 13). Ani jeden chory nie utracił nerki w następstwie wykonanego zabiegu. Do wtórnej nefrektomii po częściowym wycięciu nerki dochodzi w 4,17% do 6,6% (4, 5, 9). W jednym przypadku miał miejsce krwiomocz w 17 dniu po operacji, który udało się opanować postępowaniem zachowawczym. Znacznie wyższy odsetek krwawień w przebiegu pooperacyjnym podają autorzy (4, 5). Nie zaobserwowano przetoki moczowej w naszym materiale, choć powikłanie to ma miejsce wg różnych autorów w 12% do 19,4% (4, 5, 7). U 4 chorych stwierdzono zakażenie rany i gojenie się przez ziarninowanie. W jednym z tych przypadków przetoka ropna utrzymywała się przez 6 miesięcy. U jednego chorego wystąpiło po zabiegu nadciśnienie tętnicze, również w tym przypadku stwierdzono nawrót kamicy w operowanej nerce.
Pobyt w szpitalu od dnia operacji do wypisu wynosi w naszym materiale średnio 18,6 dni. Jest on dłuższy w porównaniu z innymi doniesieniami, gdzie czasokres ten wynosi 13—14 dni (4, 5). Wytłumaczyć to można tym, że metoda poprzecznego wycięcia bieguna nerki była dla nas nowym sposobem postępowania operacyjnego, co spowodowało, że obserwacja w wielu przypadkach była dłuższa, ponieważ chcieliśmy uzyskać pełny obraz przebiegu pooperacyjnego.
Wnioski
1. Wstępna eksploracja układu kielichowo-miedniczkowego rozszerza zakres możliwości stosowania przedstawionej techniki.
2. Metoda pozwala znacznie ograniczyć liczbę powikłań związanych z tym rodzajem operacji.
Oddział Urologiczny Woj. Szpitala Zespolonego w Opolu
ul. Katowicka 64
Opole