Powikłania pooperacyjne spowodowane talkiem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/3.

Najwcześniejsze doniesienia, przedstawiające dolegliwości w jamie otrzewnej w związku z obecnością ciała obcego, dotyczą nie talku, ale lycopodium — proszków z widłaków używanych do przesypywania rę­kawiczek chirurgicznych (7). Martin w 1881 roku pierwszy opisał szkod­liwy wpływ na otrzewną lycopodium (7). W 1923 roku Roth opisał przy­padek kliniczny działania lycopodium z rękawiczki chirurgicznej na jamę otrzewną chorego, który musiał być potem trzykrotnie operowany (laparotomia) (7). Jako pierwszy reakcję tkanek na talk (krzemian wo­dorotlenku magnezu — Si8O20/Mg6/OH4/ opisał Antopol w 1933 roku (3, 7). Od tego czasu liczba opisywanych przypadków systematycznie wzra­stała: German (1943), Lichtmann (1946), Seelig (1947) (cyt. wg Francois). Podane są również próby zastąpienia talku innymi pudrami — Seelig (3, 7), Myllarniemi (6, 2). W latach 1950—1951 w Stanach Zjednoczo­nych zrezygnowano z talku na rzecz proszków skrobiowych (3). Jednak najlepsze wyniki uzyskano przy zastosowaniu kwaśnego winianu potasu, który nie wywoływał żadnych zrostów ani ziarniaków (w badaniach na szczurach), a nawet działał bakteriostatycznie, głównie na szczepy Stap­hylococcus aureus i Escherichia coli (7). Stosowano go w Stanach Zjed­noczonych do przesypywania rękawiczek w latach 1943—1944. Jednak chirurdzy zauważyli szybsze zużywanie się rękawiczek przy kolejnych sterylizacjach. Wobec tego musiano z niego zrezygnować; tak więc talk jest nadal używany, a problem powikłań pooperacyjnych, spowodowa­nych przez jego obecność w tkankach, jest wciąż aktualny. Opisywano już szkodliwe działanie talku na wszystkie niemal narządy oraz goje­nie się rany (4). Występujące objawy mogą sugerować niekiedy raka (1), gruźlicę, chorobę Crohna i inne (7). Obecność talku może powodo­wać stany zapalne, zrosty, przetoki, guzy i niedrożności (2, 5, 7). Do roku 1967 opublikowano 400 powikłań z powodu talku oraz 40 z po­wodu proszków skrobiowych (3). Wielu chirurgów nie zdaje sobie spra­wy ze szkodliwości jego działania, którego wynikiem są liczne reope-racje. Wykonano po 2—4, a nawet więcej operacji celem złagodzenia objawów klinicznych (Antopol, Fienberg, Owen (7). Seelig stwierdził, że odciśnięty palec rękawiczki może zawierać od 50—100 mg talku (8). Wg Weeda i Grovesa (9, 8) około 74,4% rękawiczek w czasie zabiegu ulega pęknięciu a 22,6% przekłuciu. Dane te zostały uzyskane w ciągu 20 miesięcy po zbadaniu 35 763 rękawiczek używanych w tym czasie do operacji. Według Germana (4) na 50 przypadków operacji (laparoto­mia) znaleziono u 40 chorych talk w jamie otrzewnej. Sprawdzono to pod mikroskopem w świetle polaryzacyjnym, w którym kryształy krze­mianu wodorotlenku magnezu (talk) dają podwójne załamanie światła widoczne na czarnym tle.

Opis przypadku: chora P. H., 31 lat, nr hist. chor. 1238/77, była operowana w dniu 12.VIII.77 w jednym ze szpitali powiatowych z powodu kamicy nerki pra­wej. Odsłonięto nerkę i cały moczowód aż do pęcherza, a następnie nacięto go w dolnej części, w celu poszukiwania pozostałych złogów, które przedostały się do światła moczowodu podczas usuwania kamienia z miedniczki. Bezpośrednio po zabiegu wytworzyła się przetoka moczowa miedniczkowo-skórna. Na podstawie przeprowadzonych badań dodatkowych (fistulografia, Ureterografia) stwierdzono przetokę wychodzącą z miedniczki po stronie prawej z zaciekiem moczowym oko-łomiedniczkowym i okołomoczowodowym oraz zwężenie i przemieszczenie ku bo­kowi odcinka przymiedniczkowego moczowodu (ryc. 1).

W dniu 10.X.77 chorą przyjęto do naszej Kliniki. Stan ogólny chorej dobry. Posiewy moczu jałowe. Na drugi dzień pobytu chorej w Klinice przetoka samo­istnie zamknęła się. Chorą wypisano do domu celem odpoczynku z rozpoznaniem: Periureteritis constrićtiva post operativa. Deviatio ureteris. Hydronephrosis inci-piens dexlra. Zalecono ponowne zgłoszenie się za miesiąc w celu wykonania ope­racji. Cztery dni przed zabiegiem wykonano urografię, a w dniu zabiegu urete-ropyelografię prawostronną (ryc. 2). Stwierdzono poszerzenie kielichów i miedniczki. Ciało obce delikatnie inkrustowane solami wapnia o wymiarach 2X4 cm prze­mieszcza na zewnątrz i zwęża górny podmiedniczkowy odcinek moczowodu. Drob­ne kamienie znajdują się poza światłem moczowodu.

W dniu 22.XI.77 chorą operowano. Cięciem w starej bliźnie dotarto do dolnego bieguna nerki prawej, który był w silnych zrostach płaszczyznowatych. Podczas preparowania natrafiono na zamknięty kanał dawnej przetoki dł. ok. 12 cm, średnicy 1—1,5 cm ciągnący się do miedniczki w dół, wypełniony ropno-krwistą treś­cią, którą pobrano do badania histopatologicznego. Odnaleziono górny odcinek moczowodu tuż przy miedniczce i odpreparowane go w dół powyżej naczyń biod­rowych. Moczowód był uciśnięty przez blizny, tworzące wokół niego mankiet, który rozcięto i część jego ściany wycięto. Około 3 cm poniżej połączenia miedniczkowo­-moczowodowego znaleziono kamyki o średnicy od 2 do 4 mm, umocowane bliz­nami do ściany przyśrodkowej moczowodu. Kamyki usunięto, moczowód uwol­niono. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W 10 dni po zabiegu zdjęto szwy skórne. Po 14 dniach wykonano kontrolną urografię (ryc. 3).

Stwierdzono wyraźną poprawę w obrazie prawej nerki, cofanie się objawów wodonercza i zmniejszenie przemieszczenia moczowodu. Następnego dnia chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. Posiewy moczu jałowe. Badanie histopatologiczne wykonane w Zakładzie Anat. Patol., kier. prof. dr med. S. Kruś (nr 224131): Ściana przetoki z wydzieliną ropną — talk granuloma.

Omówienie

Przedstawiając powyższy przypadek, pragniemy zwrócić uwagę na niebezpieczeństwo związane z przesypywaniem rękawiczek chirurgicz­nych talkiem.

Podsumowując należy stwierdzić:

1. Talk, przedostając się do tkanek jest poważną groźbą dla chorych, powodując reakcje, które dają zapalenia i powikłania.

2. Jest pewne, że nawet bardzo ostrożne mycie rękawiczek przed operacją nie zapobiega zanieczyszczeniu pola operacyjnego talkiem.

3. Dotychczas nie uzyskano żadnego proszku, który mógłby zastąpić talk. Wszystkie dotychczas badane środki mogące zastąpić talk, nawet jeśli były toksyczne, w trakcie sterylizacji powodowały nadmierne niszczenie rękawiczek.

Wnioski

W tej sytuacji należy używać talku z ogromną rozwagą tylko tyle ile go potrzeba, aby uchronić rękawiczki przed sklejeniem. Tymczasem do codziennej praktyki należy zbyt obfite talkowanie rękawiczek, co niesie za sobą niebezpieczeństwo powikłań pooperacyjnych. Ten postulat o roz­wagę należy skierować w pierwszym rzędzie do sterylizatorek przygo­towujących między innymi rękawiczki dla chirurgów. Natomiast kole­gom chirurgom chciałbym zwrócić uwagę na konieczność dokładnego przecierania rękawiczek wilgotnym gazikiem. Sądzę, że są to jedynie metody zmniejszenia powikłań pooperacyjnych do czasu wprowadzenia do praktyki medycznej środka zastępującego talk.

1. Baar F.: A case of tale granuloma simulating carcinoma. Brit. Med. J., 1953, 1146—1147.
2. Cieślik R.: Badania doświadczalne nad działaniem czynników, które w związku z otwarciem jamy brzusznej mogą wywołać zrosty otrzewnowe. Pol. Przegl. Chir., 1974, 6, 741.
3. Francois D.: Etude cliniąue et experimentale des reactions a corps etrangers provoquees par le tale et 1'amidon. These pour le Doctorat en medicine, Paris 1967.
4. German W. M.: Dusting powder granulomas following surgery. Surg. Gynec. Obst., 1943, 76, 501.
5. Guillet R.: Talcome cicatriciel. Lyon Chir. 1957, 53, 600.
6. Myllarniemi H., Frilander M. Turn-nen M., Saxen L.: The effect of glove powders and theirs constituens on adhesion and granuloma formation in the abdominal cavity of the rabbit. Acta Chir. Scand., 1966, 131, 312.
7. Seelig M. G., Verda D. J., Kidd F. H.: The talcum powder problem in surgery and its solution. J. A. M. A., 1943, 123, 950.
8. Seelig M. G.: Talcum as an operating room hazard. South. M. J., 1945, 38, 470.
9. Weed L. A., Groves J. L.: Surgical gloves and wound infeetions. Surg. Gynec. Obst., 1942, 75, 661.