english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Radykalne leczenie raka pęcherza moczowego nie doczekało się jak dotychczas jednolitej metody leczenia, która dowiodłaby swej wyższości nad innymi metodami, dlatego też do chwili obecnej różne ośrodki wy­pracowują własne programy leczenia (16). Na ogół uważa się, że u cho­rych do 65 roku życia z guzami pęcherza T-2 i T-3, radioterapia poprze­dzająca cystoktomię z usunięciem węzłów chłonnych powoduje zmniej­szenie o około 50% liczbę nawrotów nowotworu w obrębie miednicy małej i praktycznie podwaja 5-letnie przeżycia w tej grupie chorych (3, 16).

W grupie chorych z nowotworem pęcherza T-l, dodanie radioterapii do cystektomii nie zmienia wyników leczenia (16). Natomiast po 65 roku życia sama radioterapia ma dawać lepsze wyniki niż skojarzenie jej z wycięciem pęcherza (2).

Według Whitemore'a poprzedzenie cystektomii radioterapią działa ko­rzystnie na podstawie jednego lub wszystkich trzech mechanizmów:

1) zmniejszając liczbę mikroprzerzutów poza obszarem resekcji chi­rurgicznej, 2) zmniejszając jatrogenny rozsiew komórek nowotworowych związany z poruszaniem i uciskiem guza podczas zabiegu, 3) niszcząc mikroprzerzuty do węzłów chłonnych (16).

Skojarzenie ze sobą dwóch ciężkich i obciążających chorego metod leczenia jakimi są radioterapia w dużych dawkach i wycięcie pęcherza jest przyczyną dużej śmiertelności pooperacyjnej: od 3 do 50% wg róż­nych ośrodków (11, 17) oraz ciężkich powikłań pooperacyjnych: od 25 do 40%. Dużą część tych powikłań wiąże się z przedoperacyjnym naświetla­niem moczowodów i jelit (4, 18). Szczególnie ciężkie i liczne powikłania (do 75%) obserwowano jeżeli dawki napromieniowania sięgały 6000 rd do 7000 rd (8, 10). Były to: infekcje i ropienie jamy po wycięciu pęche­rza, zwężenie zespolenia moczowodowo-jelitowego, zwężenie i przetoki jelitowe. Wiele z nich kończyło się zgonem w okresie pooperacyjnym. Dlatego też w wielu ośrodkach stosowano na 6 tygodni przed wycięciem pęcherza dawki napromieniowania od 4000 rd do 4500 rd rozłożone pod­czas 4 tygodni. Program ten zapewniał znaczne zmniejszenie liczby wznów w miednicy małej, ale powikłania były nadal ciężkie (6, 9).

Aby w jeszcze większym stopniu zmniejszyć liczbę powikłań poope­racyjnych i nie utracić jednocześnie efektów terapeutycznych proponuje się ostatnio dwa rozwiązania:

1. Leczenie rozpoczyna się od laporatomii. Ocenia się operacyjność guza i wykonuje Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu. W drugim etapie wykonuje się napromieniowanie w dawce od 4500 rd do 5000 rd (od 5 do 6 tygodni) a dopiero w trzecim etapie wykonuje się cystektomię. Ten sposób leczenia stosuje się już w kilku ośrodkach (1, 7, 12) i uzyskuje się dobre wyniki. Unika się również niepotrzebnego naświetlania, jeśli guz jest nieoperacyjny a wstępna ocena przedoperacyjna była fałszywa. Wadą tego sposobu jest to, że czas leczenia wydłuża się, ponadto chory ma dwie operacje zamiast jednej.

2. Dąży się do obniżenia dawki napromieniowania przedoperacyjnego, które zmniejszyłoby liczbę powikłań nie zmniejszając jednocześnie 5-letniego przeżycia i liczbę wznów. Za taką bezpieczną dawkę uważa się od 1500 rd do 2000 rd w ciągu krótkiego czasu (od 3 do 6 seansów) — „short therapy", poprzedzającą o 7 dni wycięcie pęcherza (4, 13, 14, 15). Zmniejszenie dawki, prócz zmniejszenia liczby powikłań ma również znaczenie ekonomiczne: krótszy czas leczenia, mniejsze obciążenie bomby kobaltowej. Przeciwnicy obniżenia dawki napromieniowania przedoperacyjnego do 2000 rd podnoszą fakt, że w wyciętych pęcherzach po „short therapy" stwierdza się zawsze lub prawie zawsze żywe komórki nowotworowe w przeciwieństwie do około 30°/o przypadków, w których giną one całkowicie przy programie — naświetlanie przedoperacyjne 4000 rd i wycięcie pęcherza po 6 tygodniach (5).

Od 1975 roku Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM w Warsza­wie, Klinika Urologiczna C.M.P.K. w Warszawie, Oddział Urologiczny Szpitala Wolskiego oraz Klinika Radioterapii Instytutu Onkologii w War­szawie stosują w leczeniu nowotworu pęcherza następujący program: u chorych z histo-patologicznym potwierdzeniem raka pęcherza moczowe­go, usuwa się pęcherz moczowy oraz węzły chłonne w przypadku ich makroskopowego powiększenia bezpośrednio po napromieniowaniu daw­ką 2000 rd w 5 codziennych frakcjach po 4000 rd.

Zamierzeniem tej pracy nie jest ocena 5-letniego przeżycia ani porów­nanie skuteczności leczenia w stosunku do innych schematów terapeu­tycznych. Zagadnienia te będą tematem późniejszych doniesień.

W pracy tej chcielibyśmy ocenić powikłania pooperacyjne w zależno­ści od zastosowanej metody ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu oraz zastanowić się, czy mogły mieć one związek z zastosowanym przez nas modelem napromieniowania przedoperacyjnego. Operowano według wyżej przyjętego programu 50 chorych. U 2 brak danych co do obser­wacji odległych. 26 chorych miało w chwili operacji mniej niż 60 lat, 10 było w przedziale wieku od 60 do 65 lat i 14 miało powyżej 65 lat.

Do operacji kwalifikowano głównie chorych, u których zaawansowanie guza przed leczeniem oceniano wg TNM na T-2 i T-3. Po zabiegu za­awansowanie ustalono: 2 chorych T-l, 42 chorych T-2 i T-3, 6 chorych T-4. 20 chorych operowano w Klinice Urologicznej C.M.K.P., 17 w Kli­nice Urologicznej AM i 13 w oddziale urologicznym Szpitala Wolskiego. W przeważającej większości przypadków po wycięciu pęcherza wykonano zespolenie moczowodów z esicą sposobem Goodwina (39/50), rzadziej sposobem Coffeya (3/50). Dwukrotnie wykonano operację Brickera, dwukrotnie wytworzono obustronną przetokę moczowodowo-skórną, a czterokrotnie sposobem odprowadzenia moczu była transureterouretero-cutaneostomia.

Liczbę i rodzaj powikłań w zależności od sposobu ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu przedstawia tabela I.

Na 50 chorych u 15 wystąpiły powikłania wczesne po operacji (30%), które w 9 przypadkach zakończyły się zejściem śmiertelnym (18%). Są wśród nich takie jak: krwawienie z przewodu pokarmowego, zaburzenia elektrolitowe, posocznica (urosepsis) i niewydolność nerek (związane z wszczepieniem moczowodów do jelita grubego), czy wreszcie zapalenie kości łonowej, które możemy wiązać ze stresem operacyjnym oraz tech­niką zabiegu. Inne powikłania jak: przetoka kałowo-moczowa, wytrze-wienie, ropienie rany, zwężenie moczowodu, wiązać możemy zarówno z techniką zabiegu jak i z przebytym napromieniowaniem przedoperacyj­nym. Istnieją przesłanki, aby przypuszczać, że napromieniowanie nie odegrało tu istotnej roli. Dokładna analiza wykazała, że w jednej z Klinik nie było ani jednej przetoki kałowej po operacji Goodwina, natomiast w drugiej nie było ani jednego wytrzewienia. Takie rozłożenie powikłań każe obciążać raczej technikę operacyjną niż napromieniowanie przed­operacyjne, które było jednakowe we wszystkich przypadkach. Rzeczy­wiście w 1 z przypadków stwierdzono, że jelito grube otworzone było w przestrzeni pozaotrzewnej a ropiejąca rana po wycięciu pęcherza była przyczyną rozejścia się szwów. Ponieważ w przeważającej większości przypadków wybrano sposób Goodwina dla odprowadzenia moczu jest trudno porównać go z inną metodą. O wybraniu tej metody decydowały zazwyczaj przyzwyczajenia chirurga oraz okresowe kłopoty ze zbiorni­kami na mocz, dla zaopatrzenia przetoki po operacji Brickera, czy tran-sureteroureterokutaneostomii. Jednakże 4 poważne zaburzenia elektroli­towe oraz powikłania o typie zakażenia wstępującego, które wystąpiły w okresie późniejszym (z tych siedmiu cztery zakończone zejściem śmier­telnym), każą zastanowić się, czy wskazania do tego typu odprowadze­nia moczu po wycięciu pęcherza nie powinny być stawiane rzadziej. Wydaje się, że przynajmniej w każdym przypadku moczowodów posze­rzonych, atonicznych, w przypadkach kiedy przed operacją istnieje znaczne uszkodzenie miąższu nerkowego należy rozważyć celowość zre­zygnowania z zespolenia moczowodu z jelitem grubym (ureterosigmoide-ostomia typu Goodwin czy Coffey) na korzyść operacji Brickera, czy transureteroureterokutaneostomii. Tę ostatnią metodę powinno się wła­ściwie stosować tylko wyjątkowo w przypadku bardzo rozszerzonych mo­czowodów.

Przypatrując się wczesnym powikłaniom pooperacyjnym możemy za­uważyć, że zdarzyły się one w 8 przypadkach na 36 chorych w grupie wieku do 65 lat i aż w 7 przypadkach na 14 chorych w grupie chorych powyżej 65 roku życia, a więc około dwa i pół raza częściej. Również i przebieg tych powikłań był różny. W grupie chorych powyżej 65 roku życia 2 razy częściej kończyły się one zejściem śmiertelnym (4/8 w grupie do 65 lat, 5/7 w grupie powyżej 65 lat). Również ciekawe wnioski można wyciągnąć rozpatrując przeżycie chorego w zależności od stopnia za­awansowania nowotworu wg TNM (tab. III).

Jak łatwo przewidzieć było, przeżycie chorych jest tym dłuższe im niższy stopień zaawansowania nowotworu. Godna uwagi jest jednak gru­pa 6 chorych, u których mylnie rozpoznano zawansowanie guza przed zabiegiem na T-3, a mimo że w trakcie operacji stwierdzono nowotwór pęcherza T-4 dokonano cystektomii oraz 4-krotnie odprowadzenie mo­czu sposobem Goodwina, a 2-krotnie transureteroureterokutaneostomię. 4 z tych chorych zmarło bezpośrednio po operacji, 1 w 4 miesiące po operacji, o jednym brak danych. Wydaje się, że stwierdzając tak znacz­ne zaawansowanie guza, jeżeli już w ogóle decydujemy się na operację wycięcia pęcherza powinno się wybrać najmniej obciążający sposób od­prowadzenia moczu, jakim są obustronne przetoki moczowodowo-skórne.

Reasumując, wydaje się, że po rozpatrzeniu wyników uzyskanych u 50 chorych operowanych po uprzednim napromieniowaniu typu „short" w 3 różnych oddziałach urologicznych, upoważnieni jesteśmy do sformu­łowania następujących wniosków.

Wnioski

1. Napromieniowanie przedoperacyjne typu „short" (2000 rd) nie utrudnia wycięcia pęcherza bezpośrednio po zakończeniu napromieniowania.

2. Wydaje się, że obserwowane powikłania związane z ponadpęcherzowym odprowadzeniem moczu należy wiązać raczej z techniką operacyjną niż z przebytym napromieniowaniem.

3. Przy nowotworach pęcherza T-2, T-3, kiedy nie stwierdza się uszkodzenia miąższu nerkowego, kiedy moczowody nie są poszerzone, wybór metody ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu może zależeć od upodobań chirurga i decyzji chorego.

4. Jeżeli istnieje przedoperacyjne uszkodzenie miąższu nerkowego lub poszerzenie moczowodów wskazania do odprowadzenia moczu sposobem Goodwina czy Coffeya powinny być stawiane znacznie ostrożniej niż dotychczas. Częściej należałoby decydować się na inny sposób ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu.

5. U chorych powyżej 65 roku życia lub u chorych ze stopniem za­awansowania nowotworu T-4, wycięcie pęcherza wiąże się z dużym ry­zykiem. W przypadkach takich powinno się decydować na najmniej ob­ciążający chorego sposób ponadpęcherzowego odprowadzenia moczu, jakim jest obustronna przetoka moczowo-skórna.

1. Barnhouse D. H., Reed W. G., Johanson S. H. III, Marshall M. Jr., Price S. E. Jr.: Staged treatment of invasive bladder cancer. Urology., 1975, 5, 606—609.
2. Bloom H. J.: Multi-modal Treatment of deep infiltrating (T3) bladder cancer. Próg. Clin. Biol. Res., 1978, 26, 117—134.
3. Cummings K. B., Shlpley W. U., Einstein A. B., Cutler S. J.: Current concepts in the menagement of patients with deeply invasive bladder carcinoma. — Semin. Oncol., 1979, 6, 226—228.
4. Deweerd J. H., Colby M. Z. Jr.: Combined radiotherapy and surgery for infiltrating carcinoma of the bladder. Trans. Amer. Ass. Gen-Urin. Surg., 1967, 59, 179—182.
5. Deweerd J. H., Colby M. Z., Myers R. P., Cupps R. E.: Cystectomy after radio-therapeutic ablation of invasive transitional cell cancer. J. Urol., 1977, 118, 260—261.
6. Edsmyr F„ Johansson B.: Bladder carcinoma treated by preoperative radio­therapy followed by cystectomy. Urol. Res., 1978, 6, 253—254.
7. Ellingwood K. E., Drylie D. M., De Turę F. A., Million R. R.: Postdiversion precystectomy irradiation for cancer of the bladder. Cancer 1979, 43, 1032—1036.
8. Genster H. G„ Mommsen S., Hojsgaard A.: Post-irradiation total cystectomy for bladder cancer. Urol. Res., 1979, 7, 79—82.
9. Joyce G., Lenaghan D.: Experiences with total cystectomy. Brit. J. Urol. 1979, 51, str. 66.
10. Nerstom B., Hausen R. L, Wol-bom-Jorgensen S.: Total cystectomy and cutaneous uretero-ileostomy following supervoltage radiotherapy for bladder carcinoma. Acta Chir. Scand., 1977 supp. 472, 77—79.
11. Niemirowicz J.: Wyniki leczenia nowotworów pęcherza moczowego przez całkowite wycięcie pęcherza. Urol. Pol., 1978, 31, 41—45.
12. Mahoney E. M., Weber E. T., Harrison J. H.: Post-diversion precystectomy irradiation for carcino­ma of the bladder. J. Urol., 1975, 114, 46—49.
13. Skinner D. G., Kaufman .1. J., Tijt J. P.: Experience with high dose, short course preoperative radiation therapy and immediate singlstage cystectomy in mangement of bladder cancer: a prelimin­ary report. Trans Am. Assoc. Genitourin. Surg., 1979, 70, 113—119.
14. Whitmore W. F., Batata M. A., Ghoneim M. A., Grabstald H., Unal A.: Radical cystecomy with or without prior irradiation for the treatment of bladder cancer. J. Urol., 1977, 118, 184—187.
15. Whitomore W. F.t Batata M. A,, Hilaris B. S., Reddy G. Ń., Unal A., Ghoneim M.A., Grabstald U.: A. comparative study of two pre-operative radiation regimens with cystectomy for toladder cancer. Cancer, 1977, 40, 1077-1086.
16. Whitmore W. F. Jr.: Summary of all phases of bladder carcinoma. J. Urol., 1978, 119, 77-79.
17. Wojewski A., Zajączkowski T.: Ex-periences in terating Cancer of the bladder. Intern. Urol. Nephrol., 1977, 9, 231-234.
18. Xerri A., Denis B., Gouygou C: Ureteral complications from the asso-ciation of radiotherapy and surgery in the treatment of cancer of the bladder. J. Urol. Nephrol. 1973, 79, 511—518.

Instytut Chirurgii
Klinika Urologii AM
ul. Lindeya 4
02-005 Warszawa