W leczeniu raka pęcherza moczowego mają zastosowanie 2 podstawowe metody: postępowanie chirurgiczne i radioterapia.
W przypadkach wczesnych z nowotworem ograniczonym do śluzówki lub podśluzówkowych warstw mięśniówki, wystarczającym leczeniem mogą być endoskopowe zabiegi chirurgiczne, takie jak przezcewkowa elektrokoagulacja czy resekcja, dające 5-letnie przeżycia w 40—47% (15) lub nawet 63—82% (14). Jednak częstość występowania wznów i nawrotów po tych zabiegach jest wysoka, określana na 50—70% i wykazuje wyraźną zależność od wielkości zmiany oraz głębokości naciekania śluzówki (15).
Zabiegiem bardziej radykalnym jest Cystectomia, po której 5-letnie przeżycia w stopniach I i II określane są na 13—44% (3, 14, 17). Rozszerzona Cystectomia z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych może przyczynić się do przedłużenia przeżycia, nawet u chorych z zaawansowanym rakiem pęcherza (4).
Napromienianiem z zewnątrz w warunkach terapii megawoltowej można uzyskać 20—30% 5-letnich wyleczeń (7, 8, 9).
Celem pracy jest ocena wartości napromieniań Co60 u chorych na raka pęcherza. Ten sposób postępowania jest dość powszechnie stosowaną alternatywą radykalnego leczenia chirurgicznego obarczonego dużym ryzykiem powikłań i trwałym kalectwem. Jako kryterium oceny skuteczności radioterapii przyjęto: stopień poprawy po leczeniu, odsetek przeżyć 3 i 5-letnich, częstość występowania powikłań popromiennych oraz poddano ocenie przyczyny niepowodzenia leczenia. Materiał obejmuje 94 chorych na raka pęcherza leczonych w Klinice Radioterapii AMG w latach 1970—1975. W omawianym materiale było 87 mężczyzn i 7 kobiet, w wieku od 35 do 79 lat. Największa grupa chorych (44 przypadki) znajdowała się w 7 dekadzie życia. Zaawansowanie kliniczne ustalono wg systemu TNM, na podstawie badania klinicznego, urografii, cystoskopii i badania dwuręcznego w znieczuleniu ogólnym. Rozpoznanie mikroskopowe ustalono we wszystkich przypadkach na podstawie biopsji pobranej w cystoskopii lub na podstawie materiału, uzyskanego w czasie resekcji przezcewkowej.
Zaawansowanie nowotworu i rozpoznanie mikroskopowe u 94 chorych przedstawiono w tabeli I. Wszyscy chorzy leczeni byli promieniami Co60 na obszar pęcherza moczowego, przy użyciu aparatu „Gammatron-3" z odległości SSD-75 cm. Technikę napromieniań opisano szczegółowo w pracy poprzedniej (11).
U 53 chorych we wczesnych stopniach zaawansowania (T1, T2 i T3 bez stwierdzonego zastoju w drogach moczowych) zastosowano napromieniania radykalne, podając na obszar pęcherza moczowego dawkę w głębi 6000 radów/30 frakcji w czasie 6 tygodni; u pozostałych 41 w stopniu zaawansowania T4 i T3 z zastojem w drogach moczowych zastosowano napromieniania Paliatywne, podając dawkę 4500 radów/25 frakcji w czasie 5 tygodni.
Wyniki
Wszyscy chorzy poddani zostali po leczeniu systematycznym badaniom kontrolnym, przy czym pierwsze badanie cystoskopowe wykonywano zazwyczaj w 4 mieś. od ukończenia leczenia. Bezpośredni efekt uzyskany po leczeniu, oceniany na podstawie stopnia cofania się dolegliwości, przedstawiono w tabeli II. W kolejnych tabelach III, IV, V i VI poddano analizie długość przeżycia chorych i zależność odsetka wyleczeń od rodzaju leczenia, stopnia zaawansowania z uwzględnieniem stanu dróg moczowych i rozpoznania mikroskopowego.
Jak wynika z tabeli III w całej grupie 94 chorych uzyskano 30% 3-letnich bezobjawowych przeżyć (28 chorych). Spośród 53 chorych leczonych radykalnie okres 3 lat bez objawów choroby przeżyło 25 chorych (47,l°/o), natomiast w grupie 41 chorych leczonych paliatywnie ten sam okres przeżyło tylko 3 (7,3%). Obserwacja conajmniej 5-letnia obejmuje 72 chorych. Z grupy tej okres ten przeżyło 17 chorych (23,6%), w tym 15 spośród 42 chorych napromienianych radykalnie (35,7%) i tylko 2 spośród 30 chorych leczonych paliatywnie.
Zależność uzyskanych przeżyć 3-letnich od stopnia zaawansowania i stanu dróg moczowych przedstawiono w tabeli IV. We wczesnych stopniach zaawansowania T1 i T2 odsetek przeżyć 3-letnich wynosił 60,5% (23 spośród 38 leczonych), w tych samych stopniach lecz bez stwierdzonego zastoju w drogach moczowych odsetek ten wynosił 70% (19 na 27). Natomiast w stopniach zaawansowania T3 i T4 przeżyło zaledwie 5 na 56 leczonych chorych (8,9%). Wyraźnie zaznacza się zależność niepowodzeń w leczeniu od zmian uciskowych w drogach moczowych. Na 41 chorych ze stwierdzonym zastojem, 3-letnie przeżycia obserwowano tylko u 5 (12,2%). Natomiast spośród 52 chorych z niezmienionymi drogami moczowymi żyje 23 (43,3%).
Główną przyczyną niepowodzeń w leczeniu (tabela V) było niewyle-czenie ogniska pierwotnego, które stwierdzono u 45 spośród 66 chorych zmarłych w okresie do 3 lat (63,6%). Stwierdzano je znacznie częściej w grupie chorych leczonych paliatywnie — u 28 chorych na 41 (68,3%), aniżeli w grupie leczonych radykalnie — 17 na 53 chorych (32%). U 15 chorych przyczyną zgonu były przerzuty odległe, umiejscowione w płucach (7 przypadków), w wątrobie (6 przypadków), kościach (5 przypadków), w tym u 1 w żuchwie, w węzłach chłonnych (u 3 chorych), w mózgu u 2 i u 1 chorego w tkance podskórnej tułowia i podudzia. Przerzuty odległe obserwowane były w jednakowym stopniu po obu rodzajach leczenia: u 17% chorych po leczeniu radykalnym i u 14,6% po leczeniu paliatywnym.
Zaobserwowano także prognostyczne znaczenie budowy mikroskopowej nowotworu (tabela VI). Wyraźnie lepsze wyniki uzyskano u cho-rych z rozpoznaniem papilloma malignum — 3 lata bez objawów wznowy przeżyło 14 spośród 32 leczonych (43,7%), podczas gdy ten sam okres przeżyło tylko 12 spośród 54 chorych z rozpoznaniem ca urotheliale (22,2%). Odczyn popromienny w czasie leczenia obserwowano u 49 chorych (tabela VII). Zauważono wyraźną zależność częstości występowania odczynów popromiennych od wysokości zastosowanej dawki, stwierdzając je u 39 chorych leczonych radykalnie i tylko u 10 napromienianych paliatywnie.
Późne odczyny lub powikłania popromienne obserwowano u 19 chorych (20%), po leczeniu radykalnym u 15 na 53 chorych (38,3%), natomiast po napromienianiach paliatywnych tylko u 4 na 41 leczonych (9,8%). Występowały one zwykle w okresie od 2 do 14 miesięcy, w jednym przypadku po 3 latach od ukończenia leczenia. U większości chorych zmiany te miały charakter popromiennego zapalenia pęcherza, w 4 przypadkach martwicy popromiennej w ścianie pęcherza. Istniały duże trudności diagnostyczne w różnicowaniu pomiędzy objawami spowodowanymi reakcją popromienną, a objawami związanymi z nawrotem lub przetrwałym nowotworem w pęcherzu.
Omówienie
Napromieniania Co60 przyczyniły się do doraźnego całkowitego lub częściowego ustąpienia dolegliwości u znacznej liczby chorych. I tak całkowite ustąpienie krwiomoczu bezpośrednio po ukończeniu leczenia uzyskano u 77% chorych, natomiast dolegliwości bólowych u 54,1% chorych. Według Birkheada (2) ustąpienie dolegliwości obserwuje się średnio u 3/4 chorych, przy czym objawem najtrudniejszym do złagodzenia jest dysuria (10). Objaw ten wg Richie (17) jest czynnikiem szczególnie obciążającym rokowanie. Silber (19) wyraża opinię, że chorzy z zaawansowanym rakieta pęcherza odnoszą nierzadko większą korzyść z właściwego leczenia objawowego, aniżeli z agresywnego leczenia napromienianiem. Korzystny efekt radioterapii uzyskuje się w takich przypadkach najczęściej w postaci okresowego opanowania krwiomoczu.
Uzyskane przez nas wyniki odległe — pod postacią bezobjawowych przeżyć 3 i 5-letnich — wynoszące odpowiednio 30% i 23%, są zbliżone do podawanych w piśmiennictwie.
Główną przyczyną niepowodzeń, podobnie jak w materiałach innych autorów, było niewyleczenie ogniska pierwotnego w pęcherzu lub wznowy miejscowe (5, 9, 10). W materiale własnym obserwowano je w 47,8% (45 spośród 94). Wznowy miejscowe w ognisku pierwotnym stwierdzono u 68,3% chorych leczonych paliatywnie i tylko u 32% napromienianych radykalnie. Podobnie jak to wynika z doniesień innych autorów większość wznów pojawiła się w ciągu pierwszych 3 lat od napromieniania, a zwłaszcza w pierwszym roku (5, 6, 9). Caldwell (3) stwierdzając, że najczęstszą przyczyną niepowodzeń po napromienianiu stosowanym jako leczenie samodzielne jest przetrwanie nowotworu w pęcherzu, uważa za niezbędną zmianę taktyki leczenia, polegającą na kojarzeniu, głównie w przypadkach o zaawansowaniu T3, napromieniania przedoperacyjnego dawką 4000 radów/4 tyg. z radykalną Cystectomią wykonywaną w tydzień po ukończeniu napromieniań. Postępowanie takie zalecają również Blackard (1) i Werf-Messing (20). Napromieniania przedoperacyjne według tych autorów zmniejszają rozległość nacieku nowotworowego, stwarzając warunki dla doszczętności zabiegu u ok. 41,2% chorych, a w części przypadków doprowadzają do całkowitej regresji guza. Według Werf-Messing (20) tym sposobem leczenia można uzyskać 50—70% przeżyć 5-letnich, przy czym zauważyła ona lepsze wyniki u chorych z wyraźną regresją zmian w pęcherzu po napromienianiu.
W obserwowanym przez nas materiale zwraca uwagę prognostyczne znaczenie stanu dróg moczowych przed rozpoczęciem leczenia. Problem ten nie jest oceniany jednoznacznie w piśmiennictwie. Green (10) nie zaobserwował różnic w przeżyciu chorych z lub bez zastoju w drogach moczowych, natomiast według Scanlona (18) chorzy z utrudnionym odpływem moczu rokują gorzej.
Poglądy w piśmiennictwie na temat rokowniczego znaczenia budowy mikroskopowej nowotworu nie są jednoznaczne. Morrison (12) w materiale 329 chorych leczonych napromienianiem megawoltowym uzyskał najlepsze wyniki w brodawczakach bez histologicznych cech złośliwości (46%), brodawczakach złośliwych — 33%, raku z nabłonka przejściowego — 28%, zaś w raku płaskonabłonkowym i niezróżnicowanym odpowiednio 16% i 17%. W materiale własnym uzyskano 43,7% bezobja-wowych przeżyć 3-letnich u chorych z papilloma malignum i 22,2% w ca urotheliale. Green (10) w materiale swoim nie wykazał tej zależności. Morrison (12) podkreśla również znaczenie prognostyczne wyglądu makroskopowego zmiany w obrazie cystoskopowym, gdyż najlepsze wyniki obserwował w guzach brodawczakowatych, gorsze w guzach litych (solid tumor), a najgorsze w guzach wrzodziejących.
Powikłania popromienne określane są w piśmiennictwie na 6—40% (5, 6, 9, 13, 16). Są to głównie popromienne zapalenia pęcherza i odbytnicy. Częstość ich występowania wykazuje wyraźną zależność od wysokości stosowanej dawki. W materiale własnym obserwowano je w 20% przypadków.
Wnioski
1. Telekobaltoterapia u większości chorych przyczyniła się do ustąpienia dolegliwości — krwiomoczu u 77% i dolegliwości bólowych u 54,1% chorych.
2. 3-letnie i 5-letnie bezobjawowe przeżycie uzyskano odpowiednio u 30 i 23,6% chorych. W przypadkach wczesnych przeżycia te wyrażały się liczbami 60,5% i 35,7%, natomiast w stadiach zaawansowanych 7,3% i 6,6%.
3. Główną przyczyną niepowodzeń w leczeniu było niewyleczenie ogniska pierwotnego obserwowane w całym materiale u 47,8% chorych; dotyczyło to 68,3% chorych leczonych paliatywnie i 32% chorych napromienianych radykalnie.
4. Zastój w drogach moczowych rokuje źle. Odsetek przeżyć 3-letnich chorych z niezmienionym układem miedniczkowo-moczowodowym wynosił 43,3%, natomiast u chorych ze stwierdzonym wodonerczem — 12,2%.
5. Duże znaczenie rokownicze ma budowa histologiczna guza. Największy odsetek wyleczeń obserwowano w grupie brodawczaków - 43,7%, zaś w carcinoma utrotheliale — 22,2%.
Dr med. Hanna Karnicka-Młodkowska
ul. 1 Armii W.P. 3 m. 3
81-380 Gdynia