english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet wymaga na ogół leczenia operacyjnego. Podejmowanie prób leczenia zachowawczego jest uza­sadnione jedynie w przypadkach, w których nasilenie dolegliwości jest nieznaczne. Istnieje wiele metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Idea większości operacji polega na spowodowaniu uniesienia dna pęcherza, co prowadzi do wydłużenia cewki moczowej, zmniejszenia kąta cewkowo-pęcherzowego i zmiany kąta nachylenia osi długiej cewki w stosunku do osi ciała. Wśród metod operacyjnego lecze­nia wysiłkowego nietrzymania moczu dużą popularność zdobyła sobie operacja zaproponowana w 1949 roku przez Marshalla i Marchettiego (2). Od 1976 roku stosujemy modyfikację tej metody operacyjnej, polegającą na zastąpieniu szwów mocujących tkankę okołocewkową, szyję pęche­rza oraz przednią ścianę pęcherza do okostnej kości łonowych klejem tkankowym. Używamy kleju tkankowego Chirurgicoll produkowanego przez Zakłady Farmaceutyczne „Polfa".

Technika zabiegu przedstawia się następująco. Cięciem pośrodkowym dolnym lub cięciem Pfannenstiela odsłania się przestrzeń załonową. Deli­katnie zsuwając tkankę tłuszczową uwidacznia się przednią ścianę pęche­rza, szyję pęcherza oraz przypęcherzowy odcinek cewki i leżącą po obu jego stronach pochwę. Przy preparowaniu należy zachować ostrożność aby nie doszło do uszkodzenia naczyń żylnych. W razie potrzeby przecina się naczynia między podwiązkami i zsuwa na boki lub ku dołowi. Krwa­wienie należy dokładnie opanować. Następnie tylną powierzchnię spoje­nia łonowego i obu kości łonowych oraz odsłoniętą ścianę pęcherza i cew­kę pokrywa się cienką warstwą kleju tkankowego. Asystent palcami wprowadzonymi do pochwy unosi przednie sklepienie pochwy ku górze i przodowi zbliżając do spojenia łonowego przednią ścianę pęcherza i cewkę. Sklejenie pokrytych Chirurgicolem powierzchni następuje po upływie około 1 minuty. Ranę operacyjną zeszywa się szczelnie bez po­zostawiania drenu w przestrzeni załonowej.

Materiał własny

W okresie od 1976 do 1978 roku uretrocerwikocystopeksję z użyciem kleju tkankowego wykonaliśmy u 30 chorych, w wieku od 50 lat do 67 lat — średni wiek wynosił 58 lat. U 11 kobiet była to pierwsza operacja z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu. 19 chorych operowano uprze­dnio, zaś wynik leczenia był niezadowalający. U 3 wykonano amputację macicy i plastykę przednią krocza, u 2 podwieszenie macicy i plastykę pochwy, u pozostałych 6 chorych wykonano plastykę przednią lub pla­stykę przednią i tylną pochwy. Wszystkie chore były operowane w dru­gim lub trzecim okresie wysiłkowego nietrzymania moczu. W 13 przy­padkach do klejenia użyto kleju w postaci aerozolu, stąd była koniecz­ność jednoczesnego sklejenia cewki, szyi pęcherza i przedniej ściany pę­cherza z tylną powierzchnią kości łonowych i spojenia łonowego, w po­zostałych 17 przypadkach użyto kleju w postaci płynu, co umożliwiło stopniowe sklejanie najpierw cewki i dolnej części przedniej ściany pę­cherza, następnie pozostałej powierzchni przedniej pęcherza. Po operacji nie pozostawiano cewnika w pęcherzu. Chore uruchamiano w pierwszej dobie po operacji. Chore po wypisaniu ze szpitala pozostawały w dalszej obserwacji ambulatoryjnej. Kontrolne badania cystograficzne wykony­wano po upływie 6 miesięcy. Obecnie najkrótszy okres obserwacji wyno­si 6 miesięcy, najdłuższy 2 lata.

Wyniki

Pomyślny wynik leczenia, to znaczy całkowite ustąpienie nietrzyma­nia moczu i pełną kontrolę aktu mikcji uzyskano u 28 chorych. U 2 cho­rych uzyskano poprawę. Wykapywanie moczu po operacji występowało u nich jedynie w pozycji stojącej przy znacznym napięciu tłoczni brzu­sznej. 2 chore przez krótki czas po operacji nie mogły samodzielnie od­dawać moczu i istniała u nich konieczność okresowego cewnikowania pęcherza. W jednym przypadku cewnikowanie wykonywano w ciągu pierwszej doby po operacji, w drugim przez 2 doby. Później chore pd-dawały mocz bez trudności. U wszystkich chorych gojenie rany przebie­gało pomyślnie, ropienia nie stwierdzono w żadnym przypadku. Chore wypisywano ze szpitala między 8 a 14 dniem po operacji, najczęściej w 9 lub 10 dobie. Średni czas pobytu chorych w szpitalu po operacji wy­nosił 10 dni. Nie stwierdzono powikłań odległych po operacji, poza jed­nym przypadkiem, w którym doszło do powstania przepukliny poopera­cyjnej. W toku obserwacji ambulatoryjnej nie stwierdzano zakażenia układu moczowego u operowanych chorych. Badania cystouretrograficz-ne wykonane po upływie 6 miesięcy od zabiegu operacyjnego w 2 przy­padkach wykazały utrzymywanie się obniżenia dna pęcherza oraz jego lejkowaty kształt. W przypadkach tych odległy wynik leczenia nie był zadowalający.

W pozostałych 28 przypadkach kontrolne cystografie mikcyjne ujaw­niły uniesienie dna pęcherza oraz korzystną zmianę kąta pęcherzowo--cewkowego i kąta cewkowego, co ilustrują zdjęcia cystoretrograficzne chorej J. S. lat 58 (nr hist. chor. 1733/77), przyjętej do Kliniki w dniu 8.03.1977 r. Wykapywanie moczu przez cewkę związane z wysiłkiem fizycznym lub kaszlem chora zauważyła po raz pierwszy przed 2 laty. Ba­daniem stwierdzono u niej wysiłkowe nietrzymanie moczu, występujące w pozycji stojącej przy wzroście śródbrzusznego, niezależnie od stopnia wypełnienia pęcherza (drugi okres choroby). Badanie ginekologiczne wy­kazało nieznaczne obniżenie przedniej ściany pochwy, narząd rodny w zaniku. Cystografia mikcyjna (ryc. 1) wykazała obniżenie dolnego zarysu pęcherza, dno pęcherza kształtu lejkowatego, zniesienie kąta pęcherzo-wo-cewkowego oraz kąt cewkowy wynoszący 90°. Po operacji nietrzy­manie moczu ustąpiło całkowicie. Kontrolne badanie cystograficzne (ryc. 2) ujawniło prawidłowy zarys dna i szyi pęcherza, kąt pęcherzowo--cewkowy zbliżony do 90° i ostry kąt cewkowy.

Omówienie

Przedstawione wyniki świadczą, że uretro-cerwiko-cystopeksja wyko­nana za pomocą kleju tkankowego jest dobrą metodą w leczeniu wysił­kowego nietrzymania moczu u kobiet. Odsetek pomyślnych wyników po operacji przewyższa nieco wartości uzyskiwane po operacjach wykona­nych metodą Marshalla-Marchettiego (2). Należy podkreślić dużą sku­teczność metody klejenia tkanek u operowanych przez nas chorych. 2 przypadki, w których wynik operacji nie był zadowalający należą do pierwszych 5 operowanych tą metodą w naszej Klinice. W przypadkach tych do klejenia użyto kleju w postaci aerozolu. Obecnie wydaje się nam, że korzystniejsze jest stosowanie kleju w postaci płynu, ponieważ umoż­liwia stopniowe klejenie cewki i szyi pęcherza, a następnie przedniej ściany trzonu pęcherza pozwalając na obserwację poszczególnych etapów klejenia. Konieczność natychmiastowego zbliżenia klejonych powierzch­ni w wypadku użycia kleju w postaci aerozolu pozbawia operującego możliwości sprawdzenia i ewentualnego skorygowania stopnia uniesienia cewki i pęcherza przez asystenta. Uważamy, że korzystną cechą omawia­nej operacji jest możliwość uniknięcia drenowania pęcherza po zabiegu. Jedynie w 2 przypadkach istniała konieczność okresowego cewnikowania chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wydaje się, że była ona spowodowana przemijającym niedowładem mięśnia wypieracza.

Zastąpienie szwów klejem tkankowym dla wykonania uretro-cerwiko--cystopeksji jest uzasadnione, ponieważ znacznie skraca czas operacji i eliminuje możliwość wystąpienia takich powikłań jak zapalenie kości łonowych lub przeciekanie moczu do przestrzeni przedpęcherzowej, któ­re może wystąpić w wypadku przekłucia pęcherza przy zakładaniu szwów podwieszających pęcherz do okostnej kości łonowych. Wysoki odsetek dobrych wyników po uretro-cerwiko-cystopeksji wykonanej z użyciem kleju tkankowego oraz fakt, że operowanie tą metodą jest technicznie łatwiejsze i trwa krócej niż operacja Marshalla-Marchettiego zachęcają do stosowania kleju w przypadkach, w których istnieją wskazania do podwieszenia pęcherza. Jednakże stosunkowo krótki czas obserwacji ope­rowanych przez nas chorych nie pozwala na dokonanie ostatecznej oceny wartości tej metody. Ponadto należy podkreślić, że w piśmiennictwie istnieją doniesienia mówiące, że kleje tkankowe mogą powodować meta­plazję komórkową (1). Dlatego też uważamy, że stosowanie ich wymaga ostrożności i nie używamy ich u chorych w młodym wieku.

1. Chilimoniuk M., Musierowicz A., Boczoń S., Salatowska M.: Badania histo­logiczne i histochemiczne nerek klejonych klejeni "histoacryl blau" u szczurów. Pol. Przeg. Chir., 1977, 49, 973.
2. Marshall V. P., Merchetti A. A., Krantz. K. ;E.: The correetion of stress incontinence by simple vesieourethral suspension. Surg. Gynec. Obst., 1949, 88, 509.

Klinika Urologii CMKP
ul. Czerniakowska 231
00-148 Warszawa