english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Chociaż rozwój nerki jest całkowicie niezależny od rozwoju nadnercza, jednak jej bezpośrednie sąsiedztwo ma istotny wpływ na kształtowanie się nadnercza. Wady rozwojowe nadnerczy opisało wielu autorów (4, 6, 7, 9, 10, 15, 16). Zaburzenia rozwojowe nadnerczy w ostatnich latach wzbudziły zainteresowanie klinicystów z następujących powodów: możliwości wystąpienia ostrej lub przewlekłej niewydolności nadnerczy w następstwie ich usunięcia w czasie nefrektomii, nadnercza heterotropowego lub przemieszczonego, bądź objętego masami guza nerki, przerostu nadnerczy dodatkowych po adrenalektomii z powodu zespołu Cushinga, raka stercza lub sutka, który szybko niweczy efekt terapeutyczny zabiegu, przemiany nowotworowej w nadnerczu heterotropowym bądź w nadnerczu dodatkowym.

Jedną z rzadkich wad rozwojowych nadnerczy jest prawdziwa hete-rotropia nadnerczowo-nerkowa. Istota wady polega na wrodzonym przemieszczeniu nadnercza pod torebkę włóknistą nerki.

Celem pracy jest omówienie trudności technicznych operacji nerko­wych w przypadkach nerkowej prawdziwej heterotopii nadnerczy.

Materiał

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii WAM w latach 1974— 1978 obserwowano 2 przypadki prawdziwej heterotopii nadnerczowo-ner­kowej, u których zaistniała konieczność operacji z powodu kamicy ner­kowej. Autor pracy obserwował również 2 przypadki heterotopii nadner-czowej w materiale sekcyjnym, w tym jeden heterotopii nadnerczowo--nerkowej i jeden heterotopii wątrobowo-nerkowej (9).

Opis przypadków

Chora L. J., lat 24 (nr hist. chor. 3999/74) operowana w dniu 10.X. 1974 r. z powodu kamicy lewej nerki i naczynia dodatkowego dolnego bieguna. Cięciem lędźwiowym dotarto do przestrzeni pozaotrzewnowej i stwierdzono: nerka prawidłowo położona, w licznych zrostach płaszczy­znowych z torebką tłuszczową. Nadnercze lewe całkowicie przemieszczo­ne pod torebką włóknistą nerki w przednio-przyśrodkową okolicę jej bieguna górnego. Próba uwolnienia nerki i oddzielenie jej od nadnercza niemożliwa. Liczne naczynia tętnicze i żylne oraz towarzyszące im włók­na nerwowe (tt. i żż. nadnerczowe górne) łączą nadnercze i górny biegun nerki z przeponą (t. i ż. przeponową dolną). Uwolniono biegun dolny i część środkową nerki, uniesiono go na setonie gazowym na zewnątrz i ku przodowi po czym z trudem dotarto od tyłu do miedniczki nerko­wej, nacięto ją podłużnie i wydobyto kamień wielkości wiśni. Cienkie na­czynie krzyżujące od tyłu przejście miedniczkowo-moczowodowe pod­wiązano i między podwiązkami przecięto. Dalszy ciąg operacji przebiegał w sposób typowy.

Tą samą chorą (nr hist. chor. 5020/78) operowano po czterech latach (23.XI.1978 r.) z powodu kamicy nerkowej prawostronnej. W znieczule­niu ogólnym dotchawiczym, cięciem lędźwiowym prawym dotarto do prawej przestrzeni pozaotrzewnowej. Po uwolnieniu dolnego bieguna, przedniej i tylnej powierzchni nerki z jej torebki tłuszczowej, uwolnie­nie jej górnego bieguna okazało się niemożliwe. Stwierdzono całkowite przemieszczenie prawego nadnercza pod torebką włóknistą nerki w oko­licy przedniej jej bieguna górnego. Na przedniej powierzchni nerki pod jej torebką włóknistą trzy skupiska tkanki nadnerczowej wielkości od ziarna pieprzu do 0,5X0,5 cm. Próba oddzielenia nadnercza od nerki ze względu na krwawienie miąższowe nie powiodła się. Przemieszczone nad­nercze wraz z górnym biegunem nerki ściśle połączone z przeponą licz­nymi pęczkami naczyniowo-nerwowymi (tt. i żż. nadnerczowe górne). Krótka żyła nadnerczowa środkowa wychodząca spod torebki górnego bieguna nerki uchodzi do żyły głównej dolnej w odległości około 4 cm od szypuły naczyniowej nerki. Ta złożona sytuacja stosunków anatomicznych uniemożliwiła dotarcie w sposób typowy do miedniczki nerkowej. Wo­bec powyższego na tępo wytworzono tunel między szypułą naczyniową a żyłą środkową przemieszczonego nadnercza, przez który przeprowa­dzono seton gazowy, jego drugim końcem ufiksowano biegun dolny co pozwoliło na nieznaczne przemieszczenie dośrodkowe nerki i wykonanie pielolitotomii w sposób typowy.

Omówienie

Uzasadniającą odpowiedź na możliwość wytworzenia się tak złożonych stosunków anatomicznych między nadnerczem a nerką znajdujemy w ich rozwoju płodowym. W miarę jak elementy istoty rdzeniowej wwędrowu­ja do zalążka korowego, odszczepione mnogie skupiska tkanki nadner­czowej tworzą gruczoły nadnerczowe dodatkowe. Jeżeli nadnercze nie oddzieli się od celomy, to może częściowo lub całkowicie być wchłonięte przez najbliżej położony narząd towarzyszący: nerkę lub wątrobę. Taki stan nazywa się heterotopią prawdziwą. W zależności od tego czy część nadnercza pozostaje w normalnym położeniu, hefcerotropię prawdziwą dzielimy na częściową lub całkowitą. Rozdzielenie nadnercza pod koniec życia płodowego może powodować jego przemieszczenie. Ta ostatnia po­stać heterotopii w odróżnieniu od prawdziwej nazywana jest heterotopią dodatkową. Heterotopiczna tkanka nadnerczowa ściśle przylega albo za­gnieżdża się w najbliżej leżącym narządzie (w wątrobie lub nerce po stronie prawej bądź w nerce po stronie lewej).

O'Crowley i Martland (12) w materiale 5000 autopsji znaleźli 8 przy­padków całkowitej lub częściowej heterotopii nadnerczowo-nerkowej. Culp (4) opisał 21 przypadków prawdziwej heterotopii nadnerczowo-nerkowej. Rapaport i Mitchell (10) oraz Weller (16) opisali dalsze przy­padki tej wady rozwojowej nadnerczy.

Przypadkowe usunięcia nadnerczy heterotopowych bądź dodatkowych zdarza się najczęściej w czasie nefrektomii. Stąd konieczność dokładnej oceny stosunków anatomicznych między nadnerczem a nerką przed wy­cięciem tej ostatniej.

David i Kardos (5) opisali przypadki śmierci z powodu niedomogi nad­nerczy, która wystąpiła po resekcji wątroby, zawierającej heterotopowo nadnercze. Pengelly (13) usunął guz chromochłonny, który był położony w miąższu nerki pod jej torebką. Boeminghaus (wg 8), Camppel (3), La­skownicki (8) i Michałowski (11) na podstawie obserwacji materiału kli­nicznego przytaczają niespodziewane przypadki śmierci po usunięciu jednego nadnercza, u których autopsja wykazała niedorozwój lub wro­dzony brak nadnercza po stronie przeciwnej. Autor artykułu opisał dwa przypadki heterotopii prawdziwej — jeden wątrobowo-nadnerczowej i drugi nerkowo-nadnerczowej na materiale sekcyjnym badanych 130 nad­nerczy ludzkich (9). W dostępnym piśmiennictwie nie spotkałem opisów taktyki operacyjnej w przypadkach prawdziwej całkowitej heterotopii nerkowo-nadnerczowej. Obserwowane przez nas trudności techniczne w czasie wykonywania zarówno pielolitotomii lewostronnej jak i prawo­stronnej skłoniły nas do podzielenia się z szerszym gronem czytelników naszymi spostrzeżeniami. Wieloletnie badania stosunków anatomicznych nadnerczy, nerek i górnych dróg moczowych upoważniają mnie do pod­jęcia tej dyskusji.

Jak podano w opisie operacji usunięcia kamienia z lewej nerki, w cza­sie jej uwalniania z torebki tłuszczowej stwierdzono patologiczne poło­żenie nadnercza w okolicy przednioprzyśrodkowej górnego końca nerki pod jej torebką włóknistą. Oprócz tego na przedniej powierzchni nerki dwa skupiska kory nadnercza. Próba uwolnienia górnego końca nerki bądź odpreparowania nadnercza od nerki okazała się niemożliwą, ze względu na krwawienie miąższowe. Górna powierzchnia końca nerki i nadnercza była połączona licznymi tętnicami i żyłami nadnerczowymi górnymi z przeponą. Po uwolnieniu górnego odcinka moczowodu i unie­sieniu na setonie gazowym dolnego bieguna nerki odsłonięto miedniczkę od tyłu i wykonano pielolitotomię.

Znacznie większe trudności nastręczało wykonanie pielolitotomii pra­wostronnej u tej samej chorej, po czterech latach. Stosunki anatomicz­ne nerki, nadnercza i towarzyszących im naczyń były bardziej złożone. Podobnie jak po stronie lewej prawe nadnercze w całości było przemie­szczone pod torebkę włóknistą nerki (prawdziwa heterotopia nerkowo--nadnerczowa).

Liczne tętnice nadnerczowe górne i towarzyszące im żyły ściśle łączyły nadnercze i nerkę z przeponą, co uniemożliwiało uwolnienie nerki. Z czę­ści przyśrodkowej nadnercza krótka dość gruba żyła nadnerczowa środ­kowa przebiega poziomo i uchodzi do żyły głównej dolnej zaledwie 4 cm powyżej żyły nerkowej prawej. Wobec faktu, że operowana chora była otyła (ciężar ciała 94 kg), pomimo poszerzonego cięcia powłok urucho­mienie nerki i dotarcie do jej miedniczki od przodu ani od tyłu okazało się niemożliwe. Wobec tego przeprowadzono seton gazowy przez wąską prze­strzeń ograniczoną od góry żyłą nadnerczową środkową, dośrodkowo żyłą główną dolną, bocznie przyrodkową powierzchnią górnego końca nerki i od dołu żyłą nerkową prawą; drugi koniec setonu przeprowadzono pod dolnym końcem nerki, co pozwoliło na odwrócenie nerki do przodu bez jej uwalniania. Manewr ten pozwolił na wykonanie zabiegu operacyjnego.

Opisane przez autora przypadki prawdziwej heterotopii nadnerczowo--nerkowej na materiale sekcyjnym jak i wyżej opisane dwie operacje obustronnie stwierdzonej kamicy nerkowej u chorej z obustronną praw­dziwą heterotopią nadnerczowo-nerkową wskazują, że wada ta nie jest aż tak rzadką, jakby można sądzić w oparciu o dane z piśmiennictwa. Pamiętając o możliwości istnienia tej wady łatwiej będzie można pod­jąć decyzję i dobrać właściwą technikę wykonania operacji. W przypad­kach konieczności usunięcia nerki z wtopionym w nią nadnerczem hete-rotopowym koniecznym będzie podwiązanie i przecięcie naczyń nadner­czowych górnych i żyły nadnerczowej środkowej po stronie prawej. Na­tomiast próba uwolnienia i oddzielenie wtopionego w górny koniec nerki nadnercza będzie manewrem niebezpiecznym, narażającym operowanego na duże krwawienie miąższowe, co stwierdziliśmy w czasie pierwszej operacji.

Chociaż technika zabiegów na nadnerczach została podana przez wielu autorów (1, 2, 3, 6, 8, 11, 14) to brak w tych opisach wskazówek postę­powania chirurgicznego na narządach układu moczowego w przypad­kach niemożności uwolnienia nerki w następstwie prawdziwej, całkowi­tej lub częściowej heterotopii nadnerczowo-nerkowej.

1. Anson B. J., Maddock W. G.: Surgical anatomy, Saunders, Philadelphia, London, 1958, 541.
2. Blichert-Toft M., Bagerskov A., Lockwood K., Hasner E.: Operative treatment, surgical approach, and related complications in 195 oper­ations upon the adrenal glands, Surg. Gynec. Obst., 1972, 135, 2, 261.
3. Comppel F.: Urology, Saunders, Philadelpia, London, 1963, III, 2799.
4. Culp O. S.: Adrenal heterotopią. A surgery of the literaturę and report a case, J. Urol.. 1959. 41, 303.
5. David M., Kardos G.: Todliche Nebennierenindeninslft zienz bei Nebinnierenheterotopic, Zbl. Chir., 1956, 81, 2240.
6. Donnellan W. L.: Surgical anatomy of the adrenal glands, Ann. Surg., 1961, 154, 298.
7. Koening D.: Besondere Fehlbildungen bei Nebennieren, Anat. Anz. Bd., 1972, 132, 303.
8. Laskownicki S.: Nadnercza, w ,ks. Urologia, pod red. S. Wesołowskiego, PZWL, Warszawa, 1959, I, 200.
9. Miękoś E.: Anatomiczne podstawy chirurgii i radio-liiagnostyki nadnerczy ze szczególnym uwzględnieniem układu naczyniowego, Biul. WAM., 1976, II, 72, 62.
10. Mitchel M., Angrist A.: Adrenal resis in the kidney, Arch. Pathol., 1943, 35, 46.
11. Michałowski E.: Urologia operacyjna, PZWL, Warszawa, 1975, 111.
12. O'Crowley C. R., Martland H. S.: Adrenal heterotopia, resis and the socalled Grawitz tumor, J. Urol., 1943, 50, 768.
13. Pengelly C. D.: Phacochromocytoma within the renal capsule, Brit. Med. J., 1959, 477.
14. Ratnier G. L., Czernyszew W. IV.: K tiechnikie opieracji na nadpoczecznikach, Wiest. Chir., 1972, 47.
15. Schechter D. Ch.: Aberrant adrenal tissue, Ann. Surg., 1968, 167, 3, 421.
16. Weller C. V.: Heterotopia of adrenal liver and kidney, Am. J. Med., 1925, 169, 896.

Klinika Urol. WAM
Żeromskiego 113
90-549 Łódź