Wzrost urazowości wypadkowej, związany przede wszystkim z rozwojem motoryzacji, spowodował że odsetek urazowych uszkodzeń nerek (u.u.n.) wzrósł z 3% uszkodzeń narządów jamy brzusznej w latach 50 do 7% w latach 70. Wpływa na to około 40%) udział wielonarządowych uszkodzeń ciała w ogólnej liczbie u.u.n. (3, 5).
Urazom wielonarządowym towarzyszy wysoka liczba zgonów oraz jeszcze wyższa liczba lżejszych obrażeń ciała. Od wielu już łat urazowości jest nie tylko ważnym problemem medycznym ale także ważnym zagadnieniem społeczno-ekonomicznym.
Długoletnie obserwacje kliniczne dowodzą, że nerka z wadą wrodzoną, dotknięta chorobą nowotworową lub infekcyjną, ulega łatwiej urazowemu uszkodzeniu. Większe rozmiary a zarazem mniejsza wartość miąższu, sprawiają że lekki nawet uraz nie powodujący w prawidłowej nerce zmian urazowych, może spowodować uszkodzenie o wyraźnych następstwach klinicznych (6, 7).
Wśród wielu przyczyn niewydolności nerkowej uraz jedynej nerki lub nerek zmienionych chorobowo jest powodem jej powstania u około 3%> chorych.
Wyniki
W naszej Klinice w okresie od marca 1965 roku do października 1978 roku leczono 82 chorych z u.u.n. W grupie tej spostrzegano 3 chorych z urazem jedynej nerki, co stanowi 3,6% leczonych. Dla ilustracji przebiegu klinicznego podano skrócone odpisy historii tych chorych.
1. Chory M. L. lat 52 (nr hist. chor. 1956/68), przyjęty do kliniki z powodu urazowego uszkodzenia lewej a zarazem jedynej nerki. Przed 12 laty usunięto choremu prawą nerkę z powodu olbrzymiego wodonercza wrodzonego. W lewej nerce stwierdzono wtedy również wodonercze, rozmiary jego były jednak dużo mniejsze. W drugim dniu po urazie (uderzenie pięścią w okolicę lędźwiową), wykonano urografię. Na urogramie widoczne olbrzymie lewostronne wodonercze, bez śladu wylewania się kontrastu poza nerkę. Kielichy miały średnicę 5X6 cm. Mięsień biodrowo-lędźwiowy był po lewej stronie zatarty.
Ze względu na powiększający się guz w lewej okolicy lędźwiowej, bezmocz i szybko narastającą mocznicę, chorego operowano w 3 dobie po urazie. W czasie operacji stwierdzono olbrzymie wodonercze po lewej stronie, wypełnione 2450 ml krwistego moczu ze skrzepami (hematonephros). Wycięto dużego stopnia zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowe i wykonano operację plastyczną miedniczki sposobem Anderson — Hynese. Zeszyto także rozerwanie miąższu na granicy dolnego i środkowego kielicha oraz wytworzono przetokę miedniczkową. Torebka nerkowa nie wykazywała cech urazowego uszkodzenia.
W 27 dniu po wypadku chory zmarł wśród objawów niewydolności nerkowej.
2. Chory J. M. lat 54 (nr hist. chor. 1053/77), przyjęty do kliniki w 4 dobie po wypadku motocyklowym. W badaniu fizykalnym stwierdzono dość szybko narastający guz w lewym podżebrzu. Przed 10 laty usunięto choremu prawą nerkę z powodu kamiczego roponercza. Po przyjęciu do kliniki stwierdzono znacznego stopnia wykrwawienie, oraz podwyższenie wartości kreatyniny do 4,7 mg% a mocznika do 137 mg°/o.
Wykonana przy przyjęciu arteriografia wykazała rozerwanie na dwie części jedynej — lewej nerki {ryc. 1, 2).
W czasie operacji wykonanej w 8 dobie po wypadku stwierdzono krwiak ((około 2 litry) oraz całkowite rozerwanie nerki w jej środkowej części. Rozerwanie nerki zeszyto i wytworzono przetokę nerkową wyprowadzając dreny przez górny i dolny kielich nerki.
W przebiegu pooperacyjnym utrzymywała się nadal mocznica. W posiewie moczu stwierdzono E. coli w patologicznym mianie. 2 miesiące po operacji wartości kreatyniny i mocznika wróciły do górnych granic normy a w 3 miesiącu samoistnie zamknęła się przetoka moczowa.
3. Chory St. F, lat 61 (nr hist. chor. 651/74), przyjęty do kliniki w 2 dniu po wypadku drogowym. W lewym podżebrzu stwierdzono wtedy, tkliwy i nieruchomy guz. Urografia wykazała prawidłowe wydzielanie lewej nerki i brak prawej. Po lewej stronie brak wyraźnych zarysów dolnego kielicha. Badanie arteriogra-jticzne wykonane w 5 dniu po przyjęciu wykazało płytkie rozerwanie dolnego bieguna lewej nerki oraz agenezję prawej. W moczu wyhodowano bakterie — Proteus mirabilis w patognomicznym mianie.
Krwinkomocz o dość dużym nasileniu utrzymywał się przeszło miesiąc od urazu. Następnie mocz ulegał stopniowemu oczyszczeniu, a wyraźnie podwyższone wartości kreatyniny (6,2 mg°/o) oraz mocznika (119 mg%), zaczęły się obniżać.
Po 2 miesiącach zachowawczego leczenia, chorego wypisano do domu z kreatyniną rzędu 1,76 mg°/o oraz okresowym powysiłkowym krwinkomoczem.
Omówienie
Wrodzony lub pooperacyjny brak jednej nerki oraz związany z tym następowy przerost wyrównawczy jedynej nerki, sprzyjają jej urazowemu uszkodzeniu (2).
Jednocześnie zwiększająca się liczba chorych, u których z różnych powodów usunięto nerkę doprowadza do częstszych uszkodzeń jedynej nerki. Według wielu autorów uraz jedynej nerki obserwuje się przeciętnie w jednym przypadku na 25 u.u.n. (4, 6).
W zależności od stopnia uszkodzenia oraz aktualnego stanu czynnościowego jedynej nerki, obserwuje się zwykle różny stopień niewydolności nerkowej. U każdego z omawianych chorych wydolność nerki przed urazem była prawidłowa. W wielu przypadkach uszkodzenia jedynej nerki proces powrotu do pełnej wydolności nerki jest wolniejszy, a w niektórych w ogóle niemożliwy. Wynika stąd konieczność maksymalnego oszczędzania miąższu w trakcie postępowania operacyjnego. To z kolei rzutuje na dłuższy czas gojenia i prowadza do większej liczby powikłań (3).
U 2 operowanych przez nas chorych z rozerwaniem jedynej nerki, dobrą kontrolę bieżącej czynności wydzielniczej nerki dawały przetoki tak miedniczkowa jak i nerkowa. Związana z tym możliwość zakażenia nerki jest obecnie mniej groźna niż przed laty, przez zastosowanie skutecznej osłony antybiotykowej. Z drugiej strony obecność przetoki zmniejsza ciśnienie śródnerkowe moczu przez co znacznie ułatwia proces gojenia rany.
Badanie urograficzne jedynie w dużych uszkodzeniach potwierdza rozpoznanie, w mniejszych jest często niemiarodajne (chory 1 i 3). Z tego powodu naczyniowe badania mają istotne znaczenie tak w rozpoznaniu uszkodzenia jak i ustaleniu planu ich leczenia.
Liczba chorych z uszkodzeniem jedynej nerki i jednoczesną niewydol-nością pourazową miąższu sięga 70—80% leczonych (1, 6).
W przypadkach z jednoczesnym uszkodzeniem wielonarządowym ciała, brak rezerw czynnego miąższu nerkowego czyni ten rodzaj niewydolności najczęściej nieodwracalnym.
Wnioski
1. Rozerwanie jedynej nerki, które obserwuje się w 3,5°/o przypadków urazów nerek, prowadzi najczęściej do pourazowej niewydolności nerkowej w dużym odsetku nieodwracalnej.
2. Każdy zabieg operacyjny na uszkodzonej jedynej nerce musi uwzględnić konieczność maksymalnej oszczędności miąższu nerki, nawet kosztem czasu gojenia i ewentualnych późnych powikłań.
3. Wytworzenie przetoki miedniczkowej lub nerkowej pozwala na bieżącą kontrolę czynności wydzielniczej nerki i ułatwia gojenie ran urazowych nerki.
ul. Wolności 235a/6
41-800 Zabrze