Bezmocz wydalniczy z przyczyny hematologicznej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

Bezmocz w przypadku jedynej nerki skojarzony z kolką, wymaga szybkiego wkroczenia, opartego na znajomości jego przyczyny. Tampo­nada miedniczki jedynej nerki w przebiegu skazy krwotocznej jest rzad­ką przyczyną bezmoczu. W piśmiennictwie nie znaleźliśmy o niej wzmianki. Przedstawiamy więc taki przypadek.

Do I Kliniki Chorób Wewnętrznych Śl. AM przyjęto 9.VIII.1978 r. chorego K. S., lat 40 (nr hist. chor. 1228/78) z powodu ciężkiej skazy krwotocznej, z krwa­wieniami z dziąseł, masywnym krwiomoczem oraz rozległymi wybroczynami pod-brzuszy i kończyn dolnych. Choroba rozpoczęła się nagle po dłuższym przebywa­niu w magazynie nawozów sztucznych i lakierów, w którym pacjent był zatrud­niony. Morfologia krwi w dniu przyjęcia: Hb — 60%, E — 3100 000, L — 9 700, płytek krwi — 3 100/mm3.

Rozpoznając małopłytkowość spowodowaną czynnikami toksycznymi, z którymi pacjent stykał się w pracy, rozpoczęto intensywne leczenie enkortonem, ultrakor-tenem H, witaminą K oraz świeżą krwią (łącznie 3 000 ml). Czas krwawienia wynosił 1', czas krzepnięcia — 6. czas rekalcynacji — 117'5", poziom protrombi-ny — 100 mg%, kurczliwość skrzepu ujemna, poziom fibrynogenu — 0,27 mg%. W myelogramie stwierdzono pobudzenie erytrioblastyczne. Napotkano kilka mło­dych megakariocytów niepłytkujących.

Po 4 dniach nastąpiła poprawa stanu ogólnego, jakkolwiek krwiomocz utrzy­mywał się nadal. Ustąpiło krwawienie z dziąseł, wybroczyny na skórze zaczęły się cofać. W ciągu 2 dalszych dni diureza zmniejszała się, aż doszło do bezmoczu z prawostronną kolką nerkową. Chorego przewieziono do Kliniki Urologicznej (nr hist. chor. 1912/78). Ciepłota ciała: 37,5°C. Blizna w lewej okolicy lędźwiowej po wycięciu nerki z powodu roponercza kamiczego w 1975 r. Nerka prawa tkliwa i napięta, dolnym biegunem sięga do talerza biodrowego. Cystoskopia: pęcherz pusty. Do prawego moczowodu wprowadzono bez oporu cewnik do 35 cm. Uzy­skano strumień moczu pod ciśnieniem oraz pojedyncze czerwone skrzepy krwi. Kolka nerkowa zaczęła ustępować. W dniu przyjęcia: płytek krwi — 369 600/mm3, Hb — 80%, E — 3 500 000, L — 5 900, OB — 7/17, kreatynina w surowicy krwi — 8,1 mg%, RN — 96 mg%, czas krwawienia — 1', czas krzepnięcia — 11'. Cew­nik moczowodowy usunięto w następnym dniu. Kontynuowano leczenie hemato­logiczne. Diureza: 500 — 2 000 ml. Trzeciego dnia ponownie bezmocz z prawo­stronną kolką nerkową. Cystoskopia: w ujściu pr. moczowodu duży biały skrzep wystający do pęcherza. Podczas wprowadzenia cewnika do moczowodu udało się usunąć skrzep z ujścia. Cewnik wprowadzono do 20 cm bez oporu, uzyskując stałe wyciekanie moczu pod ciśnieniem przez cewnik i wokół niego. Cewnik po­zostawiono na stałe. Bóle ustąpiły. Obawiając się zakażenia z powodu pozosta­wienia cewnika w jedynej nerce, usunięto go po kilku godzinach. Ponowny bez­mocz wystąpił już w kilka godzin po wyjęciu cewnika, co zmusiło do trzeciej in­terwencji endoskopowej. Tym razem cewnik pozostawiono na 5 dni. Dalszy po­byt w Klinice bez powikłań. Poziom kreatyniny w surowicy krwi po 7 dniach pobytu w Klinice wynosił 1,5 mg%. Po 2 tygodniach chorego w stanie dobrym przeniesiono do Kliniki Chorób Wewnętrznych. Skaza krwotoczna ustąpiła. Ba­dania laboratoryjne krwi i moczu — w normie. Chory pozostaje obecnie w stałej hematologicznej i urologicznej kontroli ambulatoryjnej. W dniu 20.X.1978 r. uro-gram jedynej nerki prawej był prawidłowy, mocz, morfologia oraz liczba płytek bez odchyleń od normy.

Plamica krwawa, zwłaszcza u dorosłego mężczyzny nasuwa podejrze­nie szkodliwego działania leków lub związków chemicznych, głównie z grupy benzenów i pestycydów. Trombopenie toksyczne cofają się w ciągu kilku dni lub tygodni, jeżeli nastąpiła izolacja od czynnika uszka­dzającego. Małopłytkowość jest powodem niedoboru czynników płytko­wych, niezbędnych w początkowej i końcowej fazie tworzenia włóknika. Skaza krwotoczna może się utrzymywać, mimo prawidłowej liczby pły­tek krwi, jeżeli funkcja ich jest patologiczna.

Zaburzenie krzepliwości krwi jako powód bezmoczu wydalniczego stwarza trudną sytuację. Nawracająca przeszkoda w odpływie moczu, w postaci skrzepów wciąż na nowo wpadających do dróg moczowych, skłania do postępowania jak najbardziej zachowawczego. Operacyjne opróżnienie dróg moczowych ze skrzepów nie zapobiegałoby ponowne­mu ich powstawaniu, ale mogłoby grozić krwotokiem w polu operacyj­nym. Bardziej bezpieczne jest odbarczenie dróg moczowych drogą przez-cewkowego cewnikowania moczowodu, mimo, że grozi wstępującym za­każeniem nerki. Sposób ten wystarczał dla zwalczania bezmoczu. Zasto­sowaliśmy go w oparciu o znane zjawisko rozpuszczania się skrzepów w drogach moczowych, w odróżnieniu np. od jam w nerce lub w prze­strzeni zaotrzewnowej, w której skrzepy mogą się utrzymywać miesiącami. Pomimo, że krwawienia ustały, skrzepy w obrębie dróg moczo­wych u naszego chorego nie uległy początkowo fibrynolizie, więc kilka­krotnie doszło do zaczopowania dróg moczowych. W końcu zapewne urokinaza rozpuściła skrzepy doszczętnie. Jej niedobór był może spo­wodowany brakiem drugiej nerki.

Wnioski

W bezmoczu wydalniczym, spowodowanym tamponadą miedniczki, i moczowodu jedynej nerki skrzepami powstałymi skutkiem małopłyt­kowości powtarzane cewnikowanie moczowodu jest metodą z wyboru.

1. Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Śl. AM im. L. Waryńskie­g
2. ul. Warszawska 52
3. 40-008 Katowice