Ureter retrocavalis jest stosunkowo rzadką wadą rozwojową polegającą na tym, że moczowód przebiega poza żyłą główną dolną. Z embrio-logicznego punktu widzenia spaczenie rozwojowe dotyczy nie moczowodu lecz żyły głównej i zamiast o moczowodzie poza żyłą główną (ureter retrocavalis) powinno się mówić o żyle głównej przed moczowodem (vena cava praeureteralis). Powszechne stosowanie pierwszego określenia wynika zapewne z faktu, że następstwa kliniczne tej wady dotyczą nie układu naczyniowego lecz moczowego. O częstości występowania omawianej wady informuje w pewnym stopniu fakt, że do 1964 r. ogłoszono w piśmiennictwie opisy 144 przypadków (5). W piśmiennictwie polskim szerokiemu omówieniu ureter retrocavalis poświęcona jest praca Borkowskiego i wsp. (1).
Mieliśmy możność leczenia 2 chorych z moczowodem poza żyłą główną:
Przypadek 1. Chory M. M. lat 37 (nr hist. chor. 3/75) od 8 lat okresowe bóle w prawej okolicy lędźwiowej. Podczas urografii stwierdzono znaczne poszerzenie prawej miedniczki nerkowej oraz okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodowego z przyśrodkowo skierowanym zagięciem moczowodu. Lewa nerka o niedokonanym obrocie (ryc. 1). Rozpoznano moczowód przebiegający poza żyłą główną i poddano chorego zabiegowi operacyjnemu. Cięciem lędźwiowym odsłonięto pozaotrzewnowo poszerzoną i wydłużoną miedniczkę. Przecięto ją skośnie w pobliżu połączenia z moczowodem, który przebiega poza żyłą główną. Uwolniono odcinek moczowodu leżący poza żyłą, przywrócono mu prawidłowe położenie i po wytworzeniu przetoki nerkowej zeszyto przeciętą miedniczkę. W okresie pooperacyjnym wystąpiło zwężenie przemieszczonego odcinka moczowodu, uniemożliwiające usunięcie przetoki nerkowej. Po upływie 4 miesięcy chorego operowano ponownie stwierdzając rozległe zmiany bliznowate wokół przemieszczonego odcinka moczowodu. Przeprowadzono uwolnienie moczowodu. Badanie kontrolne po upływie 2 lat wykazało jednak utrzymywanie się poszerzenia prawego układu miedniczkowo-kielichowego.
Przypadek 2. 18-letniego chorego A. C. (nr hist. chor. 535/77) przyjęto z po-wodu powtarzających się bólów w prawej okolicy lędźwiowej. W osadzie moczu obecne były białe i czerwone krwinki. Podczas urografii stwierdzono wyraźne poszerzenie kielichów i miedniczki nerki prawej oraz górnego odcinka moczowodu.
W obrębie pielograficznym widoczne przyśrodkowe zagięcie moczowodu na wysokości czwartego kręgu lędźwiowego {ryc. 2). Rozpoznano moczowód przebiegający poza żyłą główną i chorego operowano. Cięciem poprzecznym w prawej okolicy podżebrowej odsłonięto Przezotrzewnowo żyłę główną dolną wraz z przebiegającym poza nią moczowodem. Uwolniono oba twory nie stwierdzając uchwytnych zmian w odcinku moczowodu przebiegającym poza żyłą. Po zaopatrzeniu najibliższych żył lędźwiowych przecięto żyłą główną pomiędzy dwoma zaciskami naczyniowymi, przemieszczono moczowód a następnie zeszyto ścianę żyły ciągłym szwem naczyniowym. Po zabiegu podawano heparynę a następnie sintrom. Okres pooperacyjny przebiegał pomyślnie i chory opuścił Klinikę po upływie 13 dni. Kontrolna urografia wykonana po upływie 6 miesięcy wykazała prawidłową drożność prawego moczowodu.
Rozpoznanie moczowodu przebiegającego poza żyłą główną, jeżeli pamięta się o tej wadzie, nie nastręcza na ogół trudności. W obrazie radiologicznym dróg moczowych stwierdza się zwykle poszerzenie miedniczki i górnego odcinka moczowodu, który ulega następnie charakterystycznemu zagięciu w kształcie litery S, osiągając lub przekraczając linię środkową ciała na wysokości od trzeciego do piątego kręgu lędźwiowego, po czym zmierza w kierunku pęcherza moczowego. Na zdjęciach wykonywanych w osiach skośnych zagięty odcinek moczowodu nie udaje się oddzielić od przedniej powierzchni kręgosłupa. Celem ostatecznego ustalenia rozpoznania można wykonać równocześnie kawografię.
Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest zastój w układzie miedniczkowo-kielichowym nerki lub jego następstwa. Najczęstszym sposobem zachowawczego leczenia operacyjnego jest przecięcie moczowodu lub miedniczki, przemieszczenie z poza żyły głównej i ponowne zespolenie. Istnieje tu zawsze znaczne niebezpieczeństwo niedokrwienia moczowodu, który pozbawiony z powodu przecięcia ukrwienia pochodzącego z naczyń nerkowych zostaje równocześnie wydzielony na znacznej przestrzeni W sytuacjach kiedy odcinek moczowodu przebiegający poza żyłą nie jest prawidłowy uzasadnione jest wycięcie tego odcinka. Zwolennikom takiego postępowania są m.in. Kiiss i Chatelain (4). Jeżeli moczowód nie ujawnia zmian chorobowych istnieje możliwość przecięcia żyły głównej dolnej i po przemieszczeniu moczowodu ponowne jej zeszycie. Cathro (2), Corbus (cyt. wg 3) oraz Goodwin i wsp. (3) zastosowali ten sposób postępowania, uzyskując korzystne wyniki, z tym, że dwaj pierwsi autorzy ograniczyli się do przecięcia i podwiązania żyły głównej a tylko Goodwin i wsp. odtworzyli w opisanym przez nich przypadku ciągłość tego naczynia. Zniechęceni złym wynikiem uzyskanym w pierwszym naszym przypadku po przecięciu i ponownym zespoleniu wydłużonej miedniczki, w drugim wykonaliśmy przecięcie i zeszycie żyły głównej. Jest to zabieg technicznie łatwy pod warunkiem posiadania pewnego doświadczenia w tym zakresie. Wymaga okrężnego uwolnienia żyły głównej, co jest najłatwiej wykonalne przy użyciu dostępu przezotrzewnowego. Należy raz jeszcze podkreślić, że zabieg ten wchodzi w rachubę w przypadkach, w których stan i czynność odcinka moczowodu leżącego poza żyłą są prawidłowe.