PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ureter retrocavalis - dwa przypadki, jeden z nich leczony przecięciem i zespoleniem żyły głównej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

autorzy

Jarowit Stolarczyk
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk

Ureter retrocavalis jest stosunkowo rzadką wadą rozwojową polega­jącą na tym, że moczowód przebiega poza żyłą główną dolną. Z embrio-logicznego punktu widzenia spaczenie rozwojowe dotyczy nie moczo­wodu lecz żyły głównej i zamiast o moczowodzie poza żyłą główną (ureter retrocavalis) powinno się mówić o żyle głównej przed moczo­wodem (vena cava praeureteralis). Powszechne stosowanie pierwszego określenia wynika zapewne z faktu, że następstwa kliniczne tej wady dotyczą nie układu naczyniowego lecz moczowego. O częstości występo­wania omawianej wady informuje w pewnym stopniu fakt, że do 1964 r. ogłoszono w piśmiennictwie opisy 144 przypadków (5). W piśmiennictwie polskim szerokiemu omówieniu ureter retrocavalis poświęcona jest pra­ca Borkowskiego i wsp. (1).

Mieliśmy możność leczenia 2 chorych z moczowodem poza żyłą główną:

Przypadek 1. Chory M. M. lat 37 (nr hist. chor. 3/75) od 8 lat okresowe bóle w prawej okolicy lędźwiowej. Podczas urografii stwierdzono znaczne poszerzenie prawej miedniczki nerkowej oraz okolicy połączenia miedniczkowo-moczowodo­wego z przyśrodkowo skierowanym zagięciem moczowodu. Lewa nerka o niedo­konanym obrocie (ryc. 1). Rozpoznano moczowód przebiegający poza żyłą główną i poddano chorego zabiegowi operacyjnemu. Cięciem lędźwiowym odsłonięto po­zaotrzewnowo poszerzoną i wydłużoną miedniczkę. Przecięto ją skośnie w po­bliżu połączenia z moczowodem, który przebiega poza żyłą główną. Uwolniono odcinek moczowodu leżący poza żyłą, przywrócono mu prawidłowe położenie i po wytworzeniu przetoki nerkowej zeszyto przeciętą miedniczkę. W okresie poope­racyjnym wystąpiło zwężenie przemieszczonego odcinka moczowodu, uniemożli­wiające usunięcie przetoki nerkowej. Po upływie 4 miesięcy chorego operowano ponownie stwierdzając rozległe zmiany bliznowate wokół przemieszczonego od­cinka moczowodu. Przeprowadzono uwolnienie moczowodu. Badanie kontrolne po upływie 2 lat wykazało jednak utrzymywanie się poszerzenia prawego układu miedniczkowo-kielichowego.

Przypadek 2. 18-letniego chorego A. C. (nr hist. chor. 535/77) przyjęto z po-wodu powtarzających się bólów w prawej okolicy lędźwiowej. W osadzie moczu obecne były białe i czerwone krwinki. Podczas urografii stwierdzono wyraźne po­szerzenie kielichów i miedniczki nerki prawej oraz górnego odcinka moczowodu.

W obrębie pielograficznym widoczne przyśrodkowe zagięcie moczowodu na wy­sokości czwartego kręgu lędźwiowego {ryc. 2). Rozpoznano moczowód przebiega­jący poza żyłą główną i chorego operowano. Cięciem poprzecznym w prawej oko­licy podżebrowej odsłonięto Przezotrzewnowo żyłę główną dolną wraz z przebie­gającym poza nią moczowodem. Uwolniono oba twory nie stwierdzając uchwyt­nych zmian w odcinku moczowodu przebiegającym poza żyłą. Po zaopatrzeniu najibliższych żył lędźwiowych przecięto żyłą główną pomiędzy dwoma zaciskami naczyniowymi, przemieszczono moczowód a następnie zeszyto ścianę żyły cią­głym szwem naczyniowym. Po zabiegu podawano heparynę a następnie sintrom. Okres pooperacyjny przebiegał pomyślnie i chory opuścił Klinikę po upływie 13 dni. Kontrolna urografia wykonana po upływie 6 miesięcy wykazała prawidłową drożność prawego moczowodu.

Rozpoznanie moczowodu przebiegającego poza żyłą główną, jeżeli pamięta się o tej wadzie, nie nastręcza na ogół trudności. W obrazie radiologicznym dróg moczowych stwierdza się zwykle poszerzenie mied­niczki i górnego odcinka moczowodu, który ulega następnie charaktery­stycznemu zagięciu w kształcie litery S, osiągając lub przekraczając linię środkową ciała na wysokości od trzeciego do piątego kręgu lędźwiowe­go, po czym zmierza w kierunku pęcherza moczowego. Na zdjęciach wykonywanych w osiach skośnych zagięty odcinek moczowodu nie uda­je się oddzielić od przedniej powierzchni kręgosłupa. Celem ostateczne­go ustalenia rozpoznania można wykonać równocześnie kawografię.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest zastój w układzie mied­niczkowo-kielichowym nerki lub jego następstwa. Najczęstszym sposo­bem zachowawczego leczenia operacyjnego jest przecięcie moczowodu lub miedniczki, przemieszczenie z poza żyły głównej i ponowne zespo­lenie. Istnieje tu zawsze znaczne niebezpieczeństwo niedokrwienia mo­czowodu, który pozbawiony z powodu przecięcia ukrwienia pochodzą­cego z naczyń nerkowych zostaje równocześnie wydzielony na znacznej przestrzeni W sytuacjach kiedy odcinek moczowodu przebiegający poza żyłą nie jest prawidłowy uzasadnione jest wycięcie tego odcinka. Zwo­lennikom takiego postępowania są m.in. Kiiss i Chatelain (4). Jeżeli moczowód nie ujawnia zmian chorobowych istnieje możliwość prze­cięcia żyły głównej dolnej i po przemieszczeniu moczowodu ponowne jej zeszycie. Cathro (2), Corbus (cyt. wg 3) oraz Goodwin i wsp. (3) zastosowali ten sposób postępowania, uzyskując korzystne wyniki, z tym, że dwaj pierwsi autorzy ograniczyli się do przecięcia i podwiązania żyły głównej a tylko Goodwin i wsp. odtworzyli w opisanym przez nich przy­padku ciągłość tego naczynia. Zniechęceni złym wynikiem uzyskanym w pierwszym naszym przypadku po przecięciu i ponownym zespoleniu wydłużonej miedniczki, w drugim wykonaliśmy przecięcie i zeszycie żyły głównej. Jest to zabieg technicznie łatwy pod warunkiem posiada­nia pewnego doświadczenia w tym zakresie. Wymaga okrężnego uwol­nienia żyły głównej, co jest najłatwiej wykonalne przy użyciu dostępu przezotrzewnowego. Należy raz jeszcze podkreślić, że zabieg ten wcho­dzi w rachubę w przypadkach, w których stan i czynność odcinka mo­czowodu leżącego poza żyłą są prawidłowe.

piśmiennictwo

  1. Borkowski A., Hartel-Ulkowska N., Rajewski J.: Ureter retrocavalis. Pol. Przeg. Chir., 1973, 45: 1153.
  2. Cathro A.: Section of inferior vena cava for retrocaval ureter. J. Urol., 1952, 67: 464.
  3. Goodwin W., Burkę D., Muller W.: Retrocaval ureter. Surg. Gyn. Obstet, 1957, 104: 337.
  4. Kilss R., Chatelain C: Surgery of retrocaval ureter. Surgery of the Ureter. Springer. Berlin, Heidelberg. New York. 1975, 249.
  5. Spaziante G.: Uretere retrocavale. Urologia. 1964, 31: 88.

adres autorów

Klinika Urologiczna AM
ul. 1 Maja 8
50-043 Wrocław