W guzach jasnokomórkowych nerek wzrastających do żyły nerkowej i żyły czczej dolnej zgodnie z powszechnie przyjętymi zasadami (1, 2) zabieg operacyjny zaczynamy od obnażenia żyły czczej dolnej, jej zaciśnięcia powyżej i poniżej wrastającego czopu nowotworowego oraz żyły drugiej nerki. Następnie po otwarciu żyły głównej i usunięciu mas nowotworowych usuwamy nerkę. Takie postępowanie zapobiega uruchomieniu zatoru nowotworowego w momencie zaciśnięcia klemem szypu-łowym żyły nerkowej. W jednym przypadku nieprawidłowe przedoperacyjne rozpoznanie zmusiło do odstąpienia od tej zasady. Pomyślny przebieg zabiegu i okresu pooperacyjnego skłoniły nas do przedstawienia tego przypadku.
Opis przypadku: Chory J. C, 1. 70, nr hist. chor. 2219 został skierowany do Kliniki Urologicznej z jednego ze szpitali, w którym był leczony z powodu bólów w lewej okolicy lędźwiowej nasilających się przy wysiłkach fizycznych. Badaniem fizykalnym stwierdzono guz lewej okolicy lędźwiowej, twardy, niebolesny, dobrze ruchomy względem podłoża, wielkości około 10X7 cm. Na urografii po stronie prawej obraz prawidłowy, po lewej — brak wydzielania.
Badania pracowniane: morfologia krwi: Hb — 66%, E — 3 465 00, L — 5000, RN — 25 mg°/o, kreatynina w sur. krwi — 1,35 mg%>. OB — 40/78. Mocz: cg. 1008, L: 1—3 w.p.w., E — poj. świeże w preparacie.
Arteriografia (opis radiologa): Na kolejnych zdjęciach stwierdza się prawidłowe odejście obu tętnic nerkowych od aorty. Światło lewej tętnicy nieco węższe niż prawej. Odgałęzienia wewnątrznerkowe po stronie lewej są znacznie rzadsze i rozepchnięte i mają zwężone światło. Nerka lewa jest duża, sięga dolnym biegunem do grzebienia talerza biodrowego. W fazie miąższowej stwierdza się słabe wysycenie kontrastu, szczególnie w części dolnej i środkowej. Warstwa korowa o prawidłowej szerokości widoczna jest jedynie w górnym biegunie nerki. Obraz rtg przemawia za torbielą w nerce lewej, nie można wykluczyć znacznego stopnia wodonercza. Odgałęzienia wewnątrznerkowe po stronie prawej i faza miąższowa po stronie prawej prawidłowe. Cystis renis sin. Hydronephresis sin.
Rtg klatki piersiowej: bez zmian. Flebografii nie wykonano. Zabieg operacyjny (21.IX.1978 r.): Cięciem lędźwiowym skośnym odsłonięto lewą przestrzeń zaotrzewnową. W torebce tłuszczowej dużo poszerzonych naczyń żylnych. Nerka duża, 20X10 cm guzowata. Po wypreparowaniu jej, w okolicy wnęki stwierdzono guz średnicy około 6 cm, sprężysty, lejkowato schodzący do kręgosłupa. Guz zidentyfikowano jako poszerzoną żyłę nerkową, wypełnioną masami nowotworowymi. Wypreparowano, podwiązano i przecięto tętnicę nerkową. Podprowadzono podwiązkę pod żyłę nerkową, wypełnioną masami nowotworowymi. Wypreparowano, podwiązano i przecięto tętnicę nerkową. Podprowadzono podwiązkę pod żyłę nerkową i nacięto ją. Wydobyły się z niej brudnoszare masy, bez krwawienia. Ssakiem odessano dalsze takie same masy sięgające w głąb, aż do momentu kiedy nastąpił masywny wypływ krwi z żyły nerkowej. W tej chwili żyłę zaciśnięto, podwiązano i przecięto (ryc. 1). W okolicy górnego bieguna nerki w tkance tłuszczowej znaleziono guz średnicy 5X5 cm, który Wypreparowano i wycięto.
Nerka na przekroju: zajęta przez nowotwór w środkowej i dolnej części. Przebieg pooperacyjny powikłany krwawieniem z rany, które po 12 godzinach zatrzymało się. Rana zagoiła się przez rychłozrost. Po 18 dniach skontrolowano rtg płuc, przerzutów nie stwierdzono. Następnego dnia chorego wypisano.
Badanie hist. pat.: nerka — ca clarocellulare, tłuszcz okołonerkowy — foci carcinomatosi, masy z żyły nerkowej — foci carcinomatosi.
Wnioski
Przypadek zasługuje na uwagę, ponieważ wynika z niego, że w razie niespodziewanego śródoperacyjnego stwierdzenia guza nerki z wrastaniem nowotworu do żyły nerkowej można przed jej podwiązaniem usunąć z niej w prosty sposób masy nowotworowe. Takie postępowanie pozwala zakończyć operację bez narażenia chorego na zator nowotworowy.
Klinika Urologii Śl. AM im. L. Waryńskiego
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice