Przetoki między drogami moczowymi a przewodem pokarmowym występują rzadko. Najczęściej spotyka się przetoki pęcherzowo-jelitowe, rzedziej przetoki nerkowo- lub miedniczkowo-jelitowe. Przetoki moczo-wodowo-jelitowe stanowią wyjątkową rzadkość. W piśmiennictwie ogłoszono zaledwie kilka przypadków przetok moczowodowo-jelitowych (1, 2, 4, 7, 8, 10). Pierwszy tego rodzaju przypadek opublikował Davis w 1918 roku (6, 9). Z przeglądu rodzimej literatury medycznej wynika, że przetokę moczowodowo-jelitową po raz pierwszy w Polsce opisał Ploch w 1965 roku (5). Rzadkość występowania przetok moczowodowo-jelito-wych skłoniła nas do przedstawienia 2 przypadków leczonych operacyjnie w Klinice Urologii CMKP w Warszawie.
Przypadek 1. Chora R. I. lat 44 ,(nr histr. chor. 3876/327) została przyjęta do szpitala w dniu 30.05.1977 r. Przed 7 laty u chorej wykonano amputację mięśnia-kowatej macicy i wycięto przydatki po stronie prawej. W kilka dni po operacji wystąpiły silne bóle w prawej okolicy lędźwiowej. Bólom towarzyszyła gorączka. Rozpoznano wówczas zwężenie dolnego odcinka prawego moczowodu z poszerzeniem dróg moczowych ponad przeszkodą. Wobec nieudanych prób wprowadzenia cewnika do prawego moczowodu wykonano przetokę nerkową. Po 2 miesiącach usunięto cewnik z przetoki. Przetoka w krótkim czasie zagoiła się samoistnie. Chora została wypisana ze szpitala w stanie dobrym. Z uwagi na dobre samopoczucie nie zgłaszała się do lekarza przez kilka lat. Przed 6 miesiącami zaczęła odczuwać dolegliwości dysuryczne. Stwierdzono zakażenie układu moczowego pałeczką okrężnicy. Badanie urograficzne wykazało brak wydzielania moczu cieniującego przez nerkę prawą. Przerośnięta nerka lewa wydziela dobrze zagęszczony mocz cieniujący. Drogi moczowe po stronie lewej oraz pęcherz moczowy przedstawiają się prawidłowo. Ureteropielografia prawostronna (ryc. 1) ujawniła wąski, bliznowato zmieniony dolny odcinek moczowodu do poziomu górnego brzegu stawu krzyżowo-biodrowego. Powyżej moczowód jest znacznie poszerzony, poszerzony jest również układ kielichowo-miedniczkowy. Środek cieniujący wypełniając górny, poszerzony odcinek moczowodu wylewa się jednocześnie do pętli jelita cienkiego. Na podstawie przedstawionych badań rozpoznano prawostronną przetokę moczowodowo-jelitową. Chorą operowano w dniu 13.06.1977 roku. Cięciem Fey'a przedłużonym ku dołowi odsłonięto prawą przestrzeń zaotrzewnową. Z powodu rozległego pozapalnego zwłóknienia okołonerkowej tkanki tłuszczowej nerkę wycięto podtorebkowo. Uwolniono ze zrostów górny odcinek moczowodu docierając do bliznowatej tkanki zaotrzewnowej w okolicy dołu biodrowego. Wypreparowany odcinek moczowodu wycięto. Otwarto jamę otrzewnej. Stwierdzono przyrośnięcie pętli jelita cienkiego do tylno-bocznej ściany brzucha po stronie prawej. W czasie uwalniania jelita otwarto kanał przetoki łączącej światło ze światłem bliznowato zmienionego moczowodu. Otwór w ścianie jelita zaszyto. Następnie wycięto przetokę wraz z otaczającym ją blokiem zbitej tkanki włóknistej. Kikut moczowodu podkłuto. Zaszyto otrzewną. Przestrzeń zaotrzewnową zdrenowano. Ranę zeszyto warstwowo. Chorą wypisano ze szpitala w 11 dobie po operacji z raną zagojoną przez rychłozrost. Chora pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Dolegliwości nie odczuwa, nie stwierdza się zakażenia układu moczowego.
Przypadek 2. Chora M. W. lat 40 (nr hist. chor. 3527/330) została przyjęta do szpitala w dniu 23.05.1973 roku. Przed 6 miesiącami była operowana z powodu olbrzymiej torbieli lewego jajnika. W kilka dni po operacji stwierdzono wyciekanie moczu przez ranę operacyjną. Chorą wypisano ze szpitala z przetoką moczową w bliźnie pooperacyjnej. Po operacji chora odczuwała bóle w lewej okolicy lędźwiowej, okresowo gorączkowała. Przy przyjęciu do naszego szpitala stwierdzono przetokę moczową w bliźnie pooperacyjnej. Zauważono wydobywanie się baniek gazu przez otwór przetoki. Wykonano urografię, która ujawniła poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerki lewej oraz cechy przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia miąższu nerkowego po stronie lewej. Moczowód lewy nie uwidocznił się w czasie badania. Obraz prawej nerki, prawego moczowodu i pęcherza moczowego jest prawidłowy. Po wstrzyknięciu środka cieniującego do otworu skórnego przetoki uwidoczniono poszerzony układ kielichowo-miedniczkowy nerki lewej oraz poszerzony i zagięty górny odcinek moczowodu. Odcinek miedniczy moczowodu jest bliznowato zmieniony. Widoczne jest wylewanie się środka cieniującego do pętli jelita cienkiego. Przypęcherzowy odcinek moczowodu nie uwidocznił się w czasie badania, jednak o jego drożności świadczy obecność środka cieniującego w pęcherzu moczowym (ryc. 2). U chorej rozpoznano przetokę moczowodowo-jelitowo-skórną. W dniu 5.06.1973 roku wykonano zabieg operacyjny, polegający na wycięciu lewej nerki i poszerzonego odcinka moczowodu. Przetoki nie wycinano. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorą wypisano ze szpitala w 16 dobie po operacji z raną zagojoną przez rychłozrost. Chora pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Dolegliwości nie odczuwa, nie stwierdza się zakażenia układu moczowego.
Omówienie
Przedstawione 2 przypadki przetok moczowodowo-jelitowych są następstwem jednoczesnego śródoperacyjnego uszkodzenia moczowodu i jelita. Inną przyczyną powstania tego rodzaju przetok może być nieswoisty ropny stan zapalny w przestrzeni zaotrzewnowej w okolicy moczowodu (2, 9) czy też stan zapalny jelita (3, 7) lub rzadko proces nowotworowy. Do czasu wprowadzenia leków tuberkulostatycznych najczęstszą przyczyną przetok między przewodem pokarmowym a drogami moczowymi była gruźlica (6, 10).
Leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru w przypadkach przetok moczowodowo-jelitowych. Opisano wprawdzie przypadek samoistnego zagojenia się przetoki powstałej w przebiegu zapalenia uchyłka jelita grubego (3), stanowi on jednak niezwykłą rzadkość. W wyborze metody postępowania operacyjnego decyduje stan nerek i stopień uszkodzenia moczowodu w okolicy przetoki. Najkorzystniejszym sposobem postępowania jest wycięcie przetoki oraz odtworzenie ciągłości moczowodu i jelita. Zwykle jednak moczowód jest zmieniony na tak długim odcinku, że wykonanie zespolenia moczowodowo-moczowodowego nie jest możliwe. Należy wówczas rozważyć celowość zastąpienia ubytku moczowodu wyłącz-czoną pętlą jelitową lub też przeszczepienia nerki w niższe położenie (autotransplantacja). Wydaje się nam jednak, że wykonywanie takich rozległych operacji jest uzasadnione w przypadkach, w których istnieje konieczność zachowania nerki po stronie przetoki z uwagi na uszkodzenie lub brak nerki przeciwnej.