PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Dwa przypadki przetoki moczowodowo-jelitowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1980/33/4.

autorzy

Andrzej Borówka, Wojciech Romaszewski
Klinika Urologii CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. T. Krzeski

Przetoki między drogami moczowymi a przewodem pokarmowym wy­stępują rzadko. Najczęściej spotyka się przetoki pęcherzowo-jelitowe, rzedziej przetoki nerkowo- lub miedniczkowo-jelitowe. Przetoki moczo-wodowo-jelitowe stanowią wyjątkową rzadkość. W piśmiennictwie ogło­szono zaledwie kilka przypadków przetok moczowodowo-jelitowych (1, 2, 4, 7, 8, 10). Pierwszy tego rodzaju przypadek opublikował Davis w 1918 roku (6, 9). Z przeglądu rodzimej literatury medycznej wynika, że przetokę moczowodowo-jelitową po raz pierwszy w Polsce opisał Ploch w 1965 roku (5). Rzadkość występowania przetok moczowodowo-jelito-wych skłoniła nas do przedstawienia 2 przypadków leczonych operacyj­nie w Klinice Urologii CMKP w Warszawie.

Przypadek 1. Chora R. I. lat 44 ,(nr histr. chor. 3876/327) została przyjęta do szpitala w dniu 30.05.1977 r. Przed 7 laty u chorej wykonano amputację mięśnia-kowatej macicy i wycięto przydatki po stronie prawej. W kilka dni po operacji wystąpiły silne bóle w prawej okolicy lędźwiowej. Bólom towarzyszyła gorączka. Rozpoznano wówczas zwężenie dolnego odcinka prawego moczowodu z poszerze­niem dróg moczowych ponad przeszkodą. Wobec nieudanych prób wprowadzenia cewnika do prawego moczowodu wykonano przetokę nerkową. Po 2 miesiącach usunięto cewnik z przetoki. Przetoka w krótkim czasie zagoiła się samoistnie. Chora została wypisana ze szpitala w stanie dobrym. Z uwagi na dobre samo­poczucie nie zgłaszała się do lekarza przez kilka lat. Przed 6 miesiącami zaczęła odczuwać dolegliwości dysuryczne. Stwierdzono zakażenie układu moczowego pa­łeczką okrężnicy. Badanie urograficzne wykazało brak wydzielania moczu cieniu­jącego przez nerkę prawą. Przerośnięta nerka lewa wydziela dobrze zagęszczony mocz cieniujący. Drogi moczowe po stronie lewej oraz pęcherz moczowy przedsta­wiają się prawidłowo. Ureteropielografia prawostronna (ryc. 1) ujawniła wąski, bliznowato zmieniony dolny odcinek moczowodu do poziomu górnego brzegu sta­wu krzyżowo-biodrowego. Powyżej moczowód jest znacznie poszerzony, posze­rzony jest również układ kielichowo-miedniczkowy. Środek cieniujący wypełnia­jąc górny, poszerzony odcinek moczowodu wylewa się jednocześnie do pętli jeli­ta cienkiego. Na podstawie przedstawionych badań rozpoznano prawostronną przetokę moczowodowo-jelitową. Chorą operowano w dniu 13.06.1977 roku. Cię­ciem Fey'a przedłużonym ku dołowi odsłonięto prawą przestrzeń zaotrzewnową. Z powodu rozległego pozapalnego zwłóknienia okołonerkowej tkanki tłuszczowej nerkę wycięto podtorebkowo. Uwolniono ze zrostów górny odcinek moczowodu docierając do bliznowatej tkanki zaotrzewnowej w okolicy dołu biodrowego. Wypreparowany odcinek moczowodu wycięto. Otwarto jamę otrzewnej. Stwierdzono przyrośnięcie pętli jelita cienkiego do tylno-bocznej ściany brzucha po stronie pra­wej. W czasie uwalniania jelita otwarto kanał przetoki łączącej światło ze świat­łem bliznowato zmienionego moczowodu. Otwór w ścianie jelita zaszyto. Następ­nie wycięto przetokę wraz z otaczającym ją blokiem zbitej tkanki włóknistej. Ki­kut moczowodu podkłuto. Zaszyto otrzewną. Przestrzeń zaotrzewnową zdreno­wano. Ranę zeszyto warstwowo. Chorą wypisano ze szpitala w 11 dobie po ope­racji z raną zagojoną przez rychłozrost. Chora pozostaje w obserwacji ambula­toryjnej. Dolegliwości nie odczuwa, nie stwierdza się zakażenia układu moczo­wego.

Przypadek 2. Chora M. W. lat 40 (nr hist. chor. 3527/330) została przyjęta do szpitala w dniu 23.05.1973 roku. Przed 6 miesiącami była operowana z powodu olbrzymiej torbieli lewego jajnika. W kilka dni po operacji stwierdzono wycie­kanie moczu przez ranę operacyjną. Chorą wypisano ze szpitala z przetoką mo­czową w bliźnie pooperacyjnej. Po operacji chora odczuwała bóle w lewej okolicy lędźwiowej, okresowo gorączkowała. Przy przyjęciu do naszego szpitala stwier­dzono przetokę moczową w bliźnie pooperacyjnej. Zauważono wydobywanie się baniek gazu przez otwór przetoki. Wykonano urografię, która ujawniła poszerze­nie układu kielichowo-miedniczkowego nerki lewej oraz cechy przewlekłego od­miedniczkowego zapalenia miąższu nerkowego po stronie lewej. Moczowód lewy nie uwidocznił się w czasie badania. Obraz prawej nerki, prawego moczowodu i pęcherza moczowego jest prawidłowy. Po wstrzyknięciu środka cieniującego do otworu skórnego przetoki uwidoczniono poszerzony układ kielichowo-miednicz­kowy nerki lewej oraz poszerzony i zagięty górny odcinek moczowodu. Odcinek miedniczy moczowodu jest bliznowato zmieniony. Widoczne jest wylewanie się środka cieniującego do pętli jelita cienkiego. Przypęcherzowy odcinek moczowodu nie uwidocznił się w czasie badania, jednak o jego drożności świadczy obecność środka cieniującego w pęcherzu moczowym (ryc. 2). U chorej rozpoznano przeto­kę moczowodowo-jelitowo-skórną. W dniu 5.06.1973 roku wykonano zabieg ope­racyjny, polegający na wycięciu lewej nerki i poszerzonego odcinka moczowodu. Przetoki nie wycinano. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Chorą wypisano ze szpitala w 16 dobie po operacji z raną zagojoną przez rychłozrost. Chora po­zostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Dolegliwości nie odczuwa, nie stwierdza się zakażenia układu moczowego.

Omówienie

Przedstawione 2 przypadki przetok moczowodowo-jelitowych są na­stępstwem jednoczesnego śródoperacyjnego uszkodzenia moczowodu i je­lita. Inną przyczyną powstania tego rodzaju przetok może być nieswoisty ropny stan zapalny w przestrzeni zaotrzewnowej w okolicy moczowodu (2, 9) czy też stan zapalny jelita (3, 7) lub rzadko proces nowotworowy. Do czasu wprowadzenia leków tuberkulostatycznych najczęstszą przy­czyną przetok między przewodem pokarmowym a drogami moczowymi była gruźlica (6, 10).

Leczenie operacyjne jest leczeniem z wyboru w przypadkach przetok moczowodowo-jelitowych. Opisano wprawdzie przypadek samoistnego za­gojenia się przetoki powstałej w przebiegu zapalenia uchyłka jelita gru­bego (3), stanowi on jednak niezwykłą rzadkość. W wyborze metody po­stępowania operacyjnego decyduje stan nerek i stopień uszkodzenia mo­czowodu w okolicy przetoki. Najkorzystniejszym sposobem postępowania jest wycięcie przetoki oraz odtworzenie ciągłości moczowodu i jelita. Zwykle jednak moczowód jest zmieniony na tak długim odcinku, że wy­konanie zespolenia moczowodowo-moczowodowego nie jest możliwe. Na­leży wówczas rozważyć celowość zastąpienia ubytku moczowodu wyłącz-czoną pętlą jelitową lub też przeszczepienia nerki w niższe położenie (autotransplantacja). Wydaje się nam jednak, że wykonywanie takich rozległych operacji jest uzasadnione w przypadkach, w których istnieje konieczność zachowania nerki po stronie przetoki z uwagi na uszkodze­nie lub brak nerki przeciwnej.

piśmiennictwo

  1. Klinika Urologii CMKP
  2. ul. Czerniakowska 31
  3. 00-148 Warszawa