Związek przyczynowy pomiędzy kamicą nerkową i zakażeniem narządu moczowego może być dwojakiego rodzaju. Kamień tkwiący w drogach moczowych bywa przyczyną wtórnego ich zakażenia, bądź też pierwotne zakażenie staje się czynnikiem prowadzącym do powstania kamicy nerkowej. Ta ostatnia sytuacja zdarza się szczególnie, gdy przyczyną zakażenia narządu moczowego jest flora bakteryjna rozkładająca mocznik. Rozkład mocznika następuje pod wpływem działania ureazy enzymu wytwarzanego przez niektóre drobnoustroje występujące w zakażeniach narządu moczowego. Należą do nich prawie wszystkie' gatunki rodzaju Proteus oraz pewne szczepy Pseudomonas, Escherichia coli i Klebsiella. Rozkład mocznika oraz reakcje towarzyszące mają następujący przebieg chemiczny:
W wyniku przedstawionych reakcji hydrolitycznych następuje w moczu wzrost stężenia jonów amonowych i węglanowych. Połączony z tym zasadowy odczyn moczu sprawia, że staje się on roztworem przesyconym dla fosforanu amonowo-magnezowego oraz fosforanów wapnia. W tych warunkach łatwo dochodzi do krystalizacji struwitu (Mg NH4 PO4 6H2O), witlokitu (Ca3 /PO4/2), oraz apatytów hydroksylowego (Cal0 /PO4/6 /OH2) i węglanowego (Cal0 /PO4 CO3 OH/6 /OH/2). Tak przedstawia się mechanizm kamieniotwórczego wpływu flory bakteryjnej wytwarzającej ureazę. Może on prowadzić do stosunkowo szybkiego powstawania konkrementów osiągających znaczne rozmiary, a nierzadko stanowiących odlewy układu miedniczkowo-kielichowego. Kamieniotwórczy wpływ ureazy potwierdzili w badaniach in vitro. Miller i Opher (8) oraz, Griffith i wsp. (6). Ponadto uważa się, że ureaza i alkalizacja moczu zwiększają uszkodzenie miąższu nerkowego w przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek, wywoływanego omawianą florą bakteryjną. Braude i Sie-mienski (2) wykazali w doświadczeniach na zwierzętach nefrotoksyczne oddziaływanie ureazy wytwarzanej przez rodzaj Proteus, polegające na sprzyjaniu przedostawania się drobnoustrojów do wnętrza komórek nabłonka kanalików nerkowych oraz powodowaniu martwicy tych komórek w następstwie nadmiernej alkalizacji Autorzy ci, wykazali również obecność złogów zbudowanych ze struwitu u 22% szczurów z doświadczalnie wywołanym przez zakażenie odmieńcem, odmiedniczkowym zapale-niem nerek. Aronson i wsp. (1) stwierdzili łagodzący wpływ inhibitorów ureazy na przebieg eksperymentalnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u myszy wywoływanego przez Proteus mirabilis (1).
Celem ustalenia częstości występowania drobnoustrojów rozkładających mocznik u chorych pozostających pod naszą opieką, przeprowadziliśmy badanie bakteriologiczne w 212 przypadkach kamicy nerkowej. Mocz na posiew pobierano ze środkowego strumienia po uprzednim odkażeniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Po wykonaniu posiewu kolonię wyizolowanych drobnoustrojów przenoszono za pomocą czy na płynne podłoże Christensena z dodatkiem mocznika. Po 24-godzinnej inkubacji w temperaturze 37°C w obecności drobnoustrojów wytwarzających ureazę występowało fioletowe zabarwienie podłoża.
Wśród 212 przypadków kamicy stwierdzono zakażenie narządu moczowego u 61 chorych, co stanowi 28% ogólnej ich liczby. Do grupy tej zaliczono chorych, w których moczu liczba drobnoustrojów wynosiła 105/ml lub więcej. W 39 przypadkach wykazano w moczu obecność znamiennej ilości drobnoustrojów wytwarzających ureazę. Jak wynika z. powyższych danych zakażenie florą bakteryjną rozkładającą mocznik miało miejsce u 18% ogólnej liczby przebadanych przypadków kamicy i stanowiło 64% wszystkich zakażeń. Rodzaje drobnoustrojów przedstawiono w tabeli I. W grupie 39 chorych z zakażeniem drobnoustrojami wytwarzającymi ureazę były 32 kobiety oraz 7 mężczyzn.
Wśród ogólnej liczby przypadków kamicy spostrzegaliśmy 41 chorych z kamicą odlewową, wypełniającą światło miedniczki i kielichów. W tej grupie chorych zakażenie narządu moczowego stwierdzono w 28 przypadkach, co stanowi 68%, w tym zakażenie florą wytwarzającą ureazę miało miejsce w 25 przypadków, stanowiących 61% kamicy odlewowej w ogóle i 89% zakażeń narządu moczowego w omawianej grupie chorych. Natomiast wśród pozostałych 171 chorych ze zwykłą kamicą nerkową zakażenie narządu moczowego występowało w 33 przypadkach a więc w 19%, w tym zakażenie drobnoustrojami wytwarzającymi ureazę w 14, co stanowi 8% ogólnej liczby przypadków zwykłej kamicy i 45% zakażeń obserwowanych w tej grupie.
Średnia wartość pH moczu w grupie wszystkich chorych z zakażeniem florą bakteryjną rozkładającą mocznik wynosiła 6,41 ± 0,518, natomiast obliczona oddzielnie dla chorych z kamicą odlewową wynosiła 6,48 ±0,534. Różnica między tymi wartościami nie jest statystycznie znamienna.
Przedstawione dane wskazują, że częstość występowania zakażenia narządu moczowego, jaką obserwowaliśmy wśród naszych chorych z kamicą nerkową, wynosząca 28% — jest zbieżna z wartościami podawanymi przez większość autorów i mieszczącymi się w granicach od 20% do 30% (9). Należy podkreślić częste występowanie flory bakteryjnej wytwarzającej ureazę, która stanowiła ponad połowę (64%) wszystkich zakażeń w przypadkach kamicy. Porównanie 2 grup chorych z zakażoną kamicą zwykłą i odlewową ujawniło, że w tej ostatniej zakażenie florą bakteryjną rozkładającą mocznik stanowiło aż 89% zakażeń i było dwukrotnie częstsze niż w przypadkach zakażeń towarzyszących zwykłej kamicy nerkowej. Różnica ta zaznacza się jeszcze dobitniej przy porównaniu całej grupy 171 chorych z kamicą zwykłą z grupą 41 chorych z kamicą odlewową, w której zakażenie bakteriami rozkładającymi mocznik okazało się ponad 7 krotnie częstsze. W grupie chorych z zakażeniem florą wytwarzającą ureazę zwraca uwagę znaczna przewaga kobiet stanowiących aż 82% ogólnej liczby przypadków. Wśród drobnoustrojów odpowiedzialnych za wytwarzanie ureazy najczęściej wykazano obecność różnych gatunków rodzaju Proteus. Drugie miejsce zajmowały pałeczki rodzaju Klebsiella, występujące samotnie lub w zakażeniach mieszanych.
Przedstawione dane nie upoważniają do stwierdzenia w ilu przypadkach zakażenie drobnoustrojami wytwarzającymi ureazę było przyczyną kamicy nerkowej, a w ilu było tylko jej następstwem. Wydaje się jednak, że szczególnie częste występowanie tego zakażenia w kamicy odlewowej jest potwierdzeniem powszechnie przyjmowanego jego udziału w powstawaniu kamicy. Należy ponadto uwzględnić, że nawet jeżeli omawiane zakażenie pojawia się jako powikłanie kamicy, to jego obecność może sprzyjać szybkiemu powiększaniu się konkrementu.
W leczeniu kamicy, której towarzyszy zakażenie drobnoustrojami wytwarzającymi ureazę, niezbędne jest energiczne i konsekwentne zwalczanie tego zakażenia w okresie pooperacyjnym. Opanowanie zakażenia nie jest łatwe, ponieważ zwykle drobnoustroje odpowiedzialne za wytwarzanie ureazy wykazują ograniczoną wrażliwość na środki przeciw-bakteryjne. Niezbędna jest terapia celowana z zastosowaniem odpowiednio dużych dawek antybiotyków. W niektórych przypadkach nieodzow-ne jest leczenie skojarzone, a zawsze należy sprawdzać drogą kontrolnych posiewów czy osiągnięto trwałe wyjałowienie narządu moczowego.
W przypadku niemożności opanowania zakażenia wchodzi w rachubę stosowanie inhibitora ureazy, jakim jest kwas acetohydroxamowy. Griffjith i wsp. w szeregu pracach doświadczalnych wykazali, że związek ten skutecznie zapobiega tworzeniu się złogów, uwarunkowanych obecnością ureazy (3, 4, 5, 6,)., Stwierdzili oni, że kwas acetohydroxamowy w stężeniu 0,5 mg/ml zapobiega alkalizacji wywołanej rozkładem mocznika przez ureazę, a ponadto w stężeniach większych niż 1,88 mg/ml może wywierać bakteriostatyczny wpływ na drobnoustroje gramujemne, które ją wytwarzają. Ostatnio wymienieni autorzy stosowali kwas aceto-hydroxamonowy u 23 chorych z kamicą odlewową uzyskując po podaniu 1000 mg dziennie obniżenie pH moczu oraz zmniejszenie wydalania amoniaku, mimo utrzymywania się zakażenia florą bakteryjną wytwarzającą ureazę (7).